試述配伍對(duì)方劑療效的影響

何 穎，鄒愛(ài)英*，李春曉，徐志堯

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250； 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617)

中藥配伍，指按照病情的不同需要和藥物的不同特點(diǎn)，有選擇地將兩種及以上的藥物配合應(yīng)用，是中醫(yī)組方用藥的主要形式。通過(guò)配伍可以增加藥物的治療作用，佐制有毒藥物的毒性，滿(mǎn)足復(fù)雜病情的需要，對(duì)臨床用藥具有非常重要的意義。現(xiàn)受徐志堯全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室委托，就配伍對(duì)方劑療效的影響進(jìn)行歸納總結(jié)，供同道參考指正。

1 配伍可增強(qiáng)藥物療效

在臨床用藥上，多采用相須、相使兩種配伍形式，相輔相成，以增強(qiáng)藥物療效，發(fā)揮協(xié)同作用。

1.1柴胡與黃芩 《傷寒論》中小柴胡湯，柴胡與黃芩配伍，以和解少陽(yáng)。少陽(yáng)病，邪在半表半里之間，外與陽(yáng)爭(zhēng)而為寒，內(nèi)與陰爭(zhēng)而為熱，故寒熱往來(lái)。少陽(yáng)經(jīng)脈起于目銳眥，貫膈循脅，絡(luò)肝屬膽，故邪在少陽(yáng)，經(jīng)氣不利，少陽(yáng)相火郁而為熱，出現(xiàn)口苦，咽干，目眩而胸脅苦滿(mǎn)。膽熱犯胃，胃失和降，故心煩喜嘔，不欲飲食。小柴胡湯中柴胡苦、辛，微寒，性主升散，入肝、膽經(jīng)，在小柴胡湯中以散半表之邪為主，兼可疏理少陽(yáng)氣機(jī)和肝膽氣機(jī)；黃芩藥性苦寒，入肺、胃、膽、大腸經(jīng)，清少陽(yáng)半里之熱，清泄肝膽郁火，使半表半里之邪由內(nèi)而解。兩藥相伍，一表一里，一散一清，外透內(nèi)清，為和解表里，半表半里同治的經(jīng)典配伍。用于治療傷寒少陽(yáng)證，癥見(jiàn)、往來(lái)寒熱、胸脅苦滿(mǎn)、口苦等癥。《本草匯言》云：“清肌退熱，柴胡最佳，然無(wú)黃芩不能涼肌達(dá)表?！?/p>

在現(xiàn)代研究方面，也證明柴胡與黃芩配伍的科學(xué)依據(jù)。在有效成分研究中，潘燕[1,2]等采用HPLC色譜法測(cè)定黃芩單煎液、柴胡單煎液、柴胡黃芩合煎液中有效成分黃芩苷和柴胡皂苷 a 的含量。結(jié)果表明，合煎液有效成分含量高于單煎液。在藥代動(dòng)力研究中，劉明華[3]采用高效液相色譜法對(duì)不同配伍比例中有效成分黃芩苷進(jìn)行藥代動(dòng)力學(xué)研究，結(jié)果顯示柴胡、黃芩配伍可促進(jìn)大鼠體內(nèi)黃芩苷的吸收，使黃芩苷體內(nèi)發(fā)揮藥效時(shí)間提前，并延長(zhǎng)其藥效發(fā)揮時(shí)間。在藥理研究方面，楊江萍[4]、陳慧慧[5]等研究表明，柴胡、黃芩水煎液對(duì)脂多糖、干酵母2，4-二硝基苯酚誘導(dǎo)的小鼠發(fā)熱模型均有降溫作用，且柴胡與黃芩 1∶2 配伍解熱作用更明顯。

此外，相關(guān)研究表明，柴胡與黃芩配伍后，可抑制CCl4誘導(dǎo)的炎癥因子基因和蛋白表達(dá)，下調(diào)體內(nèi)TLR4-NFKB信號(hào)通路，從而對(duì)CCl4引起的肝損害具有保護(hù)作用[6,7]和抗病毒作用[8]。

