全科醫(yī)學RICE問診病案研究
——身心癥

王靜，王敏

1 病例簡介

患者，女，19歲，突發(fā)頭暈、身體發(fā)麻、痙攣……由同學用擔架抬到軍訓(xùn)醫(yī)療點。

同學口述：我們早上跑步、站隊列，操練了兩個多小時，教官發(fā)現(xiàn)她站不穩(wěn)，讓她休息一下。后來她想站起來走，但站不起來，她的手和腳在發(fā)抖，手指都變硬了，張著嘴，大口大口地喘氣。

患者口述：跑完步，覺得胸悶，透不過氣來，然后就頭暈，手、足開始發(fā)麻，面部、嘴巴邊上像針刺一樣。

追問病史：讀中學時，發(fā)作過好多次，每次都是送到醫(yī)院吸氧。

接診醫(yī)生需要考慮的問題：

1.針對該患者，急診問診的要點是什么？如何查體？

2.初步診斷是什么？診斷依據(jù)？

3.應(yīng)急措施有哪些？

4.補充哪些方面的問診？

5.診斷和治療方案是什么？

6.如何從生理學上解釋這種疾?。?/p>

7.啟示

2 問題及解答

2.1 針對該患者，急診問診的要點是什么？如何查體？

（1）急診問診的要點：采用封閉式問診，重點詢問患者的臨床表現(xiàn)及可能的誘因。

抬擔架學生：醫(yī)生，她暈倒了，還抽筋。

陪同老師：可能是羊癲瘋發(fā)作。

全科醫(yī)生：當時她在做什么？

抬擔架學生：我們早上跑步、站隊列，操練了兩個多小時，教官發(fā)現(xiàn)她站不穩(wěn)，讓她休息一下。后來她想站起來走，但站不起來，她的手和腳在發(fā)抖，手指都變硬了，張著嘴，大口大口地喘氣。

全科醫(yī)生：手、腳有麻木的感覺嗎？

患者：有，像針刺一樣，臉和嘴巴邊上特別厲害。

全科醫(yī)生：胸悶、胸痛、頭暈、頭痛嗎？

患者：有的。跑完步，覺得有點胸悶，覺得氣不夠用，透不過氣來，然后感覺頭暈。

（2）查體：查體需注意患者的意識、言語及其動作的協(xié)調(diào)性。

迅速查看患者，患者意識清晰，雙手在不停顫抖，像在抽搐。檢查患者的手，手腕關(guān)節(jié)呈扭曲狀態(tài)，手指像雞爪一樣，手指向外張開（不包括掌骨指骨關(guān)節(jié)），拇指強有力地內(nèi)收，呈“爪樣痙攣”。呼吸急促，淺而快，心率100次/min。

2.2 初步診斷是什么？診斷依據(jù)？ 初步診斷：換氣過度。診斷依據(jù)：呼吸淺而快，意識清晰，頭暈，手、足、面部特別是口周麻木并有針刺樣感覺，手腕關(guān)節(jié)呈扭曲狀態(tài)，手指向外張開（不包括掌骨指骨關(guān)節(jié)），拇指強有力地內(nèi)收、抽搐。

2.3 應(yīng)急措施 就地取材，用紙張卷成空杯狀，指導(dǎo)患者放慢呼吸速度，由旁邊同學協(xié)助，讓患者對著紙袋深深吸一口氣，再慢慢地呼出來，像吹口哨一樣。也可以把手掌彎成杯形后對著手掌呼吸。5 min后，患者呼吸逐漸平穩(wěn)，手腕關(guān)節(jié)和手指開始變?nèi)彳?，手、足、面部和口周的麻木感消失?/p>

2.4 補充問診 軍訓(xùn)結(jié)束1周后，通過輔導(dǎo)員把患者叫到診室，進一步了解情況?；颊哌M門后，醫(yī)生看到患者不好意思的表情，先給她一個擁抱，再拿出香蕉給她吃，患者表現(xiàn)出很開心。然后采進行RICE問診方式，問診內(nèi)容涉及患者的軀體-心理-家庭-社會-環(huán)境等內(nèi)容。

