基于文獻(xiàn)的骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證候特征研究?

申 浩，丁品勝，魏 戌△，謝雁鳴

(1. 北京市豐臺(tái)區(qū)長(zhǎng)辛店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100072； 2. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102； 3. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700)

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，是社區(qū)中老年人的常見(jiàn)病和多發(fā)病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[1],OP的發(fā)生主要由機(jī)體骨代謝失衡導(dǎo)致骨吸收增多、骨合成減少、引起骨微結(jié)構(gòu)退化所致。骨質(zhì)疏松屬于中醫(yī)“骨痿”“骨痹”范疇[2]，目前針對(duì)OP的中醫(yī)證候研究尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本文以“骨質(zhì)疏松癥”“證候”或“證型”為關(guān)鍵詞，檢索中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)的相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行系統(tǒng)分類(lèi)、歸納，以期總結(jié)出OP中醫(yī)證候的分布特點(diǎn)，為臨床辨證論治與遣方用藥提供參考。

1 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證候分布特點(diǎn)

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(primary osteoporosis，POP)分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)和老年性骨質(zhì)疏松癥(senile osteoporosis)。通過(guò)文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，針對(duì)POP的研究，有學(xué)者將沒(méi)有繼發(fā)性疾病的“絕經(jīng)后的女性”和“老年”P(pán)OP患者合并為一類(lèi)人群進(jìn)行證候研究；也有分別針對(duì)“絕經(jīng)后的女性”和“老年”O(jiān)P患者進(jìn)行的證候研究。在研究的形式上多借鑒臨床流行病學(xué)的理念，運(yùn)用問(wèn)卷調(diào)查方法，在社區(qū)或醫(yī)院開(kāi)展流行病學(xué)的調(diào)查研究。

1.1 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥證候以“腎精虧虛證”為主

腎主骨生髓，骨的健康與否與腎精的盛衰密切相關(guān)。腎精虧虛則不能濡養(yǎng)骨骼，進(jìn)而出現(xiàn)骨質(zhì)失養(yǎng)引發(fā)骨痿。《醫(yī)經(jīng)精義·中卷》指出[3]：“腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨，故骨者，腎之合也，髓者，精之所生也，精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強(qiáng)?！鼻濉り愂胯I在《石室秘錄·痿病證治》指出[4]：“痿廢之證，乃陽(yáng)明火證腎水不足以滋之,則骨空不能立……久臥床席,不能輒起……骨中空虛……無(wú)怪經(jīng)年累月，愈治而愈憊也?！蹦I精充足則骨髓生化有源，骨骼得以滋養(yǎng)而強(qiáng)健有力；腎精虧虛則骨髓生化無(wú)源，骨骼失養(yǎng)而痿弱無(wú)力，進(jìn)而發(fā)生“骨痿。”

謝雁鳴等[5]采用臨床流行病學(xué)方法，對(duì)來(lái)自北京和福建的520例POP患者進(jìn)行中醫(yī)證候調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，POP的主要證素為陰虛、陽(yáng)虛、氣虛、氣滯、濕濁和血瘀，常見(jiàn)證候?yàn)槟I陽(yáng)虛證、腎精不足證、腎氣虛證、腎陰陽(yáng)兩虛證、脾腎陽(yáng)虛證、腎陰虛證和肝腎陰虛證，提示POP是以腎、肝、脾三臟虛損為本，氣滯、濕濁、血瘀為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)之證。黃宏興等[6]采用臨床流行病學(xué)調(diào)查方法，收集廣東省部分地區(qū)1440例POP患者的證候,經(jīng)聚類(lèi)分析得出“肝腎陰虛證”和“脾腎陽(yáng)虛證”分別占總?cè)巳?6.6%的33.2%。張麗梅等[7]通過(guò)對(duì)287例川北地區(qū)POP患者的中醫(yī)證型進(jìn)行判定，發(fā)現(xiàn)男性主要以腎陽(yáng)虛證為主，女性主要以腎陰虛證為主，其中50～59歲以腎陰虛和瘀血痹阻型為主，60～69歲以腎陽(yáng)虛和腎陰虛型為主，70歲及以上以腎陰虛型為主。張亞軍等[8]從大量已公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)OP證候及辨證分型文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，脾胃虛弱證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡(luò)證、腎陰虧虛證、腎陽(yáng)虧虛證依次出現(xiàn)的頻率升高。

