腹外科圍手術(shù)期的中醫(yī)治療進(jìn)展

梅漢瑋 李忠廉

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2天津市南開醫(yī)院，天津 300193）

圍手術(shù)期是從決定手術(shù)治療時(shí)起，到與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間。包括手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的3個(gè)階段［1］。具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間為術(shù)前5～7 d至術(shù)后7～12 d。近年來中醫(yī)藥參與腹外科圍手術(shù)期的治療，具有肯定的療效并且保證手術(shù)了安全性及術(shù)后患者盡早康復(fù)有著重要的意義。本研究將近年來中醫(yī)藥在腹部外科疾病圍手術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)展概述如下。

1 腹外科術(shù)前中醫(yī)療法應(yīng)用

中醫(yī)治療在術(shù)前病癥的應(yīng)用，整體調(diào)節(jié)方法恢復(fù)和增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)部的抗病能力，柳翼等運(yùn)用大黃牡丹皮湯合薏苡附子敗醬散治療結(jié)腸癌術(shù)前便血、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯治療術(shù)前胸廓出口綜合征等［2］。腹外科的手術(shù)后多會(huì)耗傷氣血，故在術(shù)前調(diào)整患者的身體狀況，緩解術(shù)前病痛，增強(qiáng)患者體質(zhì)，為順利手術(shù)創(chuàng)造條件。

1.1 中醫(yī)治療改善術(shù)前患者體質(zhì) 李中生認(rèn)為對(duì)結(jié)腸癌術(shù)前患者進(jìn)行辨證論治具有良好的療效［3］。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療絕大多數(shù)的結(jié)腸癌是采用癌癥物理切除的方式進(jìn)行治療，不能夠從根本上對(duì)患者的身體進(jìn)行調(diào)理。結(jié)合中醫(yī)辨證治療后，可以對(duì)人身體機(jī)制進(jìn)行調(diào)整，起到健脾補(bǔ)腎，活血祛瘀等功效，經(jīng)過中醫(yī)辨證治療后能夠有效緩解的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，從而更好地治療結(jié)腸癌患者。

1.2 中醫(yī)情志療法改善患者術(shù)前情緒 絕大多數(shù)患者會(huì)在手術(shù)前擔(dān)心手術(shù)成功與否，而產(chǎn)生不良心理現(xiàn)象，病情復(fù)雜嚴(yán)重的患者尤為突出。故恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)行中醫(yī)情志治療，有利于手術(shù)的進(jìn)行與病情的恢復(fù)。郭寶等將96例擇期心臟介入患者，分成對(duì)照組和試驗(yàn)組，各48例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施術(shù)前中醫(yī)情志護(hù)理，結(jié)果試驗(yàn)組干預(yù)前后自身比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，較對(duì)照組焦慮程度明顯改善，表明進(jìn)行術(shù)前中醫(yī)情志護(hù)理，能明顯減輕患者的焦慮情緒，保證手術(shù)的順利實(shí)施［4］。杜存英等隨機(jī)對(duì)照護(hù)理130例外科手術(shù)前發(fā)生失眠及焦慮的患者，對(duì)照組和觀察組，各65例，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用中藥足療、穴位按壓等中醫(yī)護(hù)理方法，結(jié)果對(duì)SAS評(píng)分和PSQI評(píng)分比較，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組。所以中醫(yī)護(hù)理對(duì)術(shù)前患者的情志有改善作用，從而減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，為手術(shù)的順利進(jìn)行提供良好條件［5］。1.3 中醫(yī)治療提高患者術(shù)前睡眠質(zhì)量 患者往往會(huì)在手術(shù)前1 d出現(xiàn)失眠現(xiàn)象，陽證失眠多為陽不入陰，而陰證失眠則多為陽氣入陰困難，故前者治當(dāng)抑制陽氣過旺，后者則須兼顧“引陽入陰”［6］。肖園花等隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)普外科術(shù)前失眠患者各40例，對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理干預(yù)組）和實(shí)驗(yàn)組（耳穴埋豆綜合護(hù)理組），實(shí)驗(yàn)組對(duì)于手術(shù)前失眠患者的入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、覺醒次數(shù)優(yōu)于對(duì)照組［7］。錢滿飛等隨機(jī)對(duì)照治療術(shù)前失眠患者各38例，對(duì)照組使用常規(guī)的術(shù)前護(hù)理（心理疏導(dǎo)、提供舒適環(huán)境、健康教育）而治療在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用醋調(diào)吳茱萸丸血位貼敷，對(duì)比兩組入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、覺醒次數(shù)，治療組優(yōu)于對(duì)照組［8］。