R（Reason）—患者就診的原因

全科醫(yī)生：你好，最近還好嗎？（開放式提問）

患者：后來又發(fā)作了一次，感覺手腳發(fā)麻，我馬上采用您教的方法，用手對著嘴巴，放慢呼吸速度，后來慢慢就好了。（患者露出愉快的表情）

全科醫(yī)生：類似的事情以前發(fā)生過嗎？

患者：有的。3次發(fā)生在學校里，好多次發(fā)生在家里。

全科醫(yī)生：一般在什么情況下會發(fā)生？當時你在做什么？

患者：感覺很孤獨，心情不好的時候就會發(fā)病。

全科醫(yī)生：你每次發(fā)病，是如何處理的？

患者：老師和父母把我送到醫(yī)院里。

全科醫(yī)生：當時醫(yī)生為你做了什么？

患者：醫(yī)生給我吸氧氣，用機器檢查心臟和頭。

全科醫(yī)生：查出問題了嗎？

患者：正常的，已經(jīng)檢查好多遍了，CT也做過好幾次，都沒有發(fā)現(xiàn)問題。醫(yī)生說要在發(fā)作時做腦部檢查，才會發(fā)現(xiàn)問題。

全科醫(yī)生：在醫(yī)院里吸氧后，會感覺好一些嗎？

患者：沒有好，有時會更難受。當我難受時，醫(yī)生就把吸氧面罩拿掉了。

I（Idea）—患者對自己健康問題的看法

全科醫(yī)生：你有兄弟姐妹嗎？

患者：有一個姐姐，大我11歲。

全科醫(yī)生：爸爸媽媽平時關(guān)心你們嗎？

患者：爸爸媽媽從來不管我，從小到大都是姐姐管我。

全科醫(yī)生：按常理，爸媽應(yīng)該喜歡小女兒呀？（了解父母不關(guān)心女兒的原因）

患者：他們希望生個兒子，結(jié)果是女兒，所以很失望。

全科醫(yī)生：你認為，你的問題是什么原因呢？（讓患者自己說出對問題的看法）

患者：可能與過度勞累和心情有關(guān)吧。第一次是體育測試，身體不舒服，但老師說我裝病，從此我運動量大一些就會發(fā)病。他們（爸媽）無視我的時候，我的心情非常不好。醫(yī)生，我感覺得的是富貴病，人不能太勞累。

C（Concern）—患者的擔心

全科醫(yī)生：您還記得第一次發(fā)病的情況嗎？（了解問題發(fā)生的過程和深層次的原因）

患者：記得。初三時，有一次體育測試，我感覺不舒服，但老師說我裝?。ㄕf這事時，患者的眼淚溢滿眼眶，開始哭泣，醫(yī)生遞上紙巾），從此以后，我再也不想上體育課。中考時，我申請免考體育，但班主任故意拖延，到最后一天上午才給我審批表，導(dǎo)致我來不及審批免修。班主任說，你隨便去考考吧。結(jié)果只考了12分，影響了中考成績。