1.2麻黃與桂枝 《傷寒論》中麻黃湯，麻黃與桂枝相須配伍，以發(fā)汗解表，用于外感風(fēng)寒表實(shí)證。如單用一種藥物，麻黃只能解衛(wèi)氣之閉郁，桂枝透營(yíng)達(dá)衛(wèi)、解肌，雖具發(fā)汗解表作用，但藥力明顯減弱。二藥合用則相輔相成，既解衛(wèi)分之郁以開(kāi)腠理，又透營(yíng)分之郁以達(dá)衛(wèi)，增強(qiáng)發(fā)汗解表作用，使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和，邪氣散，增強(qiáng)藥物療效。

現(xiàn)代藥理研究也對(duì)此進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)研究。徐文杰等[9]按照《傷寒論》中麻黃湯的煎煮方法、配伍比例(18 g∶12 g)觀察麻黃桂枝水煎液對(duì)干酵母致熱大鼠直腸溫度的影響，并采用放射免疫法測(cè)定其對(duì)下丘腦中前列腺素 E2 和環(huán)磷酸腺苷的含量變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)麻黃桂枝水煎液解熱作用明顯，且中劑量組(13.50 g/kg)、高劑量組(27.00 g/kg)能顯著抑制下丘腦中前列腺素E2和環(huán)磷酸腺苷的含量(P<0.05)，由此推斷出麻黃桂枝解熱作用可能與抑制腦組織中前列腺素E2和環(huán)磷酸腺苷的生成和釋放有關(guān)。李春香等[10]通過(guò)觀察麻黃組(50 g)、麻黃桂枝(50 g∶50 g)配伍組對(duì)大鼠汗腺著色點(diǎn)數(shù)和汗腺分泌量作用的影響情況，發(fā)現(xiàn)在同一煎服時(shí)間下，麻黃桂枝配伍組的大鼠汗腺著色點(diǎn)數(shù)和汗腺分泌量明顯高于麻黃組。

在藥動(dòng)學(xué)研究方面，衛(wèi)平等[11]采用UPLC - MS/MS法，對(duì)比麻黃組、桂枝組、麻黃桂枝配伍組中麻黃類(lèi)生物堿、桂皮酸、桂皮醇的達(dá)峰濃度、藥時(shí)曲線(xiàn)下面積和半衰期。結(jié)果表明，麻黃桂枝配伍后，麻黃堿、甲基麻黃堿、去甲基麻黃堿、偽麻黃堿、去甲基偽麻黃堿在大鼠體內(nèi)吸收濃度增加，延緩了麻黃堿、甲基麻黃堿、去甲基麻黃堿、偽麻黃堿在體內(nèi)的消除，并提高了桂皮酸及桂皮醇的生物利用度。

1.3黃芪與茯苓 《金匱要略》中防己茯苓湯，茯苓、黃芪相使配伍，具有益氣通陽(yáng)利水作用，用于治療皮水兼陽(yáng)虛者證。此病多為水腫實(shí)證遷延日久，損及脾陽(yáng)，脾虛失運(yùn)，水濕潴留所致。故方中茯苓為君，利水滲濕，健脾扶正，標(biāo)本兼顧，以杜生濕之源；佐以黃芪助茯苓利水消腫，補(bǔ)氣健脾，使水濕從外而解。二藥合用則健脾氣、散水濕，扶正祛邪，增強(qiáng)療效。

目前黃芪、茯苓配伍的研究較少，只檢索到2篇其配伍對(duì)脾虛大鼠功能影響的文獻(xiàn)研究。其結(jié)果表明，黃芪、茯苓配伍可使血清-D木糖含量、骨骼肌CPK活性、脾/體重比值顯著升高, 從而改善脾虛動(dòng)物非特異性免疫功能，增強(qiáng)運(yùn)化水谷精微，營(yíng)養(yǎng)四肢百骸的作用[12]。