《中藥新藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則(2015年)》[9]與《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》[10-11]將POP的中醫(yī)證候統(tǒng)一分為“腎陽(yáng)虧虛證”“肝腎陰虛證”“脾腎兩虛證”“血瘀氣滯證”4個(gè)證候。中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松委員會(huì)中醫(yī)藥與骨病學(xué)科組組織骨質(zhì)疏松的領(lǐng)域的專(zhuān)家編寫(xiě)的《中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專(zhuān)家共識(shí)(2015年)》[2]”將POP的證候分為“腎陽(yáng)虛證”“肝腎陰虛證”“脾腎陽(yáng)虛證”“腎虛血瘀證”“脾胃虛弱證”及“血瘀氣滯證”等6個(gè)證候。共識(shí)基于中醫(yī)“腎藏精”“腎主骨”理論，認(rèn)為“腎精虧虛”是本病發(fā)生的基本病機(jī)，并與中醫(yī)肝脾等臟腑功能密切相關(guān)。

1.2 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥證候以“腎虛”為主，兼與年齡、骨密度相關(guān)

PMOP是POP的重要組成部分，主要見(jiàn)于絕經(jīng)后的中年女性?，F(xiàn)代研究已經(jīng)證實(shí)，其發(fā)生原因主要由于[12]雌激素水平下降引起骨免疫功能增強(qiáng)，導(dǎo)致骨偶聯(lián)失衡，破骨細(xì)胞的骨吸收超過(guò)成骨細(xì)胞的骨形成，引發(fā)體內(nèi)的正熵增加，從而影響機(jī)體的有序態(tài)。在中醫(yī)證候特點(diǎn)的表現(xiàn)也主要與女性的機(jī)體狀態(tài)明顯相關(guān)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中記載；“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”；《素問(wèn)·上古天真論》中記載：“女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！比蚊}乃“陰脈之?！?，女子七七任脈虛，則腎精虧損，骨髓生長(zhǎng)乏源，骨骼失養(yǎng)，則骨枯髓減，發(fā)為“骨痿?！?/p>

梁文娜等[13]通過(guò)對(duì)100例PMOP患者的中醫(yī)證候要素分布特點(diǎn)臨床研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥“虛證”證素以陰虛、陽(yáng)虛積分為主。秦見(jiàn)君等[14]采用橫斷面觀察方法對(duì)120例病例進(jìn)行分析，采用聚類(lèi)分析并結(jié)合專(zhuān)業(yè)知識(shí)，發(fā)現(xiàn)PMOP患者臨床常見(jiàn)類(lèi)型是腎陰虛型、腎陽(yáng)虛型、腎氣虛型及腎陰陽(yáng)兩虛型，其中以腎陰虛型最為常見(jiàn)。楊洪彬等[15]對(duì)91例PMOP中醫(yī)證型分布特點(diǎn)研究發(fā)現(xiàn)，PMOP患者中以肝腎陰虛型所占比例最大，其次為腎陰虛型人群。許惠娟等[16]對(duì)751例PMOP患者癥狀、體征、舌象、脈象四診資料進(jìn)行調(diào)查，以探討不同年齡段中醫(yī)證型分布特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)在45～54歲年齡段，肝虛、腎虛兩證所占比例較高；在55～64歲年齡段，肝虛、腎虛、心虛三證所占比例較高，提示女性圍絕經(jīng)期證候表現(xiàn)形式復(fù)雜多樣，隨著年齡的增長(zhǎng)證型變化趨于穩(wěn)定，其證候表現(xiàn)以“腎虛”“肝虛”尤為突出。支英杰等[17]采用流行病學(xué)橫斷面調(diào)查方法，對(duì)245例女性骨量異常患者進(jìn)行中醫(yī)證候分布特點(diǎn)調(diào)查后提示,在骨量減少人群中，患者以血瘀證居多；在骨質(zhì)疏松人群中，患者以腎陽(yáng)虛與血瘀證居多，腎陰虛證較少；在嚴(yán)重OP人群中，患者以腎陽(yáng)虛證居多。

通過(guò)對(duì)以上文獻(xiàn)進(jìn)行歸納可知，由于證候的復(fù)雜性、靈活性尚未形成針對(duì)POMP人群中醫(yī)證候的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。另外，由于不同年齡階段和不同骨量情況的影響，PMOP人群的具體中醫(yī)證候亦會(huì)表現(xiàn)出一定的差異，因此PMOP中醫(yī)證候特點(diǎn)總以腎虛為主，但在具體辨證過(guò)程中與患者的年齡及骨密度等因素密切相關(guān)。