2 中醫(yī)治療防治術(shù)中出血問題

術(shù)中的出血是手術(shù)的常見問題，中西結(jié)合使用減少患者術(shù)中的出血量能降低手術(shù)死亡率、加快患者術(shù)后的康復(fù)時(shí)間、縮短住院時(shí)間。謝淑武等選擇具備手術(shù)指征的BPH患者39例，隨機(jī)分為通關(guān)膠囊組、非那雄胺組和安慰劑組［9］。服藥2周后，行TURP術(shù)，計(jì)算術(shù)中出血量、切除每克腺體出血量和每分鐘出血量，結(jié)果通關(guān)膠囊組和非那雄胺組的術(shù)中出血總量、每克腺體出血量、每分鐘出血量與安慰劑組相比均明顯減少。

3 腹外科術(shù)后中醫(yī)療法應(yīng)用

腹外科術(shù)后患者整體生理功能，體質(zhì)均會(huì)發(fā)生變化。而術(shù)后的并發(fā)癥是腹外科的多年的難題。而發(fā)揮中醫(yī)藥在腹部外科圍手術(shù)期的作用，能有效地提高患者身體素質(zhì)，預(yù)防治療并發(fā)癥，縮短患者住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量。

3.1 中醫(yī)治療腹外科術(shù)后并發(fā)癥 腹外科疾病術(shù)后常常會(huì)出現(xiàn)腹脹、腸梗阻、腸粘連、發(fā)熱、尿潴留、腹部切口并發(fā)癥等術(shù)后常見癥狀。腹外科術(shù)后早期，患者活動(dòng)量較少，這對(duì)術(shù)后的康復(fù)很不利，沈艷等應(yīng)用胃復(fù)安5 mg穴位注射，治療89例單純膽囊切除術(shù)后腹脹，有一定的效果［10］。張希華等對(duì)腹部術(shù)后早期炎性腸梗108例患者隨機(jī)對(duì)照治療，西醫(yī)治療組進(jìn)行西醫(yī)術(shù)后西醫(yī)常規(guī)治療，中醫(yī)治療組在西醫(yī)對(duì)癥組基礎(chǔ)上給予中藥熱敷臍部及中藥保留灌腸，結(jié)果顯示中醫(yī)治療組明顯優(yōu)于西醫(yī)治療組［11］；蔣文英等選用97例腹部術(shù)后粘連性腸梗阻患者，隨機(jī)對(duì)照治療，治療組54例和對(duì)照組43例，對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)療法，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用中醫(yī)針灸聯(lián)合中藥桃核承氣湯加減保留灌腸治療，結(jié)果分析肛門排氣時(shí)間、肛門排便時(shí)間、腹脹及腹痛緩解時(shí)間，平均住院時(shí)間方面進(jìn)行比較，針?biāo)幝?lián)合治療組均明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療組總有效率為94.44%，高于對(duì)照組之81.4%［12］。術(shù)后早期炎性腸梗阻是腹部手術(shù)后早期（一般2周左右）常見并發(fā)癥，目前多主張非手術(shù)治療，劉德武等隨機(jī)對(duì)照治療80例腹外科術(shù)后早期炎性腸梗阻，治療組采用西醫(yī)常規(guī)保守療法合用通里攻下湯治療40例，對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)保守療法40例，結(jié)果治療組療效總有效率為95%，劉于對(duì)照組之65%，通里攻下湯對(duì)促進(jìn)普腹外科術(shù)后早期炎性腸梗阻恢復(fù)有明顯作用［13］。金巍紅等運(yùn)用艾灸治療術(shù)后早期炎性腸梗阻，每日艾灸患者雙足三里，雙內(nèi)關(guān)，中脘，每日2次。試驗(yàn)組 40例，對(duì)照組 38例，結(jié)果表明術(shù)后早期炎性腸梗阻患者在運(yùn)用艾灸療法，排氣時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、等各方面均效果顯著［14］。腹外科術(shù)后腸粘連是臨床難以解決的難題之一，楊士民等隨機(jī)對(duì)照治療有腹腔粘連存在20例，對(duì)照組10例運(yùn)用常規(guī)方法處理外，于術(shù)中將粘連腸管完全分離并仔細(xì)止血，恢復(fù)漿膜的完整性，關(guān)腹前用1%透明質(zhì)酸鈉6 mL涂抹在小腸漿膜和切口附近的腹膜上，中藥組在對(duì)照組的基礎(chǔ)治療上加上口服或經(jīng)空腸內(nèi)置管注入腸粘連1號(hào)片、2號(hào)片各8片，結(jié)果中藥組治療腹部腸粘連優(yōu)于對(duì)照組［15］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為繼發(fā)性腸粘連是屬于中醫(yī)“腹痛、關(guān)格、積聚”的范疇，形成病因諸多主要有熱邪、瘀血或是腸腑氣機(jī)不利、痞結(jié)不通。