心力衰竭患者血液超濾治療現(xiàn)狀

蘆秀燕、呂蓉、梁濤綜述，張健審校

心力衰竭（心衰）是各種心臟病的終末期，已成為全球性重要健康問題之一。其中90%以上的患者因為體液過多、反復淤血導致患者再住院率高、預后差，而常規(guī)藥物治療不能充分緩解淤血癥狀，延緩疾病惡化進程[1]。臨床上解決患者體液過多的主要手段是應用利尿劑，但是利尿劑長時間使用，會帶來耐藥等問題，使治療效果難以達到臨床需要。這種情況下，血液超濾治療就成為一個選擇。但目前心衰患者中超濾治療的開展并不普遍，本文旨在對超濾治療現(xiàn)狀進行綜述，以促進超濾治療的推廣。

1 心力衰竭患者超濾治療的選擇

1.1 超濾治療的基本原理

與利尿劑作用原理不同，超濾通過半透膜利用跨膜壓力差把血漿中的水分濾出來。超濾濾出的等張液與血漿滲透壓相同，在每升超濾液中約有134～138 mmol的鈉，因此應用超濾比利尿劑會濾出更多的鈉，而且濾出量可根據(jù)患者體液潴留情況個體化設定。與利尿劑對致密斑部位所產(chǎn)生的影響不同，使用超濾時，只有當超濾率設置不合適，使血管內液體減少率大于血漿再充率時才會激活神經(jīng)內分泌系統(tǒng)[2]，而超濾速率的設置最大只能為500 ml/h或8.33 ml/min，就此避免了此類并發(fā)癥的發(fā)生。

全球首例超濾設備（Aquadex System 100 device. Sunshine Heart, Minneapolis Minnesota.）隨機對照試驗RAPID-CHF研究[3]，共納入40例心衰患者。該研究雖未能評估患者治療48小時以后的療效，但顯示，超濾治療可有效改善體液潴留，快速緩解癥狀。2013年我國第一臺心衰專用超濾設備正式進入市場，成功救治了上百名心衰患者，顯示出良好的臨床應用前景。

目前，最新的單純超濾裝置具有設備小、便攜及體外血量低（＜50 ml）、采用小膜面積濾器（0.1～0.3 m2）、超濾率控制在較大安全范圍（0～50 ml/h）內等優(yōu)勢，減少了患者體外凝血、超濾低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生，保障了治療的安全性。而且超濾是利用跨膜壓將水分濾出，使用過程中不需要置換液及透析液，不會造成患者體內的電解質紊亂，無需頻繁測其電解質及血氣，降低了使用難度、簡化了操作流程，無需在監(jiān)護室內進行或中心靜脈置管，只需心內科醫(yī)生及護士配合，即能在患者床旁完成治療。

1.2 超濾治療患者的選擇

鑒于超濾治療的成本及潛在并發(fā)癥，超濾治療在人群選擇上應慎重。2013年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會（AHA/ACC）心衰管理指南[4]推薦，有明顯容量超負荷的患者、對藥物治療無效的頑固性心衰患者可采用超濾治療（Ⅱa，B）。2014年中國心衰診斷和治療指南[5]指出，當心衰患者出現(xiàn)高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫，且對利尿劑抵抗時，應使用超濾治療（Ⅱa，B）。

2016年中國心衰超濾治療專家組[6]給出具體的超濾治療適應證為：（1）心衰伴利尿劑抵抗或利尿劑緩解淤血癥狀效果不滿意的患者。（2）心衰伴明顯液體潴留的患者，即有下肢或身體下垂部位指凹性水腫同時具備以下2項或以上的患者：勞力性呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸；肺部濕啰音；淤血性肝腫大或腹水；頸靜脈怒張＞10 cm；X線胸片顯示肺淤血、肺水腫或胸水。（3）因近期液體負荷明顯增加，導致心衰癥狀加重的患者。同時專家組指出對于血肌酐中度升高但達未到透析指征的患者，應謹慎使用超濾治療；對于血肌酐明顯升高等有血液透析指征的患者，不宜使用單純超濾；而對于有以下指征的患者應禁止使用超濾治療：（1）收縮壓≤90 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），且末梢循環(huán)不良；（2）肝素抗凝禁忌證；（3）嚴重二尖瓣或主動脈瓣狹窄；（4）急性右心室心肌梗死；（5）需要透析或血液濾過治療；（6）全身性感染。

