加壓沖洗系統(tǒng)在膀胱結(jié)石碎石術(shù)中的應(yīng)用研究

（陜西省寶雞市中心醫(yī)院 泌尿外科，陜西 寶雞 721008）

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見疾病，國外研究發(fā)現(xiàn)約5%的人口可發(fā)生泌尿系結(jié)石[1]。膀胱結(jié)石大部分是由前列腺增生引起，少部分由尿道狹窄或神經(jīng)源性膀胱所致。膀胱結(jié)石的存在可進一步加重下尿路梗阻，引起反復(fù)泌尿系感染、血尿[2]。隨著我國加速進入老齡化，前列腺增生呈現(xiàn)不斷上升趨勢，其中約10%患者同時合并膀胱結(jié)石[3]。陜西省寶雞市中心醫(yī)院近年來采用瑞士EMS公司的氣壓彈道碎石系統(tǒng)聯(lián)合等離子電切鏡治療膀胱結(jié)石取得良好效果。為評價氣壓彈道碎石加壓沖洗系統(tǒng)在經(jīng)尿道膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石術(shù)中的應(yīng)用價值，筆者分析行膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2012年6月-2015年6月于本院行膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石術(shù)123例患者。其中，男性105例，女性18例；年齡45～72歲，平均（61.7±1.5）歲；病程6個月～7年。單純膀胱結(jié)石者28例，合并前列腺增生者73例，合并上尿路結(jié)石者16例，同時合并前列腺增生及上尿路結(jié)石者6例?；颊唠S機分為兩組：A組62例，結(jié)石平均直徑3.3 cm；B組61例，結(jié)石平均直徑3.2 cm。

1.2　方法

患者行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，取截石位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)尿道置入26.5F等離子電切鏡（日本奧林巴斯公司），術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿道外口狹窄可先切開、尿道狹窄可行尿道擴張后再置入，連接加壓沖洗系統(tǒng)，以生理鹽水作為灌注液，控制適度的進水速度，通過監(jiān)視系統(tǒng)觀察膀胱、結(jié)石、男性前列腺及膀胱頸部，使膀胱適當充盈，找到結(jié)石后即可用電切鏡外鞘將結(jié)石置入三角區(qū)或側(cè)隱窩并固定結(jié)石，拔除電切鏡及內(nèi)鞘，更換為輸尿管鏡，沿輸尿管鏡操作通道置入碎石探桿，直視下進行氣壓彈道碎石，結(jié)石移位時適當調(diào)整電切鏡外鞘以更好地固定及觀察結(jié)石，將結(jié)石擊碎，直至結(jié)石最大直徑小于電切鏡外鞘的內(nèi)徑。A組調(diào)整電切鏡外鞘利用加壓沖洗系統(tǒng)將結(jié)石碎片沖出，B組則退出輸尿管鏡后用Elick吸引球吸出，較大結(jié)石用等離子環(huán)勾出。合并前列腺增生者可同期行前列腺電切術(shù)，術(shù)畢常規(guī)留置20F三腔氣囊導(dǎo)尿管并行膀胱沖洗、抗感染等治療。

1.3　統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

全部患者均一次手術(shù)成功并同時將結(jié)石清除干凈，均未出現(xiàn)嚴重手術(shù)并發(fā)癥。A組碎石時間15～100 min，平均（24.6±5.1）min；B組碎石時間35～120 min，平均（31.2±7.2）min，兩組比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-7.712，P=0.008）。A組術(shù)中平均出血量（51.0±4.9）ml，B組術(shù)中平均出血量（52.0±6.2）ml，兩組比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。借助氣壓彈道碎石加壓沖洗系統(tǒng)較用Elick吸引球清理膀胱結(jié)石所用時間短。經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)，一般手術(shù)時間為30～90 min。術(shù)中、術(shù)后均未輸血，無電切綜合征、膀胱穿孔等發(fā)生，術(shù)后無排尿困難。A組尿失禁的發(fā)生率為11.3%，B組尿失禁的發(fā)生率為14.8%，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A組尿道狹窄的發(fā)生率為4.8%，B組尿道狹窄的發(fā)生率為6.6%，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。尿失禁均為暫時性尿失禁，術(shù)后1～3個月后逐漸恢復(fù)，尿道狹窄經(jīng)擴張均排尿良好，術(shù)后隨訪3～12個月，復(fù)查泌尿系平片及彩超均未見結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)。A組術(shù)后沖洗時間為（2.0±0.9）d，B 組術(shù)后沖洗時間為（2.0±1.3）d，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討論

