急性結(jié)石性膽囊炎早期及延期腹腔鏡膽囊切除的臨床分析

馬平安+呂娜娜

【摘要】 目的 探討急性結(jié)石性膽囊炎早期及延期腹腔鏡膽囊切除的效果。方法 92例急性結(jié)石性膽囊炎患者， 均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療， 根據(jù)發(fā)病至手術(shù)時(shí)間分為早期組（<72 h， 54例）與延期組

（72 h～1周， 38例）。對(duì)比兩組手術(shù)情況及預(yù)后情況。結(jié)果 早期組手術(shù)用時(shí)短于延期組， 膽汁滲出率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率低于延期組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 兩組術(shù)中失血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。早期組下床時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于延期組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 早期組并發(fā)癥發(fā)生率為20.37%， 延期組為10.53%， 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)為治療急性結(jié)石性膽囊炎的有效方法， 早期手術(shù)有利于提高手術(shù)成功率， 患者術(shù)后恢復(fù)較快。

【關(guān)鍵詞】 急性結(jié)石性膽囊炎；早期；延期；腹腔鏡膽囊切除

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.01.006

【Abstract】 Objective To discuss the effect of early and delayed laparoscopic cholecystectomy for acute calculous cholecystitis. Methods A total of 92 patients with acute calculous cholecystitis all received laparoscopic cholecystectomy， and they were divided by time of onset to operation into early group （<72 h，

54 cases） and delayed group （72 h ～1 weeks， 38 cases）. Comparison were made on surgical situation and prognosis between two groups. Results Early group had shorter operation time than delayed group， and lower bile exudation rate and conversion rate than delayed group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in intraoperative bleeding volume （P>0.05）. Early group had shorter off-bed time， anus exhaust time and postoperative hospitalization time than delayed group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. The early group had incidence of complications as 20.37%， which was 10.53% in delayed group， and the difference was statistically significant （P>0.05）. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy is an effective method for the treatment of acute calculous cholecystitis， and early operation is helpful to improve the success rate of the operation， and the patients recover quickly after the operation.

【Key words】 Acute calculous cholecystitis； Early； Delayed； Laparoscopic cholecystectomy

急性結(jié)石性膽囊炎是由結(jié)石阻塞膽囊管， 造成膽囊內(nèi)膽汁滯留繼發(fā)細(xì)菌感染而引起的急性炎癥， 常伴惡心、嘔吐、發(fā)熱， 病變發(fā)展為膽囊壞疽、穿孔時(shí)可導(dǎo)致膽汁性腹膜炎， 加重全身感染癥狀， 威脅患者生命健康。目前對(duì)于確診的急性結(jié)石性膽囊炎， 臨床首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療， 其具有微創(chuàng)、安全性高、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但關(guān)于膽囊切除最佳時(shí)機(jī)存在一些爭(zhēng)議， 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為急性結(jié)石性膽囊炎早期（發(fā)病時(shí)間<72 h）為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)， 超過(guò)72 h應(yīng)先行保守治療， 并根據(jù)炎癥情況擇期手術(shù)。但近年來(lái)很多學(xué)者對(duì)此觀點(diǎn)提出異議， 并認(rèn)為延期手術(shù)（發(fā)病時(shí)間>72 h）并不影響治療效果[1]。本研究回顧性分析本院92例急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料， 分析急性結(jié)石性膽囊炎早期及延期腹腔鏡膽囊切除的效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2015年1月～2017年4月本院92例急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料， 根據(jù)發(fā)病至手術(shù)時(shí)間分為早期組（<72 h， 54例）與延期組（72 h～1周， 38例）。早期組女37例， 男17例；年齡19～67歲， 平均年齡（44.31±

7.57）歲；合并癥：高血壓9例， 糖尿病2例， 冠心病1例；存在腹部手術(shù)史4例。延期組女26例， 男12例；年齡20～69歲， 平均年齡（44.46±8.18）歲；合并癥：高血壓8例， 糖尿病1例， 冠心病2例；存在腹部手術(shù)史3例。兩組均無(wú)腹腔鏡膽囊切除術(shù)禁忌證， 排除臨床資料不完整者。兩組患者一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。endprint