此外，大補(bǔ)陰丸中知母與黃柏配伍，可提高滋陰降火之性；橘核丸中元胡與木香配伍，可增強(qiáng)調(diào)氣活血之功；羌活勝濕湯中獨(dú)活與羌活配伍，二藥均有祛風(fēng)濕止痛作用，獨(dú)活偏治下半身伏風(fēng)，羌活偏治上半身游風(fēng)，再與防風(fēng)配伍，合而用之則治療全身風(fēng)濕痹痛。此外，連翹配金銀花 (銀翹散)，防風(fēng)配荊芥(荊防敗毒散)，干姜配附子 (四逆湯)，橘皮配半夏(二陳湯)，黃芪配黨參(或人參) (補(bǔ)中益氣湯)，芒硝配大黃(大承氣湯)，紅花配桃仁(桃紅四物湯)，五靈脂配蒲黃(失笑散)，早蓮草配女貞子(二至丸)，芡實(shí)配金櫻子(水陸二仙丹)，麥冬配天冬(二冬膏)，菊花配桑葉(桑菊飲)，肉桂配附子(金匱腎氣丸)，牡蠣配龍骨(鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯)，昆布配海藻(昆布丸)，赤芍配丹皮(犀角地黃湯)，莪術(shù)配三棱(木香檳榔丸)，知母配石膏(白虎湯)，全蝎配蜈蚣(止痙散)等。以上藥物，若單獨(dú)使用藥力緩慢，配伍后則藥物療效增強(qiáng)。

2 配伍可降低藥物毒副作用

每味中藥都有偏性，部分中藥還有毒性，為了趨利避害，通過(guò)配伍可取其所長(zhǎng)，去其所短，降低毒副作用。適宜配伍可制其烈性、毒性、副作用，發(fā)揮其獨(dú)特療效，提高藥物治療效果。

2.1半夏與生姜 《金匱要略》小半夏湯，半夏、生姜相畏配伍。半夏燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)，為燥濕化痰，溫化寒痰，治療胃氣上逆嘔吐之要藥。但生半夏有毒，因此與生姜配伍，既可降低其毒性，又能增強(qiáng)其止嘔作用，不僅提高了藥效，又保證了用藥安全。

實(shí)驗(yàn)研究也表明[13]，半夏的主要刺激性成分為草酸鈣針晶，毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)為對(duì)人體黏膜強(qiáng)烈刺激，從而導(dǎo)致咽喉腫痛、呼吸困難，引發(fā)一系列炎癥反應(yīng)。其致炎機(jī)理為草酸鈣針晶刺激巨噬細(xì)胞，其吞噬作用進(jìn)一步增強(qiáng)，釋放炎癥因子并促進(jìn)中性粒細(xì)胞遷移，草酸鈣針晶上攜帶的凝集素蛋白可進(jìn)一步加劇其炎癥毒性。金羊平[14]研究發(fā)現(xiàn)，生姜中的姜辣素類(lèi)成分可顯著抑制活化巨噬細(xì)胞，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞遷移、釋放炎癥因子，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，發(fā)揮其抗炎解毒作用。在生姜半夏配伍藥代研究方面，奚麗君等[15]用探針?biāo)幬锓ǚ治錾c半夏配伍后對(duì)大鼠細(xì)胞色素P450(CYP)酶的影響,研究發(fā)現(xiàn)生姜與半夏配伍后，誘導(dǎo)P450(CYP)酶活性，從而抵消半夏單用對(duì)P450(CYP)酶的抑制作用，加速不良藥物代謝,從而消除半夏毒副作用，二藥配伍起到相畏相殺作用。

2.2芫花、甘遂、大戟、狼毒與大棗 芫花、甘遂、大戟、狼毒為峻下逐水藥，藥性峻烈，應(yīng)用不當(dāng)則損傷正氣，甚至可致中毒死亡，若與大棗相配，可制其弊。