術(shù)后腸粘連主要由于手術(shù)損傷腸絡(luò)、血絡(luò)，滲液為痰，溢血為瘀 ，痰瘀內(nèi)積，日久結(jié)成有形之物。《諸病源候論·積聚病諸候》［16］說“諸臟受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚”。術(shù)后的患者常屬正氣不足、脾腎虧虛，《醫(yī)宗必讀·積聚》［17］說“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞”。 《景岳全書·積聚》［18］亦說“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”。說明積聚是正虛感邪、正邪斗爭(zhēng)而正不勝邪的情況下，邪氣踞之，逐漸發(fā)展而成。而這些有形之物一旦壓迫腸管或使腸管相互粘連，阻礙腑氣通降，便會(huì)使胃腸蠕動(dòng)異常；術(shù)后發(fā)熱是腹外科常見的問題，因術(shù)后患者多屬氣虛血虛，在正規(guī)西醫(yī)藥治療后常常仍反復(fù)發(fā)熱，李軍等在術(shù)后常規(guī)西醫(yī)療法的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)中益氣湯口服治療，對(duì)照組按外科術(shù)后常規(guī)治療方案處理，術(shù)后予以抗感染、補(bǔ)充能量和液體等對(duì)癥治療與治療組是西醫(yī)療法的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)中益氣湯，兩組各42例，結(jié)果顯示治療組及對(duì)照組在治療效果與發(fā)熱消退時(shí)間比較中均有顯著性差異；術(shù)后尿潴留患者如果治療不當(dāng)，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)有著不利影響［19］。李向東對(duì)38例腹部手術(shù)后發(fā)生尿潴留的患者給予常規(guī)治療聯(lián)合中醫(yī)針灸治療，結(jié)果患者經(jīng)治療后均在6～12 h內(nèi)恢復(fù)自行排尿［20］。鄭倩君、郭秀珍隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)200例術(shù)后尿潴留患者，試驗(yàn)組100例采用傳統(tǒng)物理熱敷，試驗(yàn)組采用中藥桂芪通濕熱敷，結(jié)果示桂芪通濕熱敷優(yōu)于傳統(tǒng)物理熱敷［21］。關(guān)于術(shù)后切口問題，近些年的研究認(rèn)為中醫(yī)護(hù)理干預(yù)能減輕術(shù)后切口疼痛，進(jìn)而減少鎮(zhèn)痛藥的使用，彭小玉等隨機(jī)觀察對(duì)照60例腹部外科術(shù)后患者，對(duì)照組30例采用常規(guī)護(hù)理，觀察組30例在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加用中醫(yī)護(hù)理，結(jié)果分析觀察組患者術(shù)后明顯優(yōu)于對(duì)照組［22］。彭秀山隨機(jī)對(duì)照治療120例，對(duì)照組60例常規(guī)治療，治療組60例在上述處理的基礎(chǔ)上加用清熱解毒湯口服治療，結(jié)果示1個(gè)療程治療組好轉(zhuǎn)60例，占100%；對(duì)照組好轉(zhuǎn)40例，占66.67%。2個(gè)療程結(jié)束后，治療組痊愈50例，占83.33%；對(duì)照組痊愈30例，占50.00%。3個(gè)療程結(jié)束后，治療組全部愈合；對(duì)照組痊愈45例，占75.00%，好轉(zhuǎn)15例，占25.00%。兩組比較，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組［23］。而術(shù)后傷口感染，尤其治療闌尾切口感染的問題，《醫(yī)宗金鑒》［24］曰“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝”。 可以按照瘡瘍的原則處理：瀉火解毒，去腐生肌，清熱燥濕，活血止痛。現(xiàn)代機(jī)理認(rèn)為：減少分泌物、改善血運(yùn)、增強(qiáng)抵抗力阻擋外來的感染、從而加快創(chuàng)面愈合。張輝隨機(jī)對(duì)照治療闌尾切除術(shù)術(shù)后切口感染延遲愈合各25例，實(shí)驗(yàn)組在嚴(yán)格無菌傷口換藥加含有生肌散的紗布充填膿腔（1/d），對(duì)照組經(jīng)過相同治療后，采用含有康復(fù)新液紗布治療。結(jié)果分析實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組明顯有效［25］。

