經(jīng)鼻雙水平正壓通氣治療早產(chǎn)兒呼吸暫停效果觀察

沈莉莉

【摘要】 目的：觀察經(jīng)鼻雙水平正壓通氣（nBiPAP）治療早產(chǎn)兒呼吸暫停（AOP）的臨床效果。方法：選取2014年1月-2018年5月本院收治的AOP患兒78例，根據(jù)治療方法不同將其分為治療組（n=38）和對(duì)照組（n=40）。對(duì)照組采用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP）進(jìn)行呼吸支持，治療組采用nBiPAP進(jìn)行呼吸支持。比較兩組呼吸暫停緩解率、治療無(wú)效后氣管插管率、總用氧時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：治療組呼吸暫停緩解率為55.3%，明顯高于對(duì)照組32.5%（P<0.05）；治療組的治療無(wú)效后氣管插管率為7.9%，低于對(duì)照組27.5%（P<0.05）；兩組用氧總時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組顱內(nèi)出血、氣胸、鼻壓傷、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：NBiPAP治療AOP與NCPAP相比具有顯著的療效，且安全性相當(dāng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 早產(chǎn)兒； 呼吸暫停； 持續(xù)氣道正壓通氣； 經(jīng)鼻雙水平正壓通氣

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinic effect of nasal bi-level positive pressure ventilation（nBiPAP） on apnea of premature infants（AOP）.Method：A total of 78 children with AOP from January 2014 to May 2018 in our hospital were selected.According to different treatment methods，they were divided into treatment group（n=38） and control group（n=40）.The control group was given nasal continuous positive airway pressure（nCPAP） for respiratory support，while treatment group was given nBiPAP for respiratory support.The apnea remission rate，endotracheal intubation rate after failure of treatment，total oxygen time and complications between two groups were compared.Result：The apnea remission rate in treatment group was 55.3%，higher than 32.5% in control（P<0.05）.The endotracheal intubation rate after failure of treatment in treatment group was 7.9%，which was lower than 27.5% of control group（P<0.05）.The total oxygen time in two groups were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.The incidence of intracranial hemorrhage，pneumothorax，nasal crush，neonatal necrotizing enterocolitis （NEC） and bronchopulmonary dysplasia（BPD） in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：nBiPAP has a significant effect compared with NCPAP in treatment of AOP，and good safety，which is worth clinical spread application.

【Key words】 Premature infant； Apnea； Continuous positive airway pressure； Nasal bi-level positive pressure ventilation

First-authors address：Suzhou Kowloon Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Suzhou 215000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.32.009

早產(chǎn)兒由于呼吸中樞發(fā)育不成熟容易出現(xiàn)早產(chǎn)兒呼吸暫停（AOP）。有研究報(bào)道，AOP的發(fā)生率與胎齡及出生體重存在負(fù)相關(guān)，胎齡越小，發(fā)病率越高[1]。胎齡小于28周、30～33周、35～37周的AOP發(fā)生率分別為90%、45%、10%，而胎齡大于38周的發(fā)生率明顯降低[2]。AOP常規(guī)治療給予加強(qiáng)氣道管理、吸氧、物理刺激、輔以氨茶堿或枸櫞酸咖啡因等藥物，多數(shù)患兒能緩解[3]。但頻繁發(fā)生的AOP需要輔助通氣治療，經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP）是新生兒病房最常用的呼吸管理技術(shù)，療效欠佳時(shí)，則改用氣管插管呼吸機(jī)支持，而由此導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)鼻雙水平正壓通氣（nBiPAP）治療AOP的臨床效果逐漸得到廣泛認(rèn)可。本文選取2014年1月-2018年5月在本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）住院治療的78例AOP患兒，分別采用nCPAP及nBiPAP治療，比較兩者療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2018年5月本院收治的AOP患兒78例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡低于34周；出生體重<2 000 g；原發(fā)性AOP。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒重度窒息；嚴(yán)重畸形及先天性遺傳??；重癥感染、顱內(nèi)出血等疾病引起繼發(fā)性AOP者；出生體重<800 g。根據(jù)治療方法不同將其分為治療組（n=38）和對(duì)照組（n=40）?；純杭覍賹?duì)本研究知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患兒入院后均常規(guī)給予保暖，心電、脈氧監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患兒基本生命體征，常規(guī)行血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、床邊胸片、顱腦超聲等檢查，根據(jù)患兒情況給予防治感染、早期微量喂養(yǎng)、腸道外營(yíng)養(yǎng)等以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等基礎(chǔ)治療，輔以氨茶堿興奮呼吸中樞，若仍然頻發(fā)呼吸暫停，即每小時(shí)發(fā)生1次超過(guò)6～12 h，或1 h內(nèi)發(fā)生3次以上，即給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。

