麻杏石甘湯與定喘湯的方證病機及臨床應用分析

李麗梅，葉 焰

(廣州市中醫(yī)醫(yī)院,廣州 510130)

麻杏石甘湯即麻黃杏仁甘草石膏湯的簡稱，首見于張仲景的《傷寒雜病論》。關于定喘湯的原始出處，一直以來均稱其出自張時徹的《攝生眾妙方》。其實早于《攝生眾妙方》20年初刊吳旻撰寫的《扶壽精方》中就已經有關于定喘湯的記載，該書現(xiàn)僅有《珍本醫(yī)書集成》[1]本。對比兩書的記載，其方名、組成、藥物用量、用法等完全一致，因此定喘湯的原始出處應該變更為吳旻的《扶壽精方》。后世對于麻杏石甘湯、定喘湯的描述及應用也有各自不同的看法和觀點。在此結合中醫(yī)各家的主要觀點，從病機、方證、方藥、臨床應用等4個方面對麻杏石甘湯、定喘湯進行比較分析，進一步明確二者的臨床應用范圍。

1 病機比較分析

1.1 麻杏石甘湯的病機

《傷寒論》中提及麻杏石甘湯的原文有兩條。第63條：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可予麻黃杏仁甘草石膏湯。”第162條：“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”兩條原文基本相同，后世醫(yī)家多合并闡述，如尤在涇《傷寒貫珠集·卷二·太陽救逆法第四》曰：此兩條“雖汗下不同，其為邪入肺中則一，故其治亦同”。由以上條文辨證中可知，麻杏石甘湯的病機為太陽病誤汗、誤下后，表邪入里化熱，邪熱內陷，壅遏于肺，肺失宣降所致。外感風寒，風寒之邪失于及時疏散而逐漸入里化熱，邪熱壅于肺中，因此麻杏石甘湯的基本病機為“外邪入里，邪熱壅肺?！?/p>

1.2 定喘湯的病機

《扶壽精方》原文記載：“定喘湯專治齁喘，取效甚速?！倍鳌抢ピ谄渌夺t(yī)方考》中提到定喘湯時曰：“寒束于表，陽氣不得泄越。”清·汪昂《醫(yī)方集解》認為，“定喘湯，治肺虛感寒……而作哮喘?！笔芊街杏盟幝辄S及吳昆的影響，后世大多方書包括目前所用的全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《方劑學》亦是如此，均認為定喘湯的病機為素體多痰又感風寒，肺氣壅閉不得宣降、郁而化熱所致。然而通過對定喘湯的原書記載、藥物配伍、服用方法等方面的分析研究，認為定喘湯的基本病機僅為“痰熱郁肺”而無“風寒外束”[2]。

2 主要方證比較分析

從上述病機分析可知，麻杏石甘湯與定喘湯均可用于治療邪熱壅肺之肺熱證。雖同為治療邪熱壅肺證的方劑，不同的是麻杏石甘湯證為“外寒內熱”之肺熱證，其證治的邪氣為外感風寒之邪及內郁之熱邪；而定喘湯證為“內熱”之肺熱證，其證治的邪氣主要為痰邪及熱邪。麻杏石甘湯主治外感風寒、邪熱壅肺證，癥見身熱不解，咳逆氣急甚則鼻扇、口渴，有汗或無汗，舌苔薄白或黃、脈浮而數(shù)。定喘湯主治痰熱內蘊證，癥見咳喘氣急，痰多質稠色黃，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

麻杏石甘湯與定喘湯均為治療咳喘的代表方劑，因兩方的病機不盡相同，故所治之咳喘的具體表現(xiàn)亦有細微的不同。肺葉嬌嫩，肺有“嬌臟”之稱，不耐寒熱燥濕諸邪之侵；肺又上通鼻竅，外合皮毛，與自然界息息相通，易受外邪侵襲。麻杏石甘湯證的咳喘是由外感風寒、表邪不解或治療不當致外邪內陷，逐漸從皮毛內傳入肺化熱，里熱漸漸加重，熱壅肺內、肺氣失于宣發(fā)肅降、肺氣上逆所致。因外有風寒，內有郁熱，邪熱束縛于肺，故其咳喘聲較低沉，病程短時尚無痰液形成，可無痰鳴音。《類聚方廣義》中記載：“麻黃杏仁甘草石膏湯治喘咳不止……大息呻吟，聲如拽鋸。”從“大息呻吟”亦可看出，其聲音低沉的表現(xiàn)。定喘湯證“專治齁喘”，是后世用于治療熱哮的代表方。元·朱丹溪首以“哮喘”為病名，并闡明其病機“專注于痰”。定喘湯證的咳喘是由素體多痰導致肺氣壅閉、痰郁而化熱、痰熱閉塞，肺氣更加不得宣發(fā)肅降、肺氣上逆所致。因素體有痰內伏且無表邪外束，故其咳喘聲音較響亮，?？陕犚姾碇杏刑跌Q音。明·龔廷賢《萬病回春》記載：“定喘湯，治哮吼喘急。”清·俞根初《重訂通俗傷寒論》更是詳細闡述了定喘湯所治之癥：“咳逆氣粗，咯痰稠黏，甚則目突如脫，喉間轆轆有聲?！睆摹昂稹薄皻獯帧薄稗A轆有聲”等字眼均可看出其聲音響亮、喉中痰鳴的表現(xiàn)。除治療咳喘，麻杏石甘湯證還可治療癥見身熱煩渴等邪熱充斥內外的癥狀。