相關(guān)研究只檢索到大棗與大戟配伍、大棗與狼毒大戟的實(shí)驗(yàn)研究，證明了大棗可以緩解甘遂肝毒性，緩解甘遂致急性胃腸損傷、刺激腸道的作用[16]。其作用機(jī)理為大棗提取物氨基酸、小分子糖、黃酮苷、三萜可以拮抗甘遂二萜類(lèi)毒性物質(zhì)RK-3的致炎毒性，并可保護(hù)小鼠胃腸的急性損傷。大棗與狼毒、大戟配伍后，與狼毒、大戟、大棗單煎液比較，配伍后可顯著降低毒性成分狼毒乙素和巖大戟內(nèi)酯B的溶出[17]，并可促進(jìn)腹水排泄，明顯改善大鼠肝硬化腹水病理進(jìn)程[18]。

2.3附子與甘草 附子為回陽(yáng)救逆要藥，有毒，與甘草配伍(四逆湯)，即可降低其毒副作用，又可增強(qiáng)療效。

相關(guān)研究顯示，甘草苷可以降低烏頭堿所致的大鼠心肌細(xì)胞釋放乳酸脫氫酶，拮抗由烏頭堿引起的心肌細(xì)胞鈣離子通道編碼基因的mRNA表達(dá)升高,和鉀離子通道編碼基因的mRNA表達(dá)的降低，以此保護(hù)大鼠心肌細(xì)胞[19]。但附子與甘草配伍，應(yīng)注意其配伍比例。王利勤等[20]研究表明，二藥配伍后可保護(hù)心肌細(xì)胞缺氧缺糖損傷，且其配伍比例為1∶1效果最佳。張廣平等[21]研究表明，附子與甘草合煎液毒性成分明顯低于單煎液,且二藥配伍后對(duì)附子的抗炎和鎮(zhèn)痛作用沒(méi)有明顯影響，但隨著甘草配伍比例的增高,附子心臟毒性 TD50和急性毒性 LD50增大，由此推斷，甘草在減輕附子毒性的同時(shí)不影響其藥效,但具有劑量依賴(lài)性拮抗作用,因此甘草與附子配伍時(shí)應(yīng)考慮其配伍比例。

在藥代動(dòng)力學(xué)方面，有研究發(fā)現(xiàn)[22]附子水煎液可以抑制大鼠 CYP3A4 酶作用，與甘草1∶1配伍后，與生理鹽水組比較則無(wú)明顯差異，說(shuō)明甘草能夠糾正附子對(duì) CYP3A4 酶的抑制作用。并有研究發(fā)現(xiàn)[23]，二藥配伍后甘草次酸、烏頭堿在大鼠體內(nèi)達(dá)峰時(shí)間推遲，峰濃度降低，吸收減少，半衰期縮短，使其消除加速，從而發(fā)揮其解毒作用。

3 配伍以適應(yīng)復(fù)雜多變的病情

疾病的過(guò)程錯(cuò)綜復(fù)雜，為適應(yīng)復(fù)雜多變的病情，在組方用藥時(shí)經(jīng)常將寒熱相反的藥物配伍應(yīng)用，使其相互制約，相反相成，以適應(yīng)復(fù)雜多變的病情。

