兒童哮喘的臨床診治及預后

李 晴

（新民市婦嬰醫(yī)院，遼寧 沈陽 110300）

隨著近年來社會經(jīng)濟的發(fā)展，城市化和工業(yè)化日益顯著，空氣污染明顯加重，兒童哮喘發(fā)病率不斷攀升[1]，對公眾健康安全造成了較大的威脅。80%的哮喘起始于3歲前[2]，哮喘是由氣道多種細胞和多種介質(zhì)參與的一種氣道慢性反應炎癥，病因復雜，臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶及咳嗽等癥狀，病程較長，對患兒的健康危害較大，影響患兒的成長發(fā)育和生活質(zhì)量，甚至嚴重威脅患兒生命安全，也為患兒及其家庭帶來持續(xù)的精神壓力，為社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。因此，臨床上對哮喘患兒的早期準確診斷，及時的規(guī)范化個體化治療，科學合理的防治哮喘發(fā)作，有效改善患兒預后尤為重要。

1 臨床診斷

1.1 臨床表現(xiàn)：臨床上診斷兒童哮喘可根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)做出及時的判斷。兒童哮喘的臨床表現(xiàn)為：患兒在劇烈運動、受涼、呼吸道感染、服用某種藥物、接觸某種花粉等情況后出現(xiàn)咳嗽、喘息、胸悶、氣促等癥狀；排除上呼吸道感染、肺炎、氣道異物等可引起類似癥狀的疾??；肺部聽診可聞及吸氣末哮鳴音；哮喘急性發(fā)作時使用支氣管舒張藥物治療，癥狀可得到明顯緩解；支氣管的舒張試驗輔助診斷，結(jié)果陽性可診斷為哮喘。部分患兒表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，夜間及清晨可出現(xiàn)喘息癥狀，氣溫降低、劇烈活動時癥狀可加重，而抗生素治療后癥狀改善不明顯，而使用支氣管舒張劑可有效緩解癥狀，考慮咳嗽變異型哮喘，這些患兒常有家族哮喘史或過敏史。

1.2 輔助檢查：肺功能檢查：主要用于5歲以上患兒。第l秒用力呼氣量（FEV1）大于正常值的75%、支氣管激發(fā)試驗結(jié)果陽性，對于診斷哮喘幫助較大；胸部X線檢查：結(jié)果一般正常，也可呈問質(zhì)性改變、肺氣腫、肺不張等表現(xiàn)，可有效排除肺炎、肺結(jié)核、肺氣腫等疾病幫助診斷；血清特異性IgE測定和過敏原測試：可發(fā)現(xiàn)患者致敏狀態(tài)和對于不同過敏原的反應，對哮喘的診斷有重要意義；呼出氣體NO檢測：是一種生物標志物無創(chuàng)檢測，有助于發(fā)現(xiàn)患兒氣道嗜酸性炎癥[3]；誘導痰技術(shù)有助于兒童哮喘的診斷。

2 治 療

2.1 急性發(fā)作期的治療：急性哮喘患者首選吸入速效β受體激動劑，可在第1小時內(nèi)使用3次，之后每3 h使用1次；也可吸入糖皮質(zhì)激素進行治療，每7 h霧化吸入大約1 mg的布地奈德混懸液；短效茶堿也可治療急性哮喘，但一般不單獨或長期使用；抗膽堿能藥物作用較弱，見效較慢由于不良反應較輕可長期使用。非急性哮喘患者可以使用短效β受體激動劑。哮喘癥狀較嚴重時可使用糖皮質(zhì)激素進行治療，每日2 mg/kg連續(xù)口服1周潑尼松，口服糖皮質(zhì)激素效果不明顯時可改用甲潑尼龍靜脈滴注治療。

2.2 慢性持續(xù)期的治療：慢性持續(xù)期一般使用丙酸倍氯米松、布地奈德等吸入型糖皮質(zhì)激素進行治療，白三烯調(diào)節(jié)劑如孟魯司特不良反應少，應用也較為廣泛，緩釋茶堿、肥大細胞穩(wěn)定劑也可用于哮喘的長期治療，全身性糖皮質(zhì)激素僅短期用于慢性持續(xù)期危重患兒。較為嚴重的患兒可將吸入型糖皮質(zhì)激素與白三烯調(diào)節(jié)劑或者將吸入型糖皮質(zhì)激素與緩釋茶堿聯(lián)合用藥進行治療。

2.3 哮喘危重狀態(tài)：所有危重哮喘患兒均應給予氧療，需用密閉面罩或雙鼻導管提供濃度為35%的濕化氧氣，并予以補液，維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿紊亂。應盡早全身應用糖皮質(zhì)激素，靜脈給藥，可選用吸入型β受體激動劑、氨茶堿靜脈滴注、抗膽堿能藥物等支氣管舒張劑進行治療。鎮(zhèn)靜劑使用可選用水合氯醛灌腸，慎用其他鎮(zhèn)靜劑?？勺们槭褂每股刂委煾腥緦е碌陌l(fā)作。當出現(xiàn)持續(xù)嚴重的呼吸困難、呼吸音減低、意識障礙、吸氧狀態(tài)下發(fā)紺進行性加重、PaCO2＞65 mmHg可輔助機械通氣治療[4]。