全科醫(yī)生：當時你肯定很難過吧？（醫(yī)生的同理心會讓患者感動）

患者：是的，我感覺中學老師不理解我，還用異樣的眼光看我，好像我故意裝病。

全科醫(yī)生：爸爸媽媽知道你不開心嗎？事情發(fā)生后，你尋求過爸爸媽媽的幫助嗎？

患者：他們從來不關(guān)心我。

全科醫(yī)生：告訴姐姐了嗎？

患者：講了，但她也不知道怎么辦？

全科醫(yī)生：能把心里的擔憂告訴我嗎？也許我能幫到你？（同時摸摸她的手，按按她的肩，適當?shù)募∧w接觸，會給患者安全感）

患者：醫(yī)生，我的父母從來不管我，他們不關(guān)心我的時候，我的心情很不好。

全科醫(yī)生：姐姐結(jié)婚了嗎？你們倆的關(guān)系怎樣？

患者：她結(jié)婚了，招個姐夫做上門女婿。姐姐對我特別好，比爸爸媽媽還要好。

全科醫(yī)生：姐夫呢？

患者：姐夫也很好，我常把心里的煩惱事告訴姐夫，姐夫會去和爸媽講，現(xiàn)在爸媽比以前好一點了。

E（Expectation）—患者的期望

全科醫(yī)生：得病了對您意味著什么？（了解疾患對患者的特殊意義）

患者：只有生病了，他們（父母）才會管我。

全科醫(yī)生：你有沒有告訴爸爸媽媽，希望他們關(guān)心你？

患者：沒有。我有什么事情都是和姐姐講的，他們從來不管我的。

全科醫(yī)生：你有沒有想過，爸爸媽媽忽略你，還有沒有別的原因？

患者：他們總是在忙生意上的事，只想著賺錢。

全科醫(yī)生：喔，那爸爸媽媽賺錢了，你應(yīng)該開心啊？

患者：我希望他們關(guān)心我，不要總是想著賺錢。

全科醫(yī)生：爸爸媽媽賺多了錢，會怎么樣呢？

患者：爸媽說，賺了錢，可以讓我和姐姐生活得好一些，可以買大房子，買高級汽車。

全科醫(yī)生：是這樣啊。那聽你說起來，爸爸媽媽平時少關(guān)心你，不僅因為你不是他們渴望想要的兒子，還有忙著生意賺錢，對嗎？（引導(dǎo)患者開闊思路，往多方面去思考問題）

患者：那倒是的。我從小到大，上的都是高級私立學校，學費很貴的。

全科醫(yī)生：嗯，思兒，如果爸爸媽媽不做生意，不賺錢，你和姐姐的生活會怎么樣呢？

患者：那我們的生活條件肯定比現(xiàn)在差，沒有好房子住，我也上不了私立學校。

全科醫(yī)生：思兒，你很希望受到爸爸媽媽的重視，對嗎？患者：嗯。

全科醫(yī)生：那現(xiàn)在我們一塊兒來想想，接下來，怎樣才能讓爸爸媽媽重視你，你就可以在大學里開心地學習，好嗎？

患者：醫(yī)生，那我應(yīng)該怎樣做才能讓爸爸媽媽喜歡我？

全科醫(yī)生：可不可以這樣，你先試著和爸爸媽媽通一次電話，溝通一次，表達你在大學里非常想念他們，希望他們平時保重身體，可以嗎？

患者：嗯。

全科醫(yī)生：另外，叫你爸爸媽媽抽個時間來大學看你，看看你的學習和生活的環(huán)境，讓爸爸媽媽感覺自己的女兒在大學里各方面都很好，讓爸爸媽媽放心，好嗎？

患者：好。

全科醫(yī)生：爸爸媽媽來時，你把他們介紹給我，我也和他們談?wù)劊脝?？患者：好。謝謝醫(yī)生！

2.5 診斷與治療方案 診斷：（1）換氣過度；（2）軀體化。治療方案：（1）告訴這位患者，以后感覺手腳發(fā)麻時，立即放慢呼吸速度，或者對著紙袋呼吸，或者把手掌彎成杯形后對著手掌呼吸。給她聯(lián)系方式，告訴她有什么擔憂或想法隨時聯(lián)系。（2）針對患者父母，應(yīng)向其解釋孩子發(fā)病的原因，要求父母改變與女兒的交往方式，經(jīng)常主動關(guān)心女兒，增加父母與女兒之間的感情交流，直接表達感情，滿足女兒潛在的感情需要。同時，接受女兒的軀體癥狀，并對其做出適當?shù)姆磻?yīng)。（3）針對患者，醫(yī)生應(yīng)接受其癥狀和痛苦體驗的真實性，通過交往取得患者的信任，與患者成為朋友，對患者進行教育，讓其明白精神緊張能影響軀體功能，只有解除了精神緊張，才能緩解軀體癥狀。而要解除精神緊張，必須改變自己的個性，改變與父母的交往方式，學會直接表達感情需要。并學會與人積極地交往，積極參加各類活動。必要時，可使用抗焦慮藥、抗憂郁藥、鎮(zhèn)靜劑等，改善患者的精神狀況［1］。

2.6 如何從生理學上解釋這種疾??？ 從生理學上考慮，這個病例屬于呼吸性堿中毒，即身體的酸堿平衡紊亂。換氣過度導(dǎo)致二氧化碳排出過多，使H+耗盡，并從血漿蛋白補充。蛋白陰離子不斷蓄積，并消耗Ca2+，進而造成低血鈣性手足痙攣，重新補充二氧化碳才能恢復(fù)酸堿平衡［2］。

3 啟示

（1）過度換氣：過度換氣是軀體疾病、心理問題、環(huán)境變化的表現(xiàn)?？梢陨婕案髂挲g層患者。發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、腦炎與腦膜炎、腦腫瘤、腦血管意外、顱腦損傷和癔病發(fā)作患者等均可發(fā)生過度換氣。本例患者沒有軀體疾病，但存在心理問題如焦慮和恐慌（父母忽略她，中學老師不理解她，讓她感覺很委屈，所以產(chǎn)生焦慮和恐慌）造成過度換氣；軍訓(xùn)時相對大的運動量導(dǎo)致患者恐慌（中學體育測試課上留下的心理陰影）。

