警惕質(zhì)子泵抑制劑的“顧胃失腎”

張麗 楊耀芳

“顧此失彼”是大家熟知的一句成語，其解釋為顧了這個(gè)，顧不了那個(gè)。借此成語警示：用質(zhì)子泵抑制劑，應(yīng)權(quán)衡利弊，不可顧此失彼，即“顧胃失腎”。

質(zhì)子泵抑制劑是什么

質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是將質(zhì)子泵（H⁺-K⁺-ATP酶）作為靶標(biāo)，該藥是一類弱堿性的苯并咪唑類化合物，主要在小腸吸收，特異性地作用于胃底腺壁細(xì)胞管控胃酸分泌的最后環(huán)節(jié)——質(zhì)子泵，質(zhì)子泵抑制劑在與氫離子（H⁺）結(jié)合后可產(chǎn)生更多的活性物質(zhì)，并與質(zhì)子泵形成不可逆結(jié)合使其失去活性，隨即高效抑制胃酸分泌，直至產(chǎn)生新的質(zhì)子泵，才使壁細(xì)胞恢復(fù)泌酸功能，從而使得胃內(nèi)的pH值24小時(shí)維持在較高水平。常用的藥物有奧美拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑等，就目前來說，這些是較強(qiáng)的胃酸分泌抑制劑。

質(zhì)子泵抑制劑怎么用

質(zhì)子泵抑制劑是強(qiáng)效抑酸劑，是潰瘍病治療的“重磅武器”，可用于治療胃/十二指腸潰瘍、胃-食管反流病、卓-艾綜合征（胃泌素瘤）。此外，與抗菌藥物聯(lián)用可根除幽門螺桿菌等。

消化性潰瘍 是指胃腸道黏膜被胃蛋白酶、胃酸消化而形成的潰瘍。主要發(fā)生在胃及十二指腸，也可發(fā)生在與酸性胃液相接觸的任何部位，如食管下段、胃-空腸吻合口附近以及含有胃黏膜的梅克爾（Meckel）憩室。消化性潰瘍發(fā)病的原因，除了體內(nèi)胃酸過多、幽門螺桿菌（Hp） 感染、胃黏膜保護(hù)作用減弱等，還與遺傳因素、藥物因素、環(huán)境因素及精神因素等有關(guān)。由于非甾體抗炎藥具有一定的酸性，可迅速彌漫在胃黏膜表皮細(xì)胞中。幽門螺桿菌親和力較高，能夠依附在細(xì)菌的胞質(zhì)和外膜部位，損害組織功能，同時(shí)會分泌和合成蛋白酶、胃酸，從而減弱上皮細(xì)胞黏膜層的保護(hù)作用。總之，消化性潰瘍的發(fā)生是胃黏膜的損害因素（胃酸、幽門螺桿菌感染、乙醇及非甾體抗炎藥等）與防御因素（ 黏液、黏膜血流、胃黏膜屏障、細(xì)胞更新及前列腺素等） 之間的失平衡結(jié)果。正因?yàn)橘|(zhì)子泵抑制劑對胃酸有強(qiáng)烈的抑制作用，其副作用也不可忽視。如長期服用會使患者持續(xù)處于胃低酸狀態(tài)，可能會影響消化，部分患者的胃排空和膽囊排空也會受到抑制，這就要求我們要掌握用藥劑量及療程，如奧美拉唑的常用劑量為20毫克，每天1次，治療十二指腸潰瘍的療程為2～4周，胃潰瘍的療程為4～8 周;蘭索拉唑的常用劑量為 30 毫克，每天1次。

幽門螺桿菌感染 是全球最常見的慢性感染， 是胃癌的Ⅰ類致癌因子， 還與冠心病、中風(fēng)、老年癡呆、帕金森病、糖尿病及結(jié)直腸癌相關(guān)。由于經(jīng)典的三聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)療法（質(zhì)子泵抑制劑+克拉霉素+阿莫西林/甲硝唑，7～14天）在大部分地區(qū)的幽門螺桿菌根除率已低于80%，隨著三聯(lián)用藥療效的下降，多種策略陸續(xù)被提出，根據(jù)最新出臺的我國第五次幽門螺桿菌感染處理共識報(bào)告，鉍劑四聯(lián)方案又重新被推薦為一線治療（質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+2種抗菌藥物），即抗菌藥第一方案中的“阿莫西林”聯(lián)用第二方案中的5種抗菌藥“克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、甲硝唑、四環(huán)素”+質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑，第一方案中的“四環(huán)素”聯(lián)用第二方案中的2個(gè)抗菌藥“甲硝唑、呋喃唑酮”+質(zhì)子泵抑制劑+ 鉍劑，共組成7種聯(lián)用療法。其中，雷貝拉唑10毫克（或20毫克）、奧美拉唑20毫克、蘭索拉唑30毫克、泮托拉唑40毫克。

質(zhì)子泵抑制劑經(jīng)代謝生成的活性產(chǎn)物，通過質(zhì)子泵才能發(fā)揮最佳抑酸作用，晨起時(shí)胃壁細(xì)胞上新生的質(zhì)子泵最多，選擇在早餐前0.5～1小時(shí)服用比較合適;如每天服用2次，另1次可在晚餐前0.5～1小時(shí)服用。