膀胱結(jié)石治療方法有膀胱切開取石、體外沖擊波碎石及經(jīng)尿道膀胱腔內(nèi)碎石，目前經(jīng)尿道膀胱腔內(nèi)碎石為主要治療方式。腔內(nèi)碎石的方法有很多，可以采用經(jīng)尿道膀胱鏡或輸尿管鏡運用液電、超聲、氣壓彈道及激光等設(shè)備碎石[4-5]。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)的碎石效力是超聲碎石的20～30倍，將能量轉(zhuǎn)換為機械能，無電能和熱能，且沖擊前后的振幅為1～2 mm，對膀胱黏膜只會造成輕微的損傷，并不產(chǎn)生長期影響[6]。輸尿管鏡氣壓彈道碎石以其微創(chuàng)的優(yōu)點，迅速應(yīng)用于膀胱結(jié)石治療。但對于較大的膀胱結(jié)石，輸尿管鏡由于操作孔徑小，碎石后大量碎石屑造成術(shù)野模糊，且較大碎石需反復(fù)進出尿道取石，容易造成尿道損傷[7]。有臨床研究證實，經(jīng)膀胱鏡鞘（或電切鏡鞘）入路為最佳[8]。國內(nèi)有研究報道，經(jīng)電切鏡外鞘置入輸尿管鏡進行氣壓彈道碎石治療膀胱結(jié)石的成功率高[9]。采用膀胱鏡鞘或電切鏡鞘作為通道，置入輸尿管鏡碎石，與直接用輸尿管鏡相比，輸尿管鏡活動幅度更大，無操作盲區(qū)，無需間斷放水，可以連續(xù)操作，提高氣壓彈道碎石的效率[10-11]。

傳統(tǒng)碎石術(shù)中較小的結(jié)石應(yīng)用Elick吸引球吸出，較大結(jié)石應(yīng)用等離子電切環(huán)勾出。筆者在碎石過程中發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)后，用Elick吸引球?qū)Y(jié)石進行沖洗清石效果不佳，手術(shù)時間相對較長，且碎石片較多時視野模糊，加大操作難度，容易造成膀胱損傷等并發(fā)癥，用等離子環(huán)反復(fù)勾出較大結(jié)石碎對等離子環(huán)易造成損壞。本科借鑒經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石清石經(jīng)驗，將氣壓彈道碎石加壓沖洗系統(tǒng)引入膀胱結(jié)石碎石清石術(shù)中。經(jīng)過兩組數(shù)據(jù)比較，在清石時間上新方法有優(yōu)勢，而在術(shù)中出血、術(shù)后沖洗時間、尿失禁及尿道狹窄方面，兩組無差異。觀察發(fā)現(xiàn)新方法可快速、安全、徹底清理結(jié)石，分析原因如下：①沖洗時膀胱處于半充盈狀態(tài)，結(jié)石活動范圍??；②加壓沖洗泵沖洗壓力較大，推動結(jié)石沿著等離子外鞘與輸尿管鏡之間的間隙沖出；③26.5F等離子電切鏡外鞘管腔大，輸尿管鏡直徑細小，兩者之間空間大，利于小結(jié)石碎屑沖出；④碎石時只需要將結(jié)石碎至0.4～0.6 cm，即可直接經(jīng)電切鏡鞘沖出，對于多發(fā)小膀胱結(jié)石，無需碎石，節(jié)約碎石時間，而Elick吸引球無法沖吸；⑤Elick吸引球清理結(jié)石存在部分結(jié)石反復(fù)在膀胱腔內(nèi)及沖洗器內(nèi)運動，結(jié)石呈雙向活動，而加壓泵沖洗系統(tǒng)為單向沖洗，結(jié)石只能從膀胱側(cè)向體外運動排出，效率更高；⑥新的清石方法不存在更換器械，碎石過程及清石過程渾然一體，自由轉(zhuǎn)化，可節(jié)約操作時間。同時，因為新清石方法清石不用電切環(huán)去勾結(jié)石，不存在損傷等離子電切環(huán)問題，操作中輸尿管鏡跟隨電切鏡外鞘活動，所以亦減少等離子外鞘損傷。本研究的缺陷在于樣本量較少，對于術(shù)后并發(fā)癥比較，需擴大樣本量及長期隨訪進一步明確兩種方法的差異。

綜上所述，膀胱結(jié)石是泌尿外科常見病及多發(fā)病，尤其是在基層醫(yī)院，隨著腔內(nèi)碎石技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，電切鏡輔助輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)便是常用的方法。憑借經(jīng)皮腎鏡碎石清石的經(jīng)驗，筆者將氣壓彈道碎石加壓沖洗系統(tǒng)引入膀胱結(jié)石清石過程中，經(jīng)過兩組實驗數(shù)據(jù)的對比分析，顯示該方法較傳統(tǒng)清石方法能快速、安全的清石，尤其在處理較大膀胱結(jié)石和多發(fā)膀胱結(jié)石方面，是一種有效的腔內(nèi)泌尿外科清石方法，簡單易行，值得臨床推廣。