1. 2 方法 兩組均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)前置胃管， 氣管插管全身麻醉（全麻）， 建立人工氣腹（壓力1.5 kPa左右）， 置入腔鏡， 探查腹腔及膽囊周圍粘連、炎癥情況， 常規(guī)三孔法操作， 分離膽囊基底周圍粘連， 充分暴露Calot三角區(qū)并鈍性分離， 夾閉膽囊管與膽囊血管， 滲血較多者用生理鹽水沖洗， 三角區(qū)粘連嚴(yán)重者可逆行切除， 膽囊過(guò)度腫大者行穿刺減壓， 根據(jù)術(shù)后情況放置引流管。開(kāi)腹指征：重度粘連， 無(wú)法明確Calot三角區(qū)；術(shù)中出血嚴(yán)重， 無(wú)法鏡下止血；出現(xiàn)膽管損傷；發(fā)現(xiàn)Mirizzi綜合征。

1. 3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組手術(shù)情況（手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、膽汁滲出率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率）， 并觀察兩組預(yù)后情況（下床時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率）。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 手術(shù)情況 早期組手術(shù)用時(shí)短于延期組， 膽汁滲出率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率低于延期組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 兩組術(shù)中失血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 預(yù)后情況 早期組下床時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于延期組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

急性結(jié)石性膽囊炎為常見(jiàn)膽囊炎類型， 由于不良生活節(jié)奏及飲食習(xí)慣影響， 其在我國(guó)發(fā)病率逐年上升， 治療受到臨床關(guān)注。既往認(rèn)為急性結(jié)石性膽囊炎膽囊壁水腫增厚， 并與周圍組織粘連嚴(yán)重， 夾持與分離較困難， 術(shù)中滲血較多， 因而急性期為腹腔鏡膽囊切除術(shù)相對(duì)禁忌證。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)技術(shù)成熟以及臨床經(jīng)驗(yàn)積累， 其優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯， 從而成為一線治療措施。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)證：方許明等[2]指出， 除了壞疽性膽囊炎， 腹腔鏡膽囊切除術(shù)幾乎適用于所有類型膽囊炎。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)， 認(rèn)為該術(shù)式適應(yīng)證包括：凝血功能正常者；手術(shù)與麻醉耐受性良好者；初次發(fā)作急性膽囊炎或與上次發(fā)作間隔>3個(gè)月；無(wú)黃疸及膽源性胰腺炎；病程<72 h；病程>72 h且無(wú)腹膜炎。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療最佳時(shí)機(jī)：張勇等[3]認(rèn)為， 急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病24～48 h為最佳時(shí)機(jī)， 此階段病變已十分明顯， 且僅有一些水腫， 有利于醫(yī)師操作；而經(jīng)內(nèi)科保守治療4～6 d， 粘連較疏松， 膽囊壁若無(wú)嚴(yán)重充血， 基本可以順利完成手術(shù)。但曾高云等[4]學(xué)者認(rèn)為具有反復(fù)發(fā)作史的患

者， 經(jīng)內(nèi)科治療僅能緩解癥狀， 而膽囊壁情況無(wú)明顯改善， 且多伴有膽囊積膿、結(jié)石嵌頓等， 手術(shù)難度較大。此外， 還有學(xué)者認(rèn)為， 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療最佳時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)超聲檢查結(jié)果而定， 應(yīng)綜合分析膽囊體積、膽囊壁厚度、結(jié)石大小及位置等情況[5-10]。

本研究對(duì)比分析早期組與延期組腹腔鏡膽囊切除術(shù)效果， 結(jié)果顯示， 早期組手術(shù)用時(shí)、下床時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于延期組， 膽汁滲出率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率低于延期組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 提示早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)優(yōu)勢(shì)較為明顯， 手術(shù)成功率高， 患者術(shù)后恢復(fù)快， 且能縮短住院時(shí)間， 減少醫(yī)療費(fèi)用。但兩組術(shù)中失血量、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 表明無(wú)論早期還是延期手術(shù)， 對(duì)患者創(chuàng)傷均較小、安全性均較高。

綜上所述， 腹腔鏡膽囊切除術(shù)為治療急性結(jié)石性膽囊炎的有效方法， 早期手術(shù)有利于提高手術(shù)成功率， 患者術(shù)后恢復(fù)較快。

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[收稿日期：2017-09-25]endprint