2.4 預后及影響因素：兒童哮喘大部分患兒在進行有效治療后病情能得到很好的控制，對日常生活和學習影響較小，隨著兒童年齡的增加，該病發(fā)作有明顯的下降。反復發(fā)作和重度哮喘患兒病情較為復雜。呼吸道感染、二手煙暴露、環(huán)境毛屑暴露、飲食習慣等多種因素均可對患兒預后造成不利影響，而喜魚飲食有利于患兒的預后，原因可能是喜魚飲食使患兒體內(nèi)吸收較多的Ω-3脂肪酸，在一定程度上保護氣道，降低了氣道高反應性，減少了兒童哮喘的發(fā)作[5]。感染程度是影響兒童哮喘預后的重要因素，所以治療中重度或急性發(fā)作兒童哮喘時應重視控制感染，常規(guī)哮喘治療時也應積極控制患兒的感染情況。監(jiān)測血中皮質(zhì)醇有助于臨床調(diào)整激素劑量，避免激素依賴狀態(tài)的發(fā)生。痰液栓塞是導致兒童哮喘治療效果降低的主要原因，因此應積極給予肺泡灌洗，減少氣道黏液栓塞的形成[6]。

3 討 論

科學充分的健康宣教可提高治療依從性，避免濫用、誤服、漏服、中斷服藥等現(xiàn)象的發(fā)生。生活中兒童暴露于煙草煙霧環(huán)境，尤其是孕母吸煙，與兒童哮喘癥狀明顯相關(guān)，家長應該給予高度重視，盡量避免孕母吸煙及兒童被動吸煙的情況。過早添加蛋白質(zhì)飲食和嬰幼兒期抗生素的不合理使用可能是兒童哮喘發(fā)病的高危因素，因此6月齡后再行添加蛋白質(zhì)飲食以及嬰幼兒期科學合理地使用抗生素對于預防兒童哮喘發(fā)作具有重要意義[7]。定喘湯加減湯聯(lián)合西藥，中西醫(yī)結(jié)合治療兒童哮喘急性發(fā)作可有效改善臨床癥狀，加速緩解哮喘急性發(fā)作，提高臨床控制率[8]。根據(jù)患者病情科學制定的以不誘發(fā)哮喘發(fā)作為前提，每周3～5 d，每次20～30 min的適度運動處方，能夠幫助降低哮喘發(fā)作頻率和減輕哮喘發(fā)作癥狀，顯著提高患兒肺功能，促進體格發(fā)育，增強體質(zhì)，緩解精神壓力，減輕疾病憂慮，尤其是對于緩解期的兒童，可減少兒童哮喘發(fā)作，改善臨床癥狀，預防并發(fā)癥，是兒童哮喘治療的有效輔助治療手段[9]。

為提高兒童支氣管哮喘的臨床治療效果，應提高兒童哮喘臨床防治水平，早期給予患兒規(guī)范化個體化治療，制定科學合理的防治措施，積極查明反復發(fā)作或者控制不佳的原因，及時地對癥處理，有效地預防和控制哮喘的發(fā)作，減少疾病對患兒的身體傷害和生活影響。

[1]洪建國.新版兒童支氣管哮喘診斷與防治指南解讀——學齡前兒童哮喘的診治特點[J].中國實用兒科雜志,2010,25(5):363-365.

[2]魏兵.兒童哮喘的診治[J].中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2015,22(17):12-14.

[3]周珍慧,陳若華,蔣瑾瑾.呼出氣一氧化氮檢測與兒童哮喘氣道炎癥[J].醫(yī)學綜述,2016,22(7):1319-1322.

[4]張昭.兒童哮喘的診治[J].中外醫(yī)療,2016,35(32):71-73.

[5]胡梅華,林岳華,胡霞.兒童哮喘預后情況的影響因素分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2016,27(12):2181-2183.

[6]郝粉英.兒童哮喘用藥后病情控制不佳的原因分析與對策[J].中國組織工程研究,2016,20(A02):265-265.

[7]戴梅,齊志業(yè),曹志朗等.昆明市兒童哮喘的危險因素分析[J].昆明醫(yī)科大學學報,2016,37(8):55-59.

[8]嚴志君.中西醫(yī)結(jié)合治療兒童哮喘急性發(fā)作40例臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2012,21(6):986-987.

[9]陸婉秋.運動處方在兒童哮喘防治管理中的臨床應用[J].貴州醫(yī)藥,2015,39(6):519-521.