警惕誘發(fā)腎病的“類效應(yīng)”

自從1992年第 1 例因奧美拉唑引起的急性間質(zhì)性腎炎報(bào)道以來，之后又時(shí)有因蘭索拉唑、泮托拉唑和雷貝拉唑等所致的急性間質(zhì)性腎炎的報(bào)道，其中講述較多的是奧美拉唑。正因?yàn)樵擃悇e的藥物在結(jié)構(gòu)上存在著相同的母核， 又具有相同的作用機(jī)制， 因而，質(zhì)子泵抑制劑所致的急性間質(zhì)性腎炎被認(rèn)為是質(zhì)子泵抑制劑的“類效應(yīng)”。臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、疲倦、惡心、乏力、皮疹和過敏反應(yīng)及厭食、體重減輕等非特異性癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示嗜酸細(xì)胞尿、膿尿、蛋白尿及貧血等。2015年發(fā)表于《重慶醫(yī)學(xué)》第23期的文章《質(zhì)子泵抑制劑致急性間質(zhì)性腎炎的臨床及病理特征分析》中闡述 ：質(zhì)子泵抑制劑引起的急性間質(zhì)性腎炎，可謂是腎小管及間質(zhì)組織的腎功能損傷綜合征，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱（占66.7%）、腰痛（占75.0%）、少尿（占50.0%）為主;腎功能及尿檢異常（肌酐、尿素、尿酸、尿液N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶、尿α1微球蛋白和尿視黃醇蛋白升高等）;病理表現(xiàn)為腎小管上皮細(xì)胞變性和腎間質(zhì)水腫（各為66.7%）、腎間質(zhì)彌漫性細(xì)胞浸潤（占58.3%）等。因?yàn)榛颊叩呐R床癥狀不典型，腎活檢是確診急性間質(zhì)性腎炎的金標(biāo)準(zhǔn)。一旦確診，應(yīng)及時(shí)停藥，輔以糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑，以防治療不及時(shí)而演變成慢性腎功能衰竭。

用藥注意事項(xiàng)

質(zhì)子泵抑制劑誘發(fā)的急性間質(zhì)性腎炎，作為罕見而嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，在全球的發(fā)病率正在增加，已被醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注，但國內(nèi)不夠重視。為此，我們服藥時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

對癥下藥，不可隨意用藥 患者應(yīng)到醫(yī)院就診，有適應(yīng)證才可用。已知，發(fā)生急性間質(zhì)性腎炎的風(fēng)險(xiǎn)在近期用藥者比曾經(jīng)用藥者明顯升高;已發(fā)現(xiàn)，質(zhì)子泵抑制劑使用者，患急性間質(zhì)性腎炎風(fēng)險(xiǎn)較普通人群高。

確診才用，以免適得其反 查閱說明書，雷貝拉唑鈉腸溶膠囊（麗珠制藥）告知，用藥前排除癌癥。泮托拉唑鈉腸溶微丸膠囊（湖北唯森制藥）告知，須排除胃與食道的惡性病變后才可用（因用藥后緩解癥狀而延誤診斷）。蘭索拉唑膠囊（湖北華世通潛龍藥業(yè)）告知，排除胃癌方可給藥（用藥后會掩蓋胃癌的癥狀）。簡言之，警惕服用質(zhì)子泵抑制劑會掩蓋腫瘤的癥狀而延誤診治。

嚴(yán)格“禁用”，不可掉以輕心 奧美拉唑腸溶膠囊（常州四藥制藥）說明書警告，嚴(yán)重腎功能不全者及嬰幼兒禁用。泮托拉唑說明書強(qiáng)調(diào)，哺乳期、妊娠3個(gè)月內(nèi)婦女及嬰幼兒禁用。

定期監(jiān)測，防患于未然 在用藥過程中應(yīng)主動要求進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，尤其是老年患者更應(yīng)定期進(jìn)行尿樣檢查和腎功能監(jiān)測。隨著年齡的增加，腎臟血流量相對減少，使得代謝產(chǎn)物與腎間質(zhì)的接觸時(shí)間延長;尤其是老年人對奧美拉唑的清除幾乎減半，更需謹(jǐn)慎。

時(shí)刻警惕“蛛絲馬跡” 對于用藥者來說，一旦發(fā)現(xiàn)有腰部不適、少尿、厭食、惡心、嘔吐、消瘦、體重下降、疲乏無力、發(fā)熱等全身不適以及血尿和蛋白尿等，應(yīng)及時(shí)就診和監(jiān)測腎功能和檢查尿液，盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早停藥和早治療，避免不可逆的腎臟損傷。

謹(jǐn)記，不論服用質(zhì)子泵抑制劑中的哪種藥物，都應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，切勿自行購藥，自行服藥，與此同時(shí)，要密切注意質(zhì)子泵抑制劑引起的急性間質(zhì)性腎炎，免得“顧此失彼”。