1.3 老年性骨質(zhì)疏松癥以“腎虛血瘀”為主

老年人是骨質(zhì)疏松癥及其合并骨折的高發(fā)人群，且其患病人數(shù)隨老齡人口的增多而增多。研究顯示[18-19]，骨質(zhì)疏松癥患病率在老年男性中約為20%～30%，在女性中可達(dá)50%～60%。骨質(zhì)疏松的出現(xiàn)極易導(dǎo)致老年人發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，70～79歲女性骨質(zhì)疏松性椎體骨折率分別為25.42%和19.0%，80歲及以上老年人分別達(dá)39.28%和36.60%[20]。老年性骨質(zhì)疏松癥是在增齡衰老過(guò)程中發(fā)生的一種骨組織生理性退變，其衰老退變的程度受多種因素影響，其發(fā)病機(jī)理主要與老年人骨重建功能衰退、骨充質(zhì)干細(xì)胞減少和成骨細(xì)胞分化障礙、維生素D缺乏、抑制性免疫調(diào)節(jié)減弱有關(guān)。

老年人年老體弱，腎陽(yáng)虧虛，則無(wú)力推動(dòng)血液的運(yùn)行而致血瘀。方朝暉等[21]對(duì)1000例老年性骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)現(xiàn)，近80%的患者證候表現(xiàn)為瘀血阻絡(luò)證、脾腎陽(yáng)虛證。程盛等[22]通過(guò)對(duì)179例老年性骨質(zhì)疏松癥患者的證候進(jìn)行聚類(lèi)分析發(fā)現(xiàn)，32.40%患者的證候是脾腎陽(yáng)虛瘀血阻絡(luò)證，16.20%的患者為氣虛血瘀證，且證屬“脾腎陽(yáng)虛瘀血阻絡(luò)證”的患者髖部發(fā)生骨折的概率明顯高于其他證候，因此老年性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證候以“腎虛血瘀”為主。

2 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證候分類(lèi)特點(diǎn)研究

繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是由于疾病、藥物等原因所致的骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加和易于發(fā)生骨折的代謝性骨病。引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因很多，臨床上以?xún)?nèi)分泌代謝疾病、腎臟疾病、消化道疾病和藥物所致者多見(jiàn)。基于目前研究的文獻(xiàn)，針對(duì)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)證候分布研究?jī)H局限于糖尿病(Diabetes)、慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、慢性胃炎3個(gè)疾病，在證候方面主要突出原發(fā)疾病的證候。

2.1 糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥證候以“氣陰兩虛伴有血瘀證”為主

糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥(Diabetic metabolic osteopathy，DOP)，是因糖尿病引起的一種骨關(guān)節(jié)病，屬于糖尿病代謝性骨病。流行病學(xué)調(diào)查顯示[23,24]，與普通人群相比，糖尿病患者OP的發(fā)病率和脆性骨折的危險(xiǎn)性明顯增加，導(dǎo)致患者致殘率增高，患者的生命質(zhì)量下降。

糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”范疇，主要由陰虛燥熱所致，久之可致脾腎兩虛、肝腎虧虛。脾主運(yùn)化，肝主筋，腎主骨，脾肝腎不足筋骨失養(yǎng)，可出現(xiàn)腰膝酸軟，不能久立，甚則腰腿骨疼痛、步履艱難等類(lèi)似于OP的表現(xiàn)。DOP發(fā)生發(fā)展的根本在于腎虛，涉及脾肝三臟之間相互影響。病理表現(xiàn)為精氣不足，骨髓空虛，骨質(zhì)脆弱，其標(biāo)在瘀血阻絡(luò)。

蘇友新等[25]對(duì)42例DOP患者進(jìn)行中醫(yī)辨證，結(jié)果顯示患者的主要證候表現(xiàn)為脾氣虛證、腎陰不足證、血瘀證、髓虧證。盛彤等[26]對(duì)62例DOP患者進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)定，結(jié)果顯示腎精虧虛者及瘀血阻絡(luò)者所占比例較高。熊曼琪等[27]對(duì)62例DOP辨證結(jié)論提示氣陰兩虛型為最常見(jiàn)證型。徐楨瑩等[28]對(duì)上海市楊浦區(qū)延吉社區(qū)111例60～90歲DOP患者進(jìn)行中醫(yī)證候調(diào)查,結(jié)果顯示該社區(qū)DOP人群虛證類(lèi)證候要素主要表現(xiàn)為陰虛證、氣虛證，實(shí)證類(lèi)證候要素主要表現(xiàn)為血瘀證和痰證，綜上，DOP患者中醫(yī)證候以“氣陰兩虛伴有血瘀證”為主。

2.2 慢性阻塞性肺病合并骨質(zhì)疏松癥證候以“肺腎兩虛兼血瘀”為主

OP是慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的主要合并癥，由于在臨床上經(jīng)常被忽視，易被漏診。OP的發(fā)生常提示患者健康狀況惡化和疾病進(jìn)展,COPD患者大約有36%～60%的高危險(xiǎn)性發(fā)展為OP, COPD合并OP可使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍[29]。COPD屬于中醫(yī)“肺脹”“喘病”范疇，是一種“本虛標(biāo)實(shí)”證候。肺氣虛是COPD發(fā)病的主要原因,而肺、腎為金水母子之臟，咳嗽日久母病及子影響到腎，造成“腎虛”。腎虛不固，濁中之清外溢，泄而不藏，骨失充養(yǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致骨量的減少，因此“腎虛”是COPD繼發(fā)OP的關(guān)鍵與核心。