在對心衰患者使用超濾治療時，應嚴格參照以上指南與專家組對超濾治療人群的建議，以保障超濾治療的正確實施。

2 超濾治療的效果

超濾治療不僅能可控、定量地排出患者體內多余液體，起到緩解體液潴留癥狀的作用，而且還不造成患者電解質紊亂，后續(xù)大量研究也已證實。

入選200例急性心衰患者的UNLOAD試驗[7]顯示，超濾治療較袢利尿劑療效顯著，而且90天因心衰再入院率也明顯降低。而且，兩組患者緩解呼吸困難也無差異，這提示超濾治療可以在不增高患者神經(jīng)內分泌系統(tǒng)活性的狀態(tài)下，改善血液動力學狀態(tài)。這與Marenzi等[2]測量了24例慢性心衰患者超濾前后的血流動力學反應，發(fā)現(xiàn)肺毛細血管楔壓和右心房壓逐步下降，心排量和每搏量提高的結論一致。

在224例住院心衰患者中進行的隨機對照雙盲試驗AVOID研究[8]顯示，30天時，超濾治療患者較利尿劑治療患者心衰和其它心血管事件發(fā)生明顯減少。同期國內沈祥孔等[9]研究結果與AVOID研究相似，而且還發(fā)現(xiàn)，超濾治療患者的呼吸困難評分、肺部啰音、體重、踝關節(jié)周徑、左心室射血分數(shù)均顯著改善。

Jain等[10]對7項隨機對照研究771例患者進行的Meta分析顯示，與利尿劑治療相比，超濾治療不僅可更為有效減輕急性失代償性心衰患者的充血癥狀，而且對腎功能無有害影響，雖然不能減輕死亡率，但能夠有效降低再入院率。這與Joey等[11]對12項隨機對照試驗659例心衰患者進行的Meta分析結果一致。

雖然超濾治療彌補了利尿劑治療心衰的不足，但其亦有一定局限性。CARRESS-HF試驗[12]研究對188例合并有嚴重腎功能障礙的急性失代償性心衰患者進行了分析，結果發(fā)現(xiàn)，超濾治療組及階梯藥物治療組在治療96小時后，患者體重減輕效果相近，但超濾治療會導致腎功能障礙惡化及持續(xù)充血，說明藥物治療對保留腎功能效果要優(yōu)于超濾治療，而超濾治療會引起更多副作用[13]。研究者認為，這與CARRESS-HF超濾治療組所有患者都用200 ml/h固定速度超濾有關。固定超濾速率不利于血壓低和血液動力學不穩(wěn)定的患者。臨床上的經(jīng)驗做法是，不管脫水手段方法如何，都應該根據(jù)患者血壓、腎功能、尿量和體重因人而異調整液體清除速度。該研究還顯示，治療60天后，兩組患者死亡率及再入院率均較高且無顯著差異。這提示，急性失代償性心衰出現(xiàn)心腎綜合征是神經(jīng)內分泌激活和嚴重心腎軸紊亂的表現(xiàn)，針對病理生理下游的任何治療均不能改善臨床轉歸[6]。

總之，心衰患者出現(xiàn)體液負荷癥狀時應盡早行超濾治療，可以有效排除體內多余體液、降低體重、增加患者對利尿劑的敏感性，并能減少其住院時間、降低再入院率等，從而直接或間接地減少患者醫(yī)療費用。而超濾治療在晚期作為補救性治療時，效果欠佳。此外，使用超濾治療的心衰患者選擇應謹慎。