3 方藥比較分析

麻杏石甘湯的組成為麻黃、杏仁、石膏、甘草，定喘湯的組成為白果、麻黃、蘇子、甘草、款冬花、杏仁、桑白皮、黃芩、制半夏，兩方中均含有麻黃、杏仁、甘草3味藥物。麻黃治喘，古人贊譽很高，稱之為“平喘之圣藥”，兩方中的麻黃均有宣肺平喘之功效。此外，麻杏石甘湯中的麻黃尚有發(fā)汗解表的功效。麻黃主入肺經，味辛而輕清上浮，外開皮毛腠理，以解表寒之郁閉；內能宣暢肺氣，以復肺宣發(fā)之性。古代醫(yī)家藥用麻黃時常常配伍生姜或服用時以“溫服”“溫覆”的方法來增強其散寒發(fā)汗之功。但定喘湯原方中的用法強調“不用姜”，且言明“不拘時候，徐徐服”，方中配伍白果之收斂，桑白皮之瀉肺，蘇子、杏仁、制半夏之降氣，則麻黃發(fā)汗解表之力受到抑制，而宣肺平喘之功上升為第一位。因此，通過對定喘湯配伍禁忌及配伍用藥的探析，認為方中用麻黃之意不在于發(fā)汗解表，而主要在于宣肺平喘[3]。而麻杏石甘湯原方條文中的用法表明需“溫服”，由此可見方中麻黃兼有宣肺平喘和發(fā)汗解表的功效?！渡褶r本草經》謂杏仁“主咳逆上氣”。杏仁亦主入肺經，味苦降泄，肅降兼宣發(fā)肺氣而能止咳平喘，為治咳喘之要藥，隨證配伍可用于治療多種咳喘病證?！睹t(yī)別錄》謂甘草“溫中下氣，煩滿短氣，傷臟咳嗽”“解百藥毒”。甘草可以調和諸藥的性味，隨證配伍亦可用于治療多種咳喘?？偠灾?，兩方中的麻黃、杏仁、甘草均為治療咳喘之品，此外甘草尚可調和藥性，麻杏石甘湯中的麻黃尚可發(fā)汗解表。

麻杏石甘湯中還含有石膏，《本草集要》曰：“石膏主中風寒熱。”石膏性大寒，入肺經，可清熱瀉火，善清肺經實熱。麻杏石甘湯中麻黃與石膏相配，為治療肺熱之經典“對藥”。

定喘湯中還含有白果、蘇子、款冬花、桑白皮、黃芩、制半夏。白果性澀而收歸肺經，能斂肺定喘且兼有一定的化痰功效，喘咳日久痰多者多用。《本草綱目》謂：“其氣薄味厚，性澀而收，色白屬金，故能入肺經，益肺氣、定喘嗽?！薄端幤坊x》中記載：“蘇子主降，味辛氣香主散，降而且散，故專利郁痰?！碧K子性主降，長于降肺氣、化痰涎，氣降痰消則咳喘自平?？疃ㄐ翜囟鴿櫍袧櫡蜗職?、止咳化痰的功效，為古代治療咳嗽的首選藥物。桑白皮甘寒滑潤，清肺熱瀉肺氣而不傷肺陰，善治肺熱咳喘。黃芩苦寒，主入肺經，善清瀉肺火及上焦實熱，用于治療肺熱壅遏所致咳嗽痰稠，《本草正義》謂其“枯者清上焦之火，消痰利氣，定喘咳”。生半夏味辛性溫而燥，為燥濕化痰、溫化寒痰之要藥，制半夏溫性則較弱，常與黃芩配伍使用治療肺熱咳嗽痰多者。

4 臨床應用比較分析

麻杏石甘湯具有發(fā)汗解表、清肺平喘之功，臨床常用于治療外感風寒、邪熱壅肺證，癥見身熱不解，咳逆氣急，甚則鼻扇，口渴，有汗或無汗，舌苔薄白或黃，脈浮而數(shù)，其病機為太陽病誤汗、誤下后，表邪入里化熱，邪熱內陷，壅遏于肺，肺失宣降；定喘湯有宣降肺氣、清熱化痰之功，臨床常用于治療痰熱內蘊證，癥見咳喘氣急，痰多質稠色黃，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，其病機為素體多痰，郁而化熱，肺氣壅閉不得宣降。

由上可知，麻杏石甘湯證和定喘湯證均有肺氣宣發(fā)肅降的失調，故現(xiàn)代臨床麻杏石甘湯和定喘湯多用于治療邪熱壅肺之呼吸系統(tǒng)疾病。如麻杏石甘湯治療流行性感冒[4]、咳嗽變異型哮喘[5]、肺炎[6]等，定喘湯治療支氣管哮喘[7]、慢性阻塞性肺疾病[8]、肺源性心臟病[9]等。此外，麻杏石甘湯可用于治療過敏性皮炎、尋常型銀屑病等皮膚病[10]和腎病綜合征[11]等。因此筆者認為，臨床上麻杏石甘湯的應用范圍相對于定喘湯更廣。

5 結語

總之，麻杏石甘湯和定喘湯均可用于治療肺氣宣降異常類疾病，如肺炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病等。雖然兩方的主證相同，均為邪熱壅肺證，但實則二者的邪氣是有區(qū)別的。麻杏石甘湯之“邪”為外邪，是風寒之邪，而定喘湯之“邪”為內邪，是痰邪。且二者的病機也不相同，兩方的病機因素均有邪熱閉塞于肺，但不同點在于麻杏石甘湯的病機因素還有感受外邪，而定喘湯則無。故在臨床應用時，我們需要根據(jù)疾病的具體病機，辨證使用二方，不可一概而論。