1.2.1 對(duì)照組 采用nCPAP進(jìn)行呼吸支持，使用美國(guó)SIPAP CPAP儀進(jìn)行治療，將nCPAP裝置正確連接，根據(jù)患兒鼻部大小選擇合適的鼻塞，鼻塞與管道緊密相連，與頭部固定以防脫落，初調(diào)呼氣末正壓（PEEP）為4～6 cm H2O，吸入氧濃度（FiO2）25%～60%，根據(jù)血?dú)夥治黾芭R床表現(xiàn)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，當(dāng)FiO2<60%時(shí)，逐漸減低PEEP，每次下調(diào)0.5～1.0 cm H2O，PEEP下調(diào)至2～3 cm H2O時(shí)，則下調(diào)FiO2，每次下調(diào)5%，當(dāng)FiO2下調(diào)至40%時(shí)，逐漸減低PEEP。但當(dāng)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）>80 cm H2O時(shí)需較快的下調(diào)FiO2，使PaO2保持在50～80 cm H2O。當(dāng)患兒病情穩(wěn)定，24 h內(nèi)無(wú)呼吸暫停發(fā)作時(shí)，參數(shù)下調(diào)至FiO2為25%～30%，PEEP為2～3 cm H2O時(shí)，仍可維持PaO2在50～80 mm Hg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）在40～50 mm Hg，動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）在85%～92%，可撤離nCPAP，改鼻導(dǎo)管吸氧，整個(gè)治療過(guò)程中，持續(xù)經(jīng)口胃管減壓。

1.2.2 治療組 采用nBiPAP進(jìn)行呼吸支持，使用美國(guó)SIPAP CPAP儀，調(diào)至Biphasic呼吸模式，連接方式同對(duì)照組，初始參數(shù)：吸氣峰壓（PiP）8～10 cm H2O、吸氣時(shí)間（Ti）0.6～1.2 s，PEEP 4～6 cm H2O，F(xiàn)iO2 21%～60%、呼吸頻率20～40次/min。根據(jù)血?dú)夥治黾芭R床表現(xiàn)，逐漸降低PiP、PEEP值，逐漸下調(diào)FiO2，撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組的呼吸暫停緩解率、治療無(wú)效后氣管插管率、總用氧時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生情況。（1）呼吸暫停緩解：治療后72 h未再發(fā)生呼吸暫停，或呼吸暫停在6 h內(nèi)出現(xiàn)小于

6次或不需要?dú)饽壹訅狠o助通氣。（2）治療無(wú)效后氣管插管：治療后72 h呼吸暫停仍頻繁發(fā)生，必要時(shí)需進(jìn)行氣管插管[4]。（3）早產(chǎn)兒并發(fā)癥的判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)第4版《實(shí)用新生兒學(xué)》，常見(jiàn)的并發(fā)癥包括氣漏、鼻壓傷、顱內(nèi)出血、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組呼吸暫停緩解率、氣管插管率、總用氧時(shí)間比較 治療組呼吸暫停緩解率為55.3%，明顯高于對(duì)照組的32.5%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組氣管插管率為7.9%，低于對(duì)照組的27.5%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組總用氧時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組顱內(nèi)出血、氣胸、鼻壓傷、BPD及NEC的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

