心房顫動導(dǎo)管消融術(shù)后肺靜脈狹窄的診治進展

孫源君綜述，尹曉盟、夏云龍審校

目前，導(dǎo)管消融已成為心房顫動（房顫）的重要治療手段，肺靜脈隔離是房顫消融的基石，而與肺靜脈隔離相關(guān)的肺靜脈狹窄是房顫消融后棘手的并發(fā)癥之一，且癥狀表現(xiàn)缺乏特異性，部分患者會出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果，臨床需加以重視。肺靜脈狹窄分為原發(fā)性和繼發(fā)性，本文所指為房顫導(dǎo)管消融后肺靜脈狹窄。

1 肺靜脈解剖特點

大多數(shù)人群的肺靜脈為左右各兩根，通過各自開口連通左心房。左上肺靜脈與水平成30°夾角向上進入左肺上葉，左下肺靜脈與水平成30°夾角向下進入左肺下葉。右上肺靜脈與水平成50°夾角向上進入右肺上葉和中葉，右下肺靜脈與水平成20°夾角向下進入右肺下葉。肺靜脈（包括數(shù)量和開口）存在一定變異率，以右肺靜脈變異率更高，約15%～20%的行導(dǎo)管消融的房顫患者存在右中肺靜脈（進入右肺中葉），17%～30%的患者左上、下肺靜脈匯于共同開口[1,2]。有研究顯示，40%的上下肺靜脈開口距離小于3 mm，肺靜脈開口直徑在8～21 mm之間，平均（12.5±3.0）mm[3]。肺靜脈開口外包繞著肺靜脈肌袖，即房顫觸發(fā)灶的重要來源，而位于上肺靜脈的肌袖較下肺靜脈更為豐富。

2 肺靜脈狹窄定義及流行病學(xué)

肺靜脈狹窄定義為肺靜脈內(nèi)徑較消融前減小20%以上[4]，狹窄的發(fā)生可從肺靜脈開口向外延伸至20～30 mm。動物實驗顯示，消融能量作用于肺靜脈開口可能會引起細(xì)胞壞死、內(nèi)膜增生、血栓形成、血管收縮、細(xì)胞外基質(zhì)沉積等現(xiàn)象，上述情況參與了肺靜脈狹窄的發(fā)生[5]。

肺靜脈狹窄的發(fā)生率與消融術(shù)式、消融能量類型（射頻消融、冷凍消融等）、中心經(jīng)驗等相關(guān)，且由于部分患者癥狀不典型，存在一定漏診率，不同報道發(fā)生率存在較大差異，1999～2004年，不同報道發(fā)生率波動于0%～44%[6-8]。早期在二維指導(dǎo)下肺靜脈的節(jié)段隔離時代，消融位置在肺靜脈開口內(nèi)，術(shù)后肺靜脈狹窄的發(fā)生率可高達 40%，但隨著技術(shù)及策略的改良，整體發(fā)生率呈逐漸下降趨勢。目前報道肺靜脈狹窄整體發(fā)生率為1%～3%，一項對全球188家電生理中心的調(diào)查研究顯示，房顫消融后肺靜脈狹窄發(fā)生率為1.3%左右[9]。

房顫消融術(shù)后肺靜脈狹窄報道中以射頻消融為主，而隨著冷凍消融技術(shù)的推廣，也有房顫冷凍消融后肺靜脈狹窄相關(guān)報道，一代冷凍球囊消融后肺靜脈狹窄發(fā)生率約3.1%[10]，而二代球囊發(fā)生率則偏低，有單中心研究顯示，二代冷凍球囊房顫消融術(shù)后，肺靜脈狹窄發(fā)生率小于0.5%[11]，也有報道顯示應(yīng)用二代球囊后未發(fā)生肺靜脈狹窄[12,13]，但就樣本量與隨訪時間而言還不能定論冷凍消融術(shù)后肺靜脈狹窄風(fēng)險低于射頻消融。

3 肺靜脈狹窄的表現(xiàn)及診斷

肺靜脈狹窄癥狀的嚴(yán)重程度主要與累積肺靜脈數(shù)量及狹窄程度相關(guān)，根據(jù)肺靜脈內(nèi)徑縮小程度，肺靜脈狹窄分為3個等級：內(nèi)徑縮小20%～49%者為輕度狹窄，縮小50%～69%者為中度狹窄，縮小70%以上者為重度狹窄[4,14,15]。癥狀常在消融數(shù)周甚至數(shù)月后才顯現(xiàn)，嚴(yán)重的肺靜脈狹窄常可表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難、胸痛、咳嗽及咯血等肺淤血表現(xiàn)以及反復(fù)發(fā)作的肺部感染，另有部分患者可能并無癥狀，主要因為狹窄程度及其余肺靜脈可進行代償，甚至包括單一肺靜脈完全閉塞及多根肺靜脈狹窄的患者[16]。Packer等[17]對23例肺靜脈狹窄患者觀察后發(fā)現(xiàn)，平均在術(shù)后（103±100）天出現(xiàn)癥狀，19例發(fā)生勞力性呼吸困難。