（2）呼吸性堿中毒：呼吸性堿中毒最典型的臨床表現(xiàn)是呼吸快而淺，或者間斷性嘆息樣呼吸。患者主訴有頭痛、頭暈、口周和四肢麻木、針刺感，這是血清Ca2+過低引起的神經(jīng)末梢感覺異常。在軀體表現(xiàn)上，可能出現(xiàn)抽搐、痙攣。如果患者在急救車上或醫(yī)院中，可以行血氣分析。

（3）謹慎吸氧：在遇到緊急情況的時候，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該具有快速識別和正確處理緊急情況的能力。所謂的緊急情況并非都是復(fù)雜的或難以處理的，往往緊急情況的診斷很簡單，處置方法也很簡單。全科醫(yī)生以人為中心的整體診治原則，恰好適合這種緊急情況。提示，給急癥患者吸氧似乎是個醫(yī)學常識，但并非是真理。換氣過度是因為患者二氧化碳排出過多，不是吸入氧氣不夠，吸氧可能會加重癥狀并導(dǎo)致患者失去知覺。

（4）情緒放松療法。對于各種焦慮癥、恐懼癥等身心疾病患者，給予情緒釋放的機會，常能收到較好的療效［3］。針對本例患者，當全科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者的眼淚在眼眶里轉(zhuǎn)時，適時遞上紙巾，就會讓患者哭出來?；颊呖迺r，醫(yī)生可以拍拍她的肩，按按她的手，患者會慢慢停止哭泣。對于焦慮恐慌癥患者，哭能釋放情緒，減輕壓力，有一定的治療效果。

（5）軀體化。軀體化是指患者用軀體癥狀來應(yīng)付潛在的精神緊張的一種過程，患者完全是在無意識狀態(tài)下完成這一過程的，這與裝病或疑病明顯不同。軀體化癥狀雖然沒有醫(yī)學上的器質(zhì)性病變，但患者確實因為身體癥狀而感到難受，所以對患者的癥狀不能采取否認的態(tài)度，否則得不到患者的認同。軀體化患者的特點是敏感、脆弱、多疑、內(nèi)向、人際交往困難、常有得不到滿足的感情需要、有潛在的精神緊張和不良的應(yīng)付方式等。如果一個人被確定為患者，便可以得到許多額外的利益，比如得到家庭成員的關(guān)心、愛護和同情；缺勤或逃避上學；躲避責任或勞動；得到醫(yī)生的關(guān)心和幫助；得到心理上產(chǎn)生依賴的藥物；為能力缺乏找到借口等。那么患者常從病患角色中獲益并因此而得到強化。本例患者同時伴有軀體化癥狀，其在家里的每次發(fā)病，主要原因是父母忽略她，使其戀母或戀父情結(jié)得不到釋放，不能認同自己的父親或母親，親密關(guān)系沒有建立起來。患者在家里發(fā)病，實際上就是感情交往的一種手段，代表她要求得到父母關(guān)心的一種語言。

總之，同理心是建立良好醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵因素。本病例診治過程中有心理輔導(dǎo)的元素在里面。好多全科醫(yī)生感覺自己沒有接受過專業(yè)的心理治療訓(xùn)練，就認為不能幫助軀體化患者。事實上，能改善軀體化癥狀患者的方法中，30%與醫(yī)生的共情有關(guān)系，其中15%與醫(yī)生的稱號有關(guān)，患者感覺醫(yī)生穿著白大褂代表著權(quán)威，15%與醫(yī)患的溝通有關(guān)。

作者貢獻：王靜負責資料的收集與整理、文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文，并對文章負責；王敏進行質(zhì)量控制及審校。

［1］吳春容.丈夫為什么頭暈［J］.中國全科醫(yī)學，2000,3（5）:341-342.WU C R.Why is the husband giddy［J］.Chinese General Practice，2000，3（5）:341-342.

［2］MURTAGH J，楊輝.全科病案研究（二十八）［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13（9）：2855-2856.MURTAGH J,YANG H.Study on medical records of general practice（28）［J］.Chinese General Practice，2010，13（9）：2855-2856.

［3］康梅,史萬英,陳娜,等.氟哌噻噸美利曲辛加心理干預(yù)治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并焦慮抑郁患者的療效觀察[J].疑難病雜志，2011，10（5）:336-338.