宮腔鏡子宮中隔切開術(shù)對生殖預后的影響

梁 煜

（沈陽東方菁華醫(yī)院，遼寧 沈陽 110005）

子宮中隔是最常見的女性生殖道畸形，占子宮畸形的80%～90%[1]。子宮中隔通常合并不孕或不良妊娠結(jié)局，包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮外孕等。治療子宮中隔的傳統(tǒng)方法需剖開子宮切除中隔，手術(shù)創(chuàng)傷較大。宮腔鏡下子宮中隔切開術(shù)（trans cervical resectionof septa，TCRS）以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，被臨床廣泛應(yīng)用。本文對我院近2年來TCRS術(shù)后患者的生殖預后進行了回顧性分析。總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析我院2015年12月至2017年4月收治的子宮中隔患者144例。所有患者病史、癥狀、體征、超聲檢查符合子宮中隔診斷標準，并經(jīng)宮腔鏡檢查確定診斷。按術(shù)前病史將患者分為不孕組（67例）、流產(chǎn)組（77例）。不孕組年齡22～47歲，平均年齡（31.22±4.75）歲；流產(chǎn)組年齡24～49歲，平均年齡（33.97±5.28）歲。不孕組子宮完全中隔5例（7.5%），子宮不全中隔62例（92.5%）。流產(chǎn)組中子宮完全中隔8例（10.3%），子宮不全中隔69例（89.7%）。流產(chǎn)組患者術(shù)前共妊娠148次，其中人工流產(chǎn)47次，自然流產(chǎn)66次，宮外孕27次，引產(chǎn)3次。不孕組不孕年限1～27年，平均（6.73±4.25）年。

1.2 手術(shù)設(shè)備：宮腔鏡檢查采用Storz4.5 mm檢查鏡，宮腔鏡電切采用Stryker 9.5 mm 12度電切鏡，配有環(huán)形電極和針狀電極。腹腔鏡監(jiān)測采用Stryker 30度腹腔鏡。

1.3 手術(shù)時機及術(shù)前準備：宮腔鏡檢查于月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)進行，手術(shù)于月經(jīng)干凈后3～10 d內(nèi)進行。術(shù)前晚陰道內(nèi)放置米索前列醇片600 mg，術(shù)晨陰道內(nèi)放置卡前列甲酯栓0.5 mg。術(shù)前晚患者口服舒泰清行腸道準備。

1.4 手術(shù)方法：患者入手術(shù)室后，開放靜脈，常規(guī)監(jiān)測血壓、心律、脈搏氧飽和度及呼吸末二氧化碳，快誘導插管，術(shù)中靜吸復合麻醉。患者取膀胱截石位，按腹腔鏡手術(shù)操作步驟置入腹腔鏡，置鏡后依次檢查子宮大小、形狀、宮底凹陷程度，排除雙角子宮及雙子宮。同時檢查雙側(cè)附件情況。在腹腔鏡監(jiān)護下，擴張宮頸管至10號，甘露醇注射液持續(xù)膨?qū)m，壓力100 mm Hg，先采用環(huán)形電極觀察宮腔完整形態(tài)，然后采用針狀電極由自下而上、左右交替切割中隔組織，直至恢復子宮底部解剖形態(tài)，顯露雙側(cè)輸卵管開口。將腹腔鏡光源亮度降低，增加宮腔鏡光源亮度，在腹腔鏡下行透光試驗，探查見子宮雙側(cè)宮角及子宮底部透光均勻。子宮恢復正常形態(tài)后給予縮宮素20單位靜脈滴注。術(shù)畢宮腔推注幾丁糖3 mL并置節(jié)育環(huán)預防宮腔粘連[2]。術(shù)后給予周期治療3個月。術(shù)后1、2、3個月分別行宮腔鏡復查，并于第3次復查時取出節(jié)育環(huán)。

1.5 隨訪：兩組病例術(shù)后通過電話隨訪。隨訪截止至2017年10月。隨訪指標包括妊娠次數(shù)、妊娠結(jié)局。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況：全部144例患者手術(shù)順利完成，手術(shù)時長20～40 min，平均（28.2±9.3）min。7例患者術(shù)后宮底部粘連瘢痕形成，行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)。

2.2 流產(chǎn)組妊娠結(jié)局：流產(chǎn)組77例患者術(shù)后宮腔鏡復查宮腔正常70例，占90.1%，其中18例妊娠，16例患者中手術(shù)后首次妊娠距手術(shù)的時間間隔為6～11個月，自然流產(chǎn)率由術(shù)前82.3%下降為6.7%，活產(chǎn)率由術(shù)前4.7%上升至91.6%，足月妊娠由術(shù)前5.8%上升至84.9%。

2.3 不孕組妊娠結(jié)局：不孕組67例患者術(shù)后宮腔鏡復查正常59例，32例妊娠，累計妊娠41次，妊娠率54.2%。與術(shù)前相比，術(shù)后妊娠率顯著高于術(shù)前妊娠率。其中活產(chǎn)12例，17例正在妊娠。

3 討 論

子宮中隔是最常見的女性生殖道畸形，約占子宮畸形的80%。由于子宮中隔所致的子宮腔解剖學異常以及中隔組織和被覆內(nèi)膜與子宮肌壁組織的結(jié)構(gòu)與組織學差異，有癥狀子宮中隔的臨床表現(xiàn)主要是不孕與流產(chǎn)。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、住院時間長、恢復緩慢，并容易造成盆腔粘連。而宮腔鏡下子宮中隔切開術(shù)，不開腹、創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、住院時間短，因為其明顯的優(yōu)勢而被醫(yī)患雙方接受，目前TCRS已經(jīng)成為治療子宮中隔的首選和標準治療方法。

TCRS切除了影響妊娠及生育的子宮中隔組織，周圍組織的再生和子宮底部血管重建使官腔創(chuàng)面的組織得以修復，90%以上的患者恢復了宮腔的正常解剖學形態(tài)。

本研究中接受治療的患者，術(shù)后3個月即被允許受孕，半數(shù)以上的患者在術(shù)后1年之內(nèi)妊娠，術(shù)后6～11個月期間內(nèi)是妊娠的高峰時期，所有妊娠者在孕期或分娩過程中，無子宮破裂發(fā)生?；颊咝g(shù)后妊娠率、足月兒及活嬰率顯著升高；而術(shù)后自然流產(chǎn)率明顯下降，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率明顯下降，由此可見，TCRS對子宮中隔患者的生殖預后有明顯改善作用。

[1]趙艷,段華,夏恩蘭.子宮中隔的診斷及治療進展[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(6):379-381.

[2]馮桂梅,肖麗,黃薇,等.宮腔鏡下子宮中隔切除術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器及應(yīng)用激素補充治療對術(shù)后妊娠結(jié)局的影響[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(10):769-772.