任馨君等[30]通過(guò)研究COPD合并OP與中醫(yī)腎虛證的相關(guān)性研究，提示COPD合并OP與腎虛證呈現(xiàn)高度的相關(guān)性。劉振峰等[31]通過(guò)對(duì)110例新疆COPD繼發(fā)OP患者進(jìn)行中醫(yī)證候研究發(fā)現(xiàn)，110例男性COPD繼發(fā)OP患者證型屬腎虛血瘀證所占比例最高，提示COPD繼發(fā)OP患者的中醫(yī)證候以腎虛血瘀證為主。由于COPD患者“肺氣虛”是其基本的表現(xiàn)形式，COPD合并OP患者的中醫(yī)證候以“肺腎兩虛兼有血瘀”為主。

2.3 慢性萎縮性胃炎合并骨質(zhì)疏松癥證候以“脾腎虧虛”為主

脾胃乃后天之本，氣血生化之源。脾胃?jìng)麆t百病生。脾胃疾病與骨質(zhì)疏松癥之間有著密切關(guān)系，如慢性萎縮性胃炎引起的骨質(zhì)疏松癥等。究其原因[32]，在于慢性胃炎患者胃黏膜充血水腫，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)黏膜間質(zhì)，局部胃黏膜糜爛潰瘍，引起腹脹、厭食、惡心、嘔吐、噯氣等消化不良癥狀，影響維持骨代謝的重要元素鈣、維生素D及與骨代謝有關(guān)的諸多微量元素?cái)z入，進(jìn)而造成骨基質(zhì)的合成障礙，骨礦化發(fā)生異常，最終導(dǎo)致骨量減少發(fā)生OP。中醫(yī)對(duì)該類(lèi)患者骨質(zhì)異常早有論述，《素問(wèn)·五臟生成》曰：“腎之合骨也……其主脾也。”《脾胃論· 脾胃勝衰論》指出[33]：“大抵脾胃虛弱，陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)，是春夏之令不行，五臟之氣不生。脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無(wú)力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地。”

鄭艷等[34]通過(guò)對(duì)127例慢性萎縮性胃炎伴骨質(zhì)疏松癥患者中醫(yī)癥狀、中醫(yī)證型和證素分類(lèi)特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)為慢性萎縮性胃炎伴OP主要中醫(yī)證候表現(xiàn)依次為氣陰兩虧證、脾腎陽(yáng)虛證、氣虛血瘀證，中醫(yī)證素分布為氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、血瘀、氣郁、濕熱，提示慢性萎縮性胃炎伴骨質(zhì)疏松癥主要涉及的病位在脾腎兩臟，其基本證候表現(xiàn)為脾腎虧虛。

3 展望

綜上所述，無(wú)論原發(fā)還是繼發(fā)性的骨質(zhì)疏松癥，OP的中醫(yī)證候分布特點(diǎn)總以腎虛為主，多涉及肝脾二臟，同時(shí)兼有血瘀之證。然而由于證候是機(jī)體在疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段的病理概括，是相對(duì)宏觀、動(dòng)態(tài)變化和不穩(wěn)定的，因此針對(duì)OP中醫(yī)證候的分類(lèi)容易受觀察者主觀因素的影響，易導(dǎo)致硏究結(jié)果出現(xiàn)偏差。同時(shí)針對(duì)繼發(fā)性O(shè)P中醫(yī)證候的研究，由于目前所涉及的文獻(xiàn)較少，涉及的病種也相對(duì)局限，引起繼發(fā)性O(shè)P常見(jiàn)的原發(fā)病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性腎病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的中醫(yī)證候研究尚未涉及，仍需后續(xù)進(jìn)一步的研究。

基于對(duì)目前的所發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行歸納，骨質(zhì)疏松癥主要涉及的臟腑有腎、肝、脾。在證候分類(lèi)表現(xiàn)形式上，POP的證候分布以“腎精虧虛證”為主，其中PMOP中醫(yī)證候總以“腎虛”為主，但在具體辨證的過(guò)程中與患者的年齡、骨量狀態(tài)密切相關(guān)；老年性O(shè)P的中醫(yī)證候以“腎虛血瘀”為主，繼發(fā)性O(shè)P的證候表現(xiàn)主要突出原發(fā)疾病的證候。臨床治療OP時(shí)應(yīng)以補(bǔ)腎為主，同時(shí)兼顧活血化瘀、健脾益氣。