醫(yī)聯(lián)體“專全結(jié)合”慢性病管理模式及其對開展分級診療的作用研究

程潔，徐向天，王哲，梁冠楠，陳巍，蔡燕，梁金鳳

目前我國供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革是經(jīng)濟(jì)社會的核心工作。在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域，存在著醫(yī)療供需失衡的情況，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源多集中在大型三級醫(yī)院，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對缺乏，醫(yī)療資源分布的“倒三角”狀態(tài)，導(dǎo)致患者輕癥重癥均傾向于去大醫(yī)院就醫(yī)［1］。而醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)改革的重要任務(wù)是在我國建立完善的分級診療體系。在分級診療制度的落實(shí)過程中，如何引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和強(qiáng)基層是重點(diǎn)和難點(diǎn)，醫(yī)聯(lián)體作為一種實(shí)踐形式，可以發(fā)揮積極作用。本文以首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體“專全結(jié)合”的慢性病管理團(tuán)隊為例，介紹了在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)以三級綜合醫(yī)院專科醫(yī)師、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生及健康管理師為團(tuán)隊成員開展的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，分析其特點(diǎn)及對分級診療的積極作用、運(yùn)行中存在的問題及對策，為促進(jìn)分級診療政策的落實(shí)提供參考。

1 分級診療

1.1 分級診療的含義 分級診療是指將疾病按照輕、重、緩、急以及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診［2］?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）的通知》（國辦發(fā)〔2015〕14號）提出：建立并完善分級診療模式，建立不同級別醫(yī)院之間，醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作機(jī)制，健全網(wǎng)絡(luò)化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治［3］。

分級診療的核心是要引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高基層的診療水平，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職，提高醫(yī)療資源的使用效率，從而帶動全科醫(yī)生人才隊伍建設(shè)，吸引更多優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才從事全科醫(yī)學(xué)工作，發(fā)揮居民健康“守門人”的作用，將重視疾病治療轉(zhuǎn)移到重視疾病預(yù)防和控制上，最終目的是提升群眾就醫(yī)的獲得感，提高居民健康水平。

1.2 分級診療實(shí)施現(xiàn)狀 國家衛(wèi)生健康委員會官方網(wǎng)站關(guān)于“2018年2月底全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)”的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：截至2018年2月底，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)990 334個，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)936 346個，三級醫(yī)院2 379個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比為94.5%，三級醫(yī)院占比為0.24%［4］；另據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會官方網(wǎng)站關(guān)于“2018年2月全國醫(yī)療服務(wù)情況”的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：2018年2月，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次60 557.5萬人次，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)〔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、診所（醫(yī)務(wù)室）〕診療34 541.1萬人次，三級醫(yī)院診療11 586.3萬人次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比57.0%，三級醫(yī)院占比19.1%［5］。從以上統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出以下2個問題。

第一，三級醫(yī)院仍是居民就醫(yī)首選。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以占所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)94.5%的比例，承擔(dān)了全國57.0%的診療人次；而三級醫(yī)院以僅占所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)0.24%的比例，承擔(dān)了全國19.1%的診療人次。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)所占比例與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量占比并不匹配；另一方面也凸顯出三級醫(yī)院“人滿為患”的現(xiàn)狀，這與分級診療制度提倡的常見病、多發(fā)病、慢性病在基層醫(yī)院就診，而疑難病癥和危急重癥到三級醫(yī)院就診的觀念亦不匹配。

第二，基層首診尚需繼續(xù)推進(jìn)。目前多數(shù)居民就醫(yī)選擇仍以自愿和政策引導(dǎo)為原則，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）中提出的分級診療試點(diǎn)工作考核評價標(biāo)準(zhǔn)：到2017年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)達(dá)標(biāo)率≥95%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%［6］，可以看出目前仍未達(dá)標(biāo)，需要繼續(xù)提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，引導(dǎo)建立合理的就診秩序。