AOP主要與早產(chǎn)兒的呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全相關(guān)[5-7]。由于早產(chǎn)兒呼吸道生理結(jié)構(gòu)和解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，自主呼吸不規(guī)律，肺泡表面活性物質(zhì)相對(duì)缺乏，肺代償能力差，任何細(xì)微的干擾均可導(dǎo)致呼吸調(diào)節(jié)障礙，發(fā)生呼吸暫停。同時(shí)，由于早產(chǎn)兒大腦呼吸中樞發(fā)育不全，組織結(jié)構(gòu)與神經(jīng)元之間聯(lián)系不完善，神經(jīng)沖動(dòng)傳出較弱，不能有效進(jìn)行呼吸調(diào)節(jié)，易發(fā)生呼吸暫停。AOP反復(fù)發(fā)作使組織缺氧，導(dǎo)致各臟器功能損害，病死率較高，存活者也可能因腦組織缺氧缺血損傷而造成神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，直接關(guān)系到早產(chǎn)兒以后的生存質(zhì)量，故及時(shí)正確治療AOP，避免反復(fù)發(fā)作極為重要[8-9]。

目前，臨床上對(duì)于AOP反復(fù)發(fā)作常用無(wú)創(chuàng)通氣模式進(jìn)行呼吸支持。nCPAP技術(shù)是新生兒病房最常用的呼吸管理技術(shù)，尤其是極低出生體重兒呼吸暫停的措施之一[10]。其機(jī)制是對(duì)整個(gè)呼吸周期提供一定量的壓力，使其通過(guò)維持PEEP來(lái)增加功能殘氣量和肺容積，進(jìn)而可有效防止呼氣肺泡萎陷，同時(shí)通過(guò)氣流對(duì)上氣道內(nèi)存在的局部反射的刺激來(lái)改善肺的順應(yīng)性，增強(qiáng)了呼吸動(dòng)力，同時(shí)降低了心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生和呼吸做功[11-12]，使AOP的發(fā)作減少。但是由于nCPAP只能提供PEEP，易引起CO2潴留，且對(duì)于自主呼吸較弱的患兒無(wú)法提供足夠呼吸支持，臨床使用效果欠佳[13]。

nBiPAP是一種新型的無(wú)創(chuàng)通氣模式，被認(rèn)為是nCPAP的增加型，nBiPAP的工作原理是兩級(jí)CPAP水平，PEEP是低壓水平，即基礎(chǔ)CPAP壓力PEEP，PiP是間歇疊加的上限壓力。高壓參數(shù)可以提高順應(yīng)性較差的肺泡的復(fù)張率，改善通氣及換氣功能，從而有效改善低氧血癥和CO2潴留，減少CO2潴留引起呼吸中樞麻痹而誘發(fā)呼吸暫停[14]。低壓參數(shù)下可以緩解順應(yīng)性好的肺泡壓力，避免肺氣壓傷和氣漏發(fā)生。通過(guò)低壓、高壓兩個(gè)不同參數(shù)水平，在設(shè)定時(shí)間根據(jù)氣道壓力變化而產(chǎn)生相應(yīng)壓力進(jìn)行控制通氣，使吸氣與呼氣的切換和患兒的自主呼吸同步，從而使患兒在兩個(gè)不同壓力水平可以自主呼吸，降低了人機(jī)對(duì)抗[15]。

當(dāng)然，nBiPAP、nCPAP也有不足之處。對(duì)于頻繁呼吸暫停并有呼吸衰竭者，兩者均不能提供足夠的氣道壓力和通氣量，仍需氣管插管；其次，由于通氣時(shí)鼻、口腔漏氣，氣道壓力往往不能達(dá)到預(yù)設(shè)的水平，需調(diào)高氧流量和壓力，加大了氣胸的風(fēng)險(xiǎn)；再者，長(zhǎng)時(shí)間鼻塞有鼻壓傷的可能，顱內(nèi)出血、BPD、NEC、胃腸脹氣也常見(jiàn)。本研究結(jié)果顯示，治療組呼吸暫停緩解率高于對(duì)照組，治療無(wú)效后氣管插管率低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與朱洪斌等[16]的研究結(jié)果一致。而兩組用氧時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。也有研究表明，使用nBiPAP治療AOP與nCPAP相比，患兒的不良反應(yīng)發(fā)生無(wú)明顯差異[17-19]。本研究結(jié)果顯示，兩組顱內(nèi)出血、氣胸、鼻壓傷、BPD及NEC的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與上述研究結(jié)果一致。

綜上所述，與nCPAP相比，nBiPAP治療AOP的臨床效果更佳，且安全性相當(dāng)，是一種值得推廣的無(wú)創(chuàng)呼吸模式。

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