3.2 疏肝健脾對(duì)術(shù)后肝郁情志患者的調(diào)節(jié)作用 術(shù)后患者會(huì)擔(dān)心術(shù)后康復(fù)以及日后的生活質(zhì)量問題，治療上以疏理肝氣為解郁加健脾為主。姚良權(quán)等建立大鼠模型共40只分別為正常組10只、肝郁脾虛模型（單純組）10只、大鼠肝郁脾虛模型（綜合組）10只、治療組（型制備同綜合組，每天疊加肝郁脾虛因素之前給予疏肝健脾方灌胃，健脾方為柴胡疏肝散合用四君子湯）10只，觀察各組大鼠主要癥狀、體征及大鼠細(xì)胞、體液、非特異性免疫功能變化，結(jié)果示肝郁脾虛因素能加重實(shí)驗(yàn)性大鼠免疫功能下降，經(jīng)疏肝健脾方治療后能緩解其發(fā)生發(fā)展過程，圍手術(shù)期大鼠同時(shí)給予疏肝健脾治療可促進(jìn)術(shù)后康復(fù)［26］。

3.3 中醫(yī)治療加快患者術(shù)后身體恢復(fù) 在腹外科手術(shù)從中醫(yī)角度來分析，是一個(gè)耗傷氣血的有創(chuàng)手術(shù)，病人常出現(xiàn)正氣不足、脾腎兩虛等。鐘美紅隨機(jī)對(duì)照治療原發(fā)性肝癌術(shù)后病例共88例，將其隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各44例。對(duì)照組44例患者不給予補(bǔ)腎健脾方，實(shí)驗(yàn)組44例患者給予補(bǔ)腎健脾方（六味地黃丸為原方加減）中醫(yī)證候辨證論治療，結(jié)果示實(shí)驗(yàn)組總有效率為94.5%，對(duì)照組總有效率為84.1%，總有效率治療組明顯高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組的生活質(zhì)量評(píng)估（QLQ-52）評(píng)分和卡氏評(píng)分（KPS）明顯比對(duì)照組優(yōu)［27］。陳霞隨機(jī)對(duì)照治療240例肝膽胰外科術(shù)后，對(duì)照組常規(guī)術(shù)后恢復(fù)治療120例，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加以中醫(yī)護(hù)理120例（靜脈滴注純中藥參芪扶正注射液并輔以按摩、食療等，結(jié)果示治療組優(yōu)于對(duì)照組［28］。

4 展 望

腹外科手術(shù)前運(yùn)用中醫(yī)藥療法可以改善患者術(shù)前的體質(zhì)狀態(tài)、調(diào)節(jié)術(shù)前不良情緒、提高睡眠質(zhì)量，能夠提高手術(shù)的成功；腹部外科是較復(fù)雜的一種手術(shù)，由于涉及的大血管較多，而術(shù)中的出血問題是目前臨床手術(shù)的難題，能夠減少術(shù)中出血量對(duì)于手術(shù)成功率的提高具有很大影響，但是就目前的臨床研究而言還存在很多缺陷還需要深入的研究；就術(shù)后的腹脹、腸梗阻、腸粘連、發(fā)熱、尿潴留、腹部切口等并發(fā)癥，筆者認(rèn)為研究已經(jīng)較為完善詳細(xì)，但是缺乏臨床的實(shí)際運(yùn)用很多都處于理論水平；術(shù)后調(diào)節(jié)患者的情志和體質(zhì)問題越來越受到關(guān)注，結(jié)合運(yùn)用中醫(yī)治療改善患者術(shù)后情志和體質(zhì)，對(duì)于加快康復(fù)、縮短住院時(shí)間有很大意義。

筆者認(rèn)為充分發(fā)揮中醫(yī)在腹外科圍手術(shù)期的運(yùn)用，是必要性、重要性甚大。但是運(yùn)用中醫(yī)藥改善患者術(shù)前睡眠狀況、情志問題、減少術(shù)中出血還需深入研究；不管是術(shù)前、術(shù)后使用中醫(yī)治療還不夠推廣普及，大多還處于臨床觀察階段和理論階段，還有待進(jìn)一步的研究和探討。