1.3 影響分級診療落實(shí)的因素 影響我國分級診療政策落實(shí)有多重因素的作用，比較重要的有以下3個因素：

第一，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)生診療水平、醫(yī)療條件有差異，患者對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源供給不足之間有矛盾。由于不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間職責(zé)分工的差異客觀存在，因此醫(yī)生的診療水平也存在著差別。而患者就醫(yī)時未受到基層首診的限制，因而在就醫(yī)成本差別不大的情況下，患者傾向于選擇硬件條件更好、知名專家云集的大醫(yī)院就診。目前雖然我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度致力于縮小差異，但是診療水平的差異化不可避免地在城鄉(xiāng)之間、城市不同級別醫(yī)院之間存在?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足，導(dǎo)致“基層首診”缺位［7］。

第二，全科醫(yī)生人才需求旺盛與供給匱乏之間的矛盾。目前我國處于大力發(fā)展分級診療制度階段，對于全科醫(yī)生人才需求較大。但與旺盛的需求不相稱的是，目前全科醫(yī)生人才的供給匱乏，其原因主要有2個方面：（1）由于醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)有其特殊性，一名合格醫(yī)生的培養(yǎng)周期較長，通常10年左右，基層人才隊伍的建設(shè)是一個相對漫長的過程；（2）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生收入較三級醫(yī)院醫(yī)生低，降低了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的吸引力，因此在醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生就業(yè)時，首選仍然是三級醫(yī)院，從而導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才增長乏力。從人才培養(yǎng)和人才吸引力即自身“造血”和外部“輸血”2個方面造成了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生的不足。

第三，醫(yī)療保險政策缺乏強(qiáng)制性的約束機(jī)制。患者就診時如果可以自行選擇就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、且在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療費(fèi)用相差不大的情況下，患者通常會選擇醫(yī)生診療水平更高的三級醫(yī)院就診［8］。2017-04-08開始，北京市實(shí)施醫(yī)藥分開綜合改革。通過對醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的分層定價和差異化醫(yī)保報銷政策以及醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，極大促進(jìn)了分級診療。改革實(shí)施1年后，三級醫(yī)院門急診診療人次較上一年減少11.9%，二級醫(yī)院基本持平，一級醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診診療人次累計達(dá)到近8 000萬人次，比上一年凈增1 200余萬人次，增長了16.1%，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療量增加25%～30%［9］。由此可以看出，醫(yī)保政策對患者就醫(yī)以及分級診療有積極作用。

上述3個因素中，第1個因素造成患者出于信任和習(xí)慣更傾向于到大醫(yī)院就診；第2個因素加劇了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療水平與三級醫(yī)院之間的差距；第3個因素導(dǎo)致制度層面未能引導(dǎo)患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診。在3個因素的共同作用下，我國分級診療制度的落實(shí)仍困難重重。分級診療就診模式和培養(yǎng)全科醫(yī)生均為我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，而兩者又是相輔相成、密不可分的。只有全科醫(yī)生人才隊伍發(fā)展壯大后才能為分級診療提供支撐條件，而分級診療的落實(shí)確保了診療過程有序進(jìn)行，這對于穩(wěn)定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生隊伍起到了重要作用。

2 醫(yī)聯(lián)體模式是促進(jìn)分級診療制度實(shí)施的重要途徑

建立區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，可以促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向下沉，實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)基層”，從而達(dá)到醫(yī)療資源利用率的最大化和居民就診合理分流的效果，實(shí)現(xiàn)分級診療格局［10］。我國在推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展過程中，利用三級公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源集中的優(yōu)勢，通過技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)等手段，發(fā)揮對基層的技術(shù)輻射和帶動作用［11］。由此可以看出，三級綜合醫(yī)院在促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展方面不僅承擔(dān)了人才培養(yǎng)的責(zé)任，更為重要的是要與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系，構(gòu)筑分級診療體系。

2.1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體“專全結(jié)合”慢性病管理團(tuán)隊的工作形式 2012年11月，以首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院為核心的醫(yī)聯(lián)體成立，醫(yī)聯(lián)體包括1個三級醫(yī)院、2個二級醫(yī)院、7個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。該三級綜合醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體的核心，派出7名具有衛(wèi)生專業(yè)高級技術(shù)職稱的專家，在以上7個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擔(dān)任責(zé)任主任，責(zé)任主任的職責(zé)主要是提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力，引導(dǎo)三級綜合醫(yī)院的常見病、慢性病患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，責(zé)任主任定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出門診、查房，協(xié)調(diào)多學(xué)科的專家資源，從而保證同質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量和治療過程的連續(xù)性。

