開(kāi)普敦宣言
——推動(dòng)發(fā)展中國(guó)家心臟外科手術(shù)的開(kāi)展（中文譯文）

目標(biāo)：敦促?lài)?guó)際心臟外科組織機(jī)構(gòu)、工業(yè)體系、政府部門(mén)等相關(guān)領(lǐng)域共同致力于建立一套行之有效的戰(zhàn)略措施，通過(guò)加強(qiáng)開(kāi)展“搶救式”心臟外科手術(shù)的方式，解決發(fā)展中國(guó)家因風(fēng)濕性心臟?。≧HD）所帶來(lái)的問(wèn)題。

12年前，來(lái)自全球的心臟病學(xué)家和心臟外科醫(yī)生共同發(fā)布了致力于控制非洲地區(qū)風(fēng)濕熱和RHD的“德拉肯斯堡宣言（Drakensberg Declaration）”，號(hào)召?lài)?guó)際社會(huì)通過(guò)改善非洲人民的居住環(huán)境以及在定居點(diǎn)開(kāi)展控制風(fēng)濕熱及RHD的試點(diǎn)項(xiàng)目等方法，來(lái)解決非洲地區(qū)RHD預(yù)防及治療的相關(guān)問(wèn)題，同時(shí)定期總結(jié)項(xiàng)目進(jìn)展及審視存在的漏洞[1]。時(shí)至今日，全球80%以上人口仍居住生活在中-低收入國(guó)家，RHD仍是兒童及青少年相關(guān)心血管疾病發(fā)病的主要組成部分。RHD影響了3 300萬(wàn)人，在全球范圍內(nèi)其與人類(lèi)免疫缺陷病毒感染的患病率持平[2]。

預(yù)防工作固然重要，但疾病并未根除。眾所周知，心臟外科手術(shù)是治療癥狀性RHD唯一行之有效的方式，遺憾的是在許多RHD肆虐地區(qū)，能夠及時(shí)挽救生命的心臟外科手術(shù)并未廣泛開(kāi)展。此次宣言中，我們提出了一個(gè)旨在構(gòu)建協(xié)調(diào)且透明的國(guó)際聯(lián)盟的框架，這將有助于加速解決全球各地區(qū)間心臟外科手術(shù)開(kāi)展不平衡的問(wèn)題。

我們一致認(rèn)為，正如“開(kāi)羅協(xié)議”[3]中提到的那樣，削弱或根除RHD帶來(lái)的疾病負(fù)擔(dān)，只能通過(guò)各學(xué)科間的共同努力才能達(dá)成。在“開(kāi)羅協(xié)議”達(dá)成之前，RHD的防治舉措主要集中在疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防[4]。開(kāi)羅協(xié)議得到了非洲聯(lián)盟中各國(guó)元首和世界衛(wèi)生組織的認(rèn)可。這一認(rèn)可對(duì)于世界衛(wèi)生組織執(zhí)行委員會(huì)于2018年世界衛(wèi)生組織大會(huì)中就RHD相關(guān)問(wèn)題達(dá)成全球性的共識(shí)起到了重要作用。

在過(guò)去的15年中，RHD的預(yù)防工作進(jìn)展緩慢[5]，這意味著對(duì)于未來(lái)幾代人，外科手術(shù)仍是RHD治療中不可或缺的部分。缺乏接受心臟外科手術(shù)的機(jī)會(huì)以及瓣膜置換術(shù)所需的高昂費(fèi)用等問(wèn)題，讓RHD仍威脅著數(shù)百萬(wàn)患者的生命健康。在低收入國(guó)家，每100萬(wàn)人中就有300人次需要接受心臟外科手術(shù)，而居住在撒哈拉以南非洲的馬格里布與南非之間地區(qū)的近10億人只擁有22個(gè)心臟醫(yī)學(xué)中心[6]。在美國(guó)每12萬(wàn)人即擁有1個(gè)心臟醫(yī)學(xué)中心，而在非洲地區(qū)每3 300萬(wàn)人只有1個(gè)心臟醫(yī)學(xué)中心。如此嚴(yán)重的問(wèn)題不僅僅存在于在撒哈拉以南的非洲地區(qū)，印度、巴基斯坦、中國(guó)和印度尼西亞這四個(gè)國(guó)家也存在著相同的問(wèn)題。在這四個(gè)國(guó)家中，因RHD而導(dǎo)致的病例死亡率占全球范圍內(nèi)的72%[2]。

我們強(qiáng)烈建議相關(guān)地區(qū)通過(guò)強(qiáng)化區(qū)域性診療能力這一最佳途徑解決這個(gè)嚴(yán)峻的公共健康問(wèn)題。人道主義救援雖然拯救了許多人的生命，但缺乏可持續(xù)性并且成本效益比較低；相關(guān)的非政府組織也正在將重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到與受援地區(qū)建立長(zhǎng)期的合作伙伴關(guān)系，并利用政府的支持實(shí)現(xiàn)受援地區(qū)醫(yī)療的自給自足[6]。全球范圍內(nèi)可能需要額外的數(shù)千個(gè)心臟醫(yī)學(xué)中心來(lái)填補(bǔ)空缺，因此在這些貧困地區(qū)大規(guī)模建設(shè)新的心臟醫(yī)學(xué)中心并不現(xiàn)實(shí)。