肺靜脈狹窄因癥狀不典型，誤診率偏高，可延誤甚至誤導(dǎo)治療。有報道關(guān)于肺靜脈狹窄誤診導(dǎo)致長期的抗生素治療（誤診為肺炎）、抗凝治療（誤診為肺栓塞）甚至行外科、介入治療（活檢或肺葉切除）[15,16,18]。因此，早期診斷具有重要意義。肺血管計算機斷層掃描血管造影術(shù)（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、經(jīng)食管超聲心動圖、導(dǎo)管造影、肺通氣/灌注掃描對肺靜脈狹窄具有診斷價值，常用且準(zhǔn)確的方法為CTA或MRA，經(jīng)過三維重建可清楚顯示狹窄的部位及程度。經(jīng)食管超聲心動圖可以評估肺靜脈血流特點，根據(jù)血液動力變化診斷肺靜脈狹窄，尤其對于中、重度狹窄（敏感度84%，特異度98%），但輕度狹窄則略為遜色（敏感度48%，特異度75%）[19]。另外，因經(jīng)食管超聲心動圖無法觀察肺靜脈從心房延伸向外的部分，也無法進行準(zhǔn)確詳細(xì)評估肺靜脈狹窄情況。肺通氣/灌注掃描可記錄肺靜脈狹窄的血流分布特點，但只有狹窄大于60%以上才表現(xiàn)為灌注下降，若狹窄小于50%，則無灌注缺陷表現(xiàn)[20]。

肺靜脈狹窄具有進展性特點，如有研究表面肺靜脈中度狹窄繼續(xù)隨訪6個月后9%可進展為重度狹窄，部分無癥狀肺靜脈狹窄患者1～3個月可進展到有臨床癥狀[9]。因此，早期發(fā)現(xiàn)肺靜脈狹窄具有重要意義，一般而言，房顫消融術(shù)后3～4個月行CTA或MRA有利于早期診斷肺靜脈狹窄。另外，對于肺靜脈隔離術(shù)后出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病表現(xiàn)的患者，應(yīng)特別注意肺靜脈狹窄的可能性，避免漏診、誤診。

4 肺靜脈狹窄的治療

4.1 介入治療

對于嚴(yán)重肺靜脈狹窄患者，早期干預(yù)可以改善臨床癥狀及長期預(yù)后。目前的主要治療策略為血管球囊成形術(shù)及支架置入術(shù)，該治療的即刻效果良好，但再狹窄率偏高。有學(xué)者報道了23例共34根狹窄肺靜脈的治療經(jīng)驗，20根肺靜脈僅接受了球囊擴張，14根肺靜脈置入支架，干預(yù)前狹窄程度為（80±13）%，狹窄前、后肺靜脈壓差為（12±5）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），干預(yù)殘余狹窄為（9±8）%，壓差為（3±4）mmHg。雖然患者術(shù)后癥狀均即刻解除，然而隨訪至（3.2±2.8）個月時，14例患者出現(xiàn)肺靜脈再狹窄，13例患者進行了再次介入干預(yù)[17]。Fender等[21]對124例房顫消融后重度肺靜脈狹窄的患者治療并隨訪觀察，共有219根肺靜脈受累，其中92根肺靜脈接受了球囊擴張治療，86根置入支架，41根未干預(yù)。隨后顯示，球囊擴張后3年的再狹窄率為49%，支架置入后3年的的再狹窄率為25%。

目前報道顯示，介入治療的再狹窄率高達47%～72%，且該類手術(shù)具有一定并發(fā)癥風(fēng)險，包括肺出血、肺靜脈撕裂、支架內(nèi)血栓形成等。藥物洗脫支架可以一定程度上降低再狹窄率，但仍不能避免再狹窄。再狹窄包括支架內(nèi)狹窄和支架外狹窄，支架內(nèi)狹窄主要因為內(nèi)膜增生及纖維化，支架外狹窄則一定程度上表明了雖然置入支架但仍不能完全阻止狹窄的進展[22]。

研究顯示，肺靜脈狹窄球囊擴張后需要干預(yù)的再狹窄率明顯高于支架置入（72% vs 33%），且發(fā)生時間也比支架置入的患者短[23]。但仍有部分中心并不將支架置入作為一線方案，認(rèn)為如果球囊擴張后，狹窄程度明顯減小，血流顯著改善，狹窄程度小于20%，則不再置入支架，但需要密切進行CTA隨訪；如果發(fā)生再狹窄，則需要置入支架，但具體哪種方案最佳，還需要大規(guī)模隨機對照試驗進行論證研究[7]。