目前，以高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）5種主要慢性病為切入點(diǎn)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立了三級綜合醫(yī)院?？漆t(yī)師、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生及健康管理師組成“專全結(jié)合”的慢性病管理團(tuán)隊，即高血壓團(tuán)隊、糖尿病團(tuán)隊、冠心病團(tuán)隊、腦卒中團(tuán)隊、慢阻肺團(tuán)隊，開展醫(yī)聯(lián)體特色的家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約模式。每個專業(yè)團(tuán)隊由1名團(tuán)隊長、2～3名全科醫(yī)生及4～6名健康管理師組成，實(shí)行團(tuán)隊長負(fù)責(zé)制。團(tuán)隊成員分工明確，團(tuán)結(jié)協(xié)作。

第一，團(tuán)隊長從三級綜合醫(yī)院心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師及以上職稱專家中產(chǎn)生，要求熱衷于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)與發(fā)展，具有一定的臨床與教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。團(tuán)隊長承擔(dān)以下職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)對團(tuán)隊成員進(jìn)行專業(yè)知識及技能培訓(xùn)；（2）每周固定時間到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出門診，并與全科醫(yī)生共同開展醫(yī)療和慢性病管理工作；（3）手機(jī)保持24 h暢通，隨時接聽和解答全科醫(yī)生的問題；（4）對符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)結(jié)合社區(qū)條件為其制定治療方案，將其轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，保證患者治療過程的有機(jī)銜接；（5）團(tuán)隊簽約患者符合上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)時，協(xié)助安排轉(zhuǎn)診。

第二，全科醫(yī)生由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推薦主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師擔(dān)任，要求具有較為扎實(shí)的全科基礎(chǔ)，結(jié)合個人意愿與優(yōu)勢，有志于在全科基礎(chǔ)上能有一定?？铺亻L。全科醫(yī)生承擔(dān)以下職責(zé)：（1）在家庭醫(yī)生式服務(wù)中作為責(zé)任醫(yī)生與患者簽約，提供簽約服務(wù)，對簽約人進(jìn)行長期、細(xì)致的病情觀察，給予恰當(dāng)?shù)闹委?；?）日常診療工作中，遇到問題及時與團(tuán)隊長溝通；（3）簽約患者符合上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)時，與團(tuán)隊長聯(lián)系進(jìn)行轉(zhuǎn)診；（4）對上轉(zhuǎn)患者及時進(jìn)行追訪，了解患者病情變化和治療進(jìn)展。

第三，健康管理師是從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心挑選經(jīng)過健康管理相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士、防保人員或其他衛(wèi)生技術(shù)人員，具有較強(qiáng)的溝通交流能力并具備良好的計算機(jī)使用技能，承擔(dān)以下職責(zé)：（1）為患者建立健康檔案，向患者推介相關(guān)專業(yè)團(tuán)隊，促進(jìn)患者與全科醫(yī)生即責(zé)任醫(yī)生簽約，協(xié)助全科醫(yī)生提供簽約服務(wù)；（2）按照相關(guān)規(guī)范要求，主動對已簽約的慢性病患者進(jìn)行隨訪及提供其他相關(guān)公共衛(wèi)生服務(wù)；（3）做好門診患者體格檢查信息采集，及其他相關(guān)信息錄入；（4）負(fù)責(zé)接聽預(yù)約電話，幫助患者進(jìn)行咨詢、就診預(yù)約。