政府和非政府組織在這些地區(qū)支持當(dāng)?shù)氐男难軆?nèi)科醫(yī)師和心臟外科醫(yī)師到高收入國(guó)家進(jìn)行醫(yī)療培訓(xùn)也是不夠的，因?yàn)樗麄冊(cè)诟呤杖雵?guó)家所接觸的醫(yī)療情況、疾病構(gòu)成和完成培訓(xùn)后返回當(dāng)?shù)睾笏媾R的實(shí)際情況是截然不同的，并且受訓(xùn)醫(yī)生也不熟悉如何在資源有限的情況下更好地解決實(shí)際問(wèn)題。

現(xiàn)在迫切需要所有相關(guān)機(jī)構(gòu)共同努力，幫助那些急需開(kāi)展心臟外科手術(shù)的貧困地區(qū)擺脫困境。作為簽署并認(rèn)可《開(kāi)普敦宣言》 的組織，我們提出了包含兩個(gè)主要目標(biāo)的綜合解決方案。

目標(biāo)一：建立一個(gè)由來(lái)自心臟外科學(xué)界、工業(yè)領(lǐng)域、心血管病學(xué)及政府機(jī)構(gòu)四方的代表組成的國(guó)際工作組（聯(lián)盟），對(duì)中-低收入國(guó)家心臟疾病的預(yù)防和治療進(jìn)行評(píng)價(jià)、認(rèn)證。

我們建議該國(guó)際工作組包括來(lái)自各個(gè)主要心臟外科協(xié)會(huì)（胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)、美國(guó)胸外科協(xié)會(huì)、歐洲心胸外科協(xié)會(huì)、亞洲心血管外科學(xué)會(huì)等）的2名代表，最好由1名協(xié)會(huì)的官員及1名協(xié)會(huì)的委員組成。此外，該組織還應(yīng)包括有1名來(lái)自工業(yè)產(chǎn)業(yè)界的代表和至少1名來(lái)自心血管病學(xué)界的代表。該工作組的職責(zé)是為新建心臟中心的相關(guān)臨床工作、醫(yī)療培訓(xùn)工作制定標(biāo)準(zhǔn)以及對(duì)現(xiàn)有心臟中心進(jìn)行篩選和認(rèn)證。工作組還將致力于為已獲得認(rèn)證的心臟中心制定醫(yī)療質(zhì)量及業(yè)績(jī)的評(píng)價(jià)指標(biāo)并盡可能推進(jìn)診療標(biāo)準(zhǔn)化工作。

工作組還將致力于促進(jìn)相關(guān)政府機(jī)構(gòu)間達(dá)成互信協(xié)議，以及通過(guò)吸納工業(yè)領(lǐng)域和個(gè)人慈善機(jī)構(gòu)的資金支持來(lái)促進(jìn)心臟外科事業(yè)的發(fā)展。

目標(biāo)二：提倡在中-低收入國(guó)家被認(rèn)證的中心中對(duì)心臟外科醫(yī)生和其他主要專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。

在經(jīng)工作組認(rèn)證的心臟中心進(jìn)行培訓(xùn)能讓受訓(xùn)者在原籍國(guó)真實(shí)環(huán)境和情況下得到醫(yī)療訓(xùn)練，他們?cè)谑苡?xùn)期間的臨床工作中處理的臨床問(wèn)題都是他們未來(lái)在本國(guó)臨床實(shí)踐中會(huì)遇到的心臟疾病案例。

工作組認(rèn)可的心臟中心最好是基于四個(gè)利益相關(guān)方的聯(lián)合體：（1）項(xiàng)目發(fā)起者（例如政府、大學(xué)或非政府組織）；（2）中-低收入國(guó)家中的一個(gè)審計(jì)培訓(xùn)中心；（3）高收入國(guó)家中的一個(gè)合作機(jī)構(gòu)；（4）將作為捐資人并簽署具體計(jì)劃的工業(yè)財(cái)團(tuán)。由于中-低收入國(guó)家的心臟中心通常在資源稀缺的環(huán)境中運(yùn)作，造成外來(lái)的實(shí)際受訓(xùn)住院醫(yī)師數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于該地區(qū)所需數(shù)量，因此通過(guò)提高協(xié)作能力幫助該類(lèi)心臟中心吸納更多的受訓(xùn)者將有利于所有相關(guān)方。

總結(jié)：諸舉勢(shì)在必行。我們應(yīng)盡快識(shí)別并認(rèn)證1～3個(gè)主要的心臟中心切實(shí)推進(jìn)此項(xiàng)工作。這項(xiàng)倡議的貫徹執(zhí)行只有在獲得所有有關(guān)的心胸外科協(xié)會(huì)和機(jī)構(gòu)的認(rèn)可并且在這些組織機(jī)構(gòu)承擔(dān)明確規(guī)定的目標(biāo)和完成時(shí)限并提供適當(dāng)資源的情況下方可實(shí)現(xiàn)。是時(shí)候行動(dòng)起來(lái)了！

譯者：張浩，李飛（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心外科）