關(guān)于置入支架后的抗栓方案，2017年美國房顫專家共識中提到，對于原本有抗凝指征的患者，聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷最為常見；對于原本已無抗凝指征的患者，置入支架后可應(yīng)用華法林聯(lián)合氯吡格雷，但抗凝時間目前尚無明確規(guī)定。置入支架后再狹窄的患者，可能需要終身抗凝，對于置入支架后1～2年較為穩(wěn)定的患者，氯吡格雷和華法林（置入支架后才加用的華法林）可以停用，新型口服抗凝藥證據(jù)暫缺乏[24]。

4.2 外科手術(shù)治療

由于介入治療的再狹窄率偏高，對于年輕患者可能需要再次干預(yù)的概率較大，因此有學(xué)者考慮嘗試外科治療，外科治療包括內(nèi)膜剝脫術(shù)（清除狹窄部分，再將肺靜脈縫合到左心房）、補片吻合術(shù)（切除狹窄肺靜脈，用補片吻合補充縮短部分）、原位心包無縫合術(shù)（肺靜脈切開邊緣無縫線，肺靜脈切口不縫在左心房切口，而是將肺靜脈切口及心房切口周圍的原位心包縫在心房壁上，形成囊袋，包住心房切口及肺靜脈切口，使肺靜脈回流血液經(jīng)心房切口流入左心房），其中后者優(yōu)勢可以避免外科損傷、縫線及血流刺激肺靜脈而減少再狹窄機率[25]。Tarui等[26]對1例37歲患者行房顫消融后發(fā)生了重度肺靜脈狹窄，累及右側(cè)3根肺靜脈和左下肺靜脈，長度5～10 mm，考慮到年齡、狹窄程度重、癥狀明顯、累及病變多，該中心對患者進行了外科原位心包無縫合術(shù)治療，術(shù)后6個月再次行CTA提示肺靜脈良好。另外，若單根肺靜脈完全閉塞，引起所涉及肺葉反復(fù)發(fā)作的炎癥、實變，有個案報道通過肺葉切除進行治療，也可達到較為理想的效果[27,28]。雖然如此，外科手術(shù)治療房顫消融后肺靜脈狹窄，目前僅存在個案報道，長期獲益如何尚無法定論。

5 肺靜脈狹窄的預(yù)防

預(yù)防肺靜脈狹窄最直接有效的辦法是確保消融能量遠離肺靜脈開口，目前較常采用的三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下的肺靜脈口外的大環(huán)消融可進一步減少肺靜脈狹窄的概率。另外，術(shù)中進行嚴(yán)密監(jiān)測可減少消融對肺靜脈的損傷，例如可通過心腔內(nèi)超聲或多次透視觀察導(dǎo)管與肺靜脈開口的距離，避免距離過近。有文獻報道心腔內(nèi)超聲可將肺靜脈狹窄的發(fā)生率由4.9%下降至1.9%[29]，甚至有研究顯示，心腔內(nèi)超聲監(jiān)測可以將肺靜脈狹窄發(fā)生率由2.9%下降至0%[15]。

雖然理論上冷凍球囊消融損傷造成的炎癥反應(yīng)更小，且相關(guān)研究顯示房顫冷凍消融后肺靜脈狹窄的發(fā)生率更低，但考慮到相關(guān)研究樣本規(guī)模偏小及隨訪時間短，且導(dǎo)管射頻消融同樣可通過調(diào)整功率輸出、離肺靜脈口距離等降低肺靜脈狹窄發(fā)生風(fēng)險，故要得出冷凍球囊消融較射頻消融更能減少肺靜脈狹窄的結(jié)論尚早。另外，術(shù)后密切隨訪癥狀變化對于早期診斷具有重要意義，消融后3個月進行肺靜脈CTA檢查，可以及時篩查出無癥狀的肺靜脈狹窄患者，可做到盡早評估、治療，延緩甚至避免病情進展。

6 小結(jié)

雖然目前房顫消融術(shù)后肺靜脈狹窄的發(fā)生并不十分常見，但卻屬于嚴(yán)重的并發(fā)癥。技術(shù)與消融策略的改善仍不能完全避免肺靜脈狹窄的發(fā)生，患者常因早期無癥狀或癥狀不典型而被漏診、誤診，延誤治療可導(dǎo)致病情的加重甚至導(dǎo)致狹窄肺靜脈閉塞，介入干預(yù)為常用治療方法，但術(shù)后再狹窄率偏高，需要密切隨訪，外科治療也為肺靜脈狹窄的治療提供了另外的選擇。肺靜脈狹窄作為房顫消融術(shù)的并發(fā)癥，術(shù)中預(yù)防仍為重中之重。