2.2 醫(yī)聯(lián)體“專全結(jié)合”慢性病管理團(tuán)隊對分級診療實(shí)施的作用 醫(yī)聯(lián)體“專全結(jié)合”慢性病管理團(tuán)隊對促進(jìn)分級診療實(shí)施的作用如下：（1）制定慢性病管理診療規(guī)范。為了慢性病患者醫(yī)療安全，保證各階段診療過程有序銜接，使慢性病患者得到同質(zhì)救治及康復(fù)指導(dǎo)，制定專科醫(yī)生和全科醫(yī)生共同適用的慢性病診療規(guī)范。（2）“專全結(jié)合”的慢性病管理團(tuán)隊極大地緩解了群眾就醫(yī)難的問題，使就醫(yī)行為由無序變?yōu)橛行?，轉(zhuǎn)診渠道更加暢通。群眾在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就可以得到三級綜合醫(yī)院專家的診斷與治療，同時也緩解了三級綜合醫(yī)院“一床難求”的難題。（3）“專全結(jié)合”的慢性病管理團(tuán)隊依托三級綜合醫(yī)院高水平的醫(yī)療實(shí)力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療水平。團(tuán)隊長能夠把握治療過程的全局，使得群眾個體就醫(yī)行為轉(zhuǎn)化為醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的分工協(xié)作，極大地提高了醫(yī)療資源的配置效率。（4）通過建立健康檔案，“專全結(jié)合”的慢性病管理團(tuán)隊可以為社區(qū)及城市公共衛(wèi)生服務(wù)提供更加精準(zhǔn)的醫(yī)療數(shù)據(jù)，全科醫(yī)生也可以開展更有針對性的工作，當(dāng)好醫(yī)療體系和居民的健康“守門人”。（5）鞏固基層人才隊伍，加強(qiáng)業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，以“技術(shù)”為紐帶，建立對口幫扶，為分級診療的落實(shí)奠定基礎(chǔ)。

據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行以來，截至2018年6月，雙向轉(zhuǎn)診12 423人次，其中上轉(zhuǎn)1 339人次，下轉(zhuǎn)11 084人次；三級綜合醫(yī)院派出29位專家在社區(qū)出門診9 048次；授課68次；查房1 092次；5 230人次社區(qū)全科醫(yī)生在三級綜合醫(yī)院平均接受124學(xué)時繼續(xù)教育。目前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)已經(jīng)制定了三級綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同適用的高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中慢性病管理規(guī)范并印刷成冊。

2.3 醫(yī)聯(lián)體“專全結(jié)合”慢性病管理團(tuán)隊實(shí)施過程中面臨的問題及解決措施 醫(yī)聯(lián)體“專全結(jié)合”慢性病管理團(tuán)隊在協(xié)作過程中，也面臨了以下一些問題：（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥品目錄與三級綜合醫(yī)院仍存在差異。一些在三級綜合醫(yī)院診斷明確的慢性病患者回到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心取藥時，發(fā)現(xiàn)沒有所需藥品，所以患者仍然需要到三級綜合醫(yī)院取藥。（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生的臨床技能仍需提高。全科醫(yī)生作為居民健康“守門人”的作用因其臨床技能的欠缺未能充分發(fā)揮，社區(qū)首診的作用被削弱。

針對以上存在的問題，可以有下列解決辦法：（1）實(shí)現(xiàn)醫(yī)療病案信息互聯(lián)互通。通過建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者醫(yī)療病案信息互聯(lián)互通的平臺，一方面可以糾正基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生不合理的診療行為，帶動其診療水平的提高；另一方面可以避免重復(fù)的醫(yī)療行為，提高效率，避免資源浪費(fèi)［12］。（2）擴(kuò)大基層基本藥物目錄。患者可以在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)享受到同質(zhì)的藥品保障，無須因取藥問題到三級綜合醫(yī)院掛號，從而也釋放出更多三級綜合醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用率。（3）實(shí)現(xiàn)影像、生化檢查在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，診斷在三級綜合醫(yī)院。在減少重復(fù)檢查的同時，節(jié)省了就診時間和醫(yī)療費(fèi)用，從而可以提高患者的就診體驗(yàn)。（4）利用遠(yuǎn)程會診平臺及時解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疑難問題。遠(yuǎn)程會診平臺的應(yīng)用可以打破空間距離，三級綜合醫(yī)院的醫(yī)生可以及時會診疑難病例，提出治療方案，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的患者和醫(yī)生均受益。（5）醫(yī)聯(lián)體開通危急重癥綠色通道。綠色通道的開通，是雙向轉(zhuǎn)診的有力支撐，不僅為危急重癥患者贏得了搶救時間，而且也有利于提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平。（6）加大對全科醫(yī)生培養(yǎng)的力度。除了全科醫(yī)生到三級綜合醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，三級綜合醫(yī)院專家定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出門診、查房、講課等方面提高其臨床技能以外，還要從職稱晉升、績效分配等方面予以傾斜，切實(shí)提高崗位的吸引力，讓更多醫(yī)學(xué)畢業(yè)生愿意從事全科醫(yī)學(xué)專業(yè)。（7）區(qū)域政府在財政等方面要給予支持。在“強(qiáng)基層”的過程中，區(qū)域政府不僅要通過政策引導(dǎo)，而且應(yīng)加大財政支持的力度，如在人才的吸引、培養(yǎng)、激勵和使用等方面。財政支持還能引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部良性互動和激勵機(jī)制的形成，維護(hù)醫(yī)聯(lián)體持續(xù)發(fā)展［13］。