3 超濾治療中常見的問題

UNLOAD試驗[7]中，超濾治療不良反應包括：5例濾器凝血，1例導管感染。在AVOID研究[8]中，較多患者發(fā)生嚴重超濾治療并發(fā)癥，如消化道出血及血尿，而且還出現(xiàn)需要干預的低血壓癥狀、感染或心臟事件。在CARRESS-HF試驗中也有很多患者出現(xiàn)超濾治療不良反應，包括出血和管路并發(fā)癥。目前，對于這些不良反應的具體原因還不清楚，但其應用的規(guī)范性值得關注。

關于超濾期間低血壓的發(fā)生，其判斷標準說法不一，目前常用的判斷標準是超濾治療中收縮壓下降＞20 mmHg，或收縮壓＜90 mmHg或平均動脈壓降低＞ 10 mmHg并出現(xiàn)低血壓癥狀，如頭痛、惡心嘔吐及痙攣，且需要臨床干預。為避免超濾過程中出現(xiàn)低血壓，應根據(jù)患者疾病狀態(tài)設定恰當?shù)某瑸V速率，控制在（8.5±3.3）ml/（kg·h）；當超濾率超過10 ml/（kg·h）時，會增加患者的全因死亡率及心血管事件死亡率[14]。尤其是首次使用超濾治療的患者，超濾速率要慢，時間不宜過長。同時還應加強血壓監(jiān)測，必要時每15 min監(jiān)測1次，確?；颊甙踩樌囟蛇^超濾期。此外，若患者超濾期間出現(xiàn)低血壓，應及時調低血流速度，降低超濾率，補充血漿或白蛋白，必要時加用升壓藥。

在超濾過程中，使用抗凝劑抗凝，防止血栓形成及堵塞濾器、管路等是必要手段。但由于心衰患者在超濾前多使用抗凝藥物，因此在超濾過程中，抗凝劑的用量需根據(jù)患者情況謹慎控制。且在治療過程中，亦應加強患者出血傾向的觀察、凝血功能的檢測等。密切觀察患者神志、面色，及穿刺部分有無血腫、出血等的發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)患者出血的潛在危險。如果出現(xiàn)出血并發(fā)癥，立即停止超濾和肝素輸入，并根據(jù)患者情況進行及時處理。

患者的血液與體外物質接觸可激活機體的凝血系統(tǒng),導致血栓形成,堵塞超濾管路設備,影響超濾治療效果，增加超濾成本及護士工作量。影響血栓形成的因素主要有靜脈壺結構不恰當、血流量不足、抗凝劑的選擇不合適[15-17]等。相應的解決措施主要為：（1）超濾治療前使用肝素生理鹽水充分地預沖透析器，增加生物相容性，減少對人體凝血及補體系統(tǒng)的激活。（2）使用注射器抽出導管內的肝素鹽水和可能形成的血凝塊后，再將導管和血路連接，準備超濾。（3）當患者血流量不足，有引起血栓堵塞管路的風險時，應適當下調血流量，使用沖管液及時回血，嚴密觀察運行狀況，保證超濾機器能正常運行。

此外，預防和控制感染也很重要。對患者進行超濾置管時應嚴格執(zhí)行無菌操作原則；使用的敷料應透氣性良好，且每天至少更換敷料1次，如有滲出液應及時更換。注意觀察置管處局部皮膚有無炎癥發(fā)炎，認真聽取患者主訴，及時記錄和反饋。

4 小結

超濾技術在減輕心衰患者體液負荷過重、緩解呼吸困難等方面具有良好治療效果，同時還有助于增強患者對利尿劑的敏感性，且不引起電解質紊亂、神經(jīng)內分泌系統(tǒng)激活，可有效提高患者舒適度，降低住院率，具有良好的臨床使用前景。但是，超濾治療技術在我國開展處于起步階段，操作標準亟待制定，超濾治療時機、速率等的準確制定及實施，仍需更大樣本量的臨床研究做進一步的驗證與總結，為該技術的廣泛使用提供更為精確的循證數(shù)據(jù)。