3 討論

目前該醫(yī)聯(lián)體“專全結(jié)合”的慢性病管理團(tuán)隊以高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及慢阻肺5種慢性病為試點(diǎn)進(jìn)行規(guī)范化管理。慢性病在早期若被全科醫(yī)生識別并進(jìn)行規(guī)范干預(yù)，可以極大地減輕患者個人、家庭及社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量。慢性病的管理模式目前在該醫(yī)聯(lián)體內(nèi)已經(jīng)成熟運(yùn)用，受到了廣大患者的一致好評。為其他專業(yè)科室從慢性病規(guī)范化管理中借鑒經(jīng)驗(yàn)，從而與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行對接提供了范本。

分級診療的落實(shí)離不開醫(yī)療資源供需2個方面：在需求方面，需要患者在制度的框架下按照基層首診、急慢分治的原則就醫(yī)；在供給方面，需要政府各部門和各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠切實(shí)提供雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動的就醫(yī)環(huán)境與機(jī)制。醫(yī)聯(lián)體模式的出現(xiàn)，為上述2個方面均提供了較好的解決方案，主要體現(xiàn)在以下方面：（1）通過建立醫(yī)聯(lián)體，以三級綜合醫(yī)院的?？漆t(yī)師為核心，擔(dān)任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的責(zé)任主任，并建立了“專全結(jié)合”的慢性病管理團(tuán)隊，這些措施既提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療能力，又可以將分級診療工作和全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)結(jié)合在一起，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的縱向結(jié)合逐步實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的合理配置以及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的目標(biāo)。（2）通過建立醫(yī)聯(lián)體，使得醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部能夠共享三級綜合醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，使患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以享受到三級綜合醫(yī)院同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，確保治療過程的有序銜接，提高醫(yī)療資源的利用率。

隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，三級綜合醫(yī)院科室和專業(yè)的劃分越來越細(xì)化，同時由于三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)科室設(shè)置不同，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對疾病種類劃分不細(xì)，使轉(zhuǎn)診容易出現(xiàn)偏差，從而影響雙向轉(zhuǎn)診的開展。三級醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科的設(shè)立可以使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診的患者轉(zhuǎn)到三級醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科，再由全科醫(yī)學(xué)科對患者進(jìn)行診治，或者分轉(zhuǎn)到其他?？疲?4-16］。因此如果在三級綜合醫(yī)院建立全科醫(yī)學(xué)科室，那么在發(fā)展全科醫(yī)學(xué)學(xué)科、全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)以及與社區(qū)深層次合作方面將發(fā)揮更積極的作用。

作者貢獻(xiàn)：程潔、徐向天負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)收集分析以及文章的撰寫，同等貢獻(xiàn)；王哲負(fù)責(zé)資料搜集及翻譯；梁冠楠、陳巍負(fù)責(zé)資料整理；蔡燕負(fù)責(zé)專家訪談；梁金鳳負(fù)責(zé)提出核心觀點(diǎn)，把握文章脈絡(luò)和結(jié)構(gòu)。

本文無利益沖突。