如肉桂配黃連(交泰丸)，肉桂辛、甘、大熱，補(bǔ)火助陽(yáng)，溫經(jīng)通脈，溫腎陽(yáng)而抑陰，使心火下交于腎，腎水上騰于心；黃連味苦性寒，清心火而制陽(yáng)，兩藥合用，清心溫腎，陰陽(yáng)相濟(jì)，常用于心腎不交之證。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，肉桂與黃連配伍后，其初生物質(zhì)含量、體內(nèi)分布、生物利用度、藥效等方面均發(fā)生變化。①物質(zhì)含量：其總糖、總蛋白質(zhì)、總脂肪含量較黃連、肉桂單組存在明顯差異[24]。②體內(nèi)分布與生物利用度：張瑞等[25]研究發(fā)現(xiàn)，肉桂、黃連配伍后，經(jīng)灌胃后鹽酸小檗堿在大鼠體內(nèi)廣泛分布，其中心、肝、腎中小檗堿濃度較黃連組明顯增加(P< 0.01),而肺、脾中小檗堿濃度較黃連組明顯減少(P< 0.01)，其肉桂酸生物利用度相應(yīng)提高，尤其在肉桂與黃連配伍比例為1∶4時(shí)，生物利用度最高[26]。③藥效研究：郭健等[27]發(fā)現(xiàn)，肉桂與黃連1∶2配伍后，能縮短心律失常發(fā)作時(shí)間,降低小鼠自主活動(dòng)次數(shù),促進(jìn)小鼠睡眠，其抗心律失常和鎮(zhèn)靜安神作用明顯優(yōu)于單味肉桂和黃連。

此外，《傷寒論》麻黃杏仁甘草石膏湯，麻黃與石膏共為君藥。該方用治外感風(fēng)邪，邪熱壅肺證。治宜辛涼宣泄，清肺平喘。方中麻黃味辛、微苦，性溫，發(fā)汗解表，宣肺平喘；石膏為辛甘大寒之品，清熱瀉肺，除煩止渴。二藥合用，清宣并行，重用石膏以佐制麻黃辛溫之性，既相輔相成，又相制相成，充分發(fā)揮清肺平喘的作用，以適應(yīng)復(fù)雜多變的病情。

可見(jiàn)通過(guò)配伍可擴(kuò)大治療范圍，適應(yīng)復(fù)雜多變的病情，單純依靠單味藥達(dá)到治療目的是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

4 配伍控制藥物功效發(fā)揮方向

藥物通過(guò)配伍能控制其在功效上往某個(gè)方面去發(fā)揮。如柴胡[28]具有三大功效，既疏散風(fēng)熱、疏肝理氣、升舉清陽(yáng)。其與不同藥物配伍，則發(fā)揮不同功效。

4.1柴胡與白芍 兩藥合用，一升一斂，共奏疏肝理氣之功，為疏肝養(yǎng)肝的基本結(jié)構(gòu)。用于治療肝郁氣滯之脘腹、脅肋作痛，月經(jīng)不調(diào)，情志失常等證。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[29,30]，白芍與柴胡中、高劑量(16 g/kg、32 g/kg)配伍后，可顯著降低慢性溫和不可預(yù)知性應(yīng)激抑郁模型大鼠海馬組織單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)含量，提高大鼠的體重、糖水消耗量，改善其行為學(xué)變化，明顯提高其單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺水平，降低五羥吲哚乙酸水平，從而發(fā)揮抗抑郁作用，且二藥配伍后抗抑郁作用明顯優(yōu)于白芍、柴胡單獨(dú)使用。梁衛(wèi)青等[31]對(duì)白芍、柴胡提取物(白芍總皂苷、柴胡總皂苷)配伍后藥效發(fā)揮也進(jìn)行了相關(guān)研究，其研究結(jié)果同上。

4.2柴胡與葛根 二藥相伍，解肌退熱力強(qiáng)，善治外感發(fā)熱、項(xiàng)背強(qiáng)痛、頭身疼痛。

現(xiàn)代研究表明，柴胡、葛根(最佳配伍比例4∶5)配伍可降低發(fā)熱大鼠血清中炎性介質(zhì)白介素- 1β含量和髓過(guò)氧化物酶的含量和活性，從而發(fā)揮解熱、抗炎作用。并通過(guò)降低一氧化氮合成酶活性和一氧化氮等自由基的含量，減少發(fā)熱對(duì)肌體的損傷。以上作用明顯優(yōu)于葛根、柴胡單組藥[32]。

此外，柴胡與桂枝相伍，可發(fā)汗解肌，解少陽(yáng)之郁熱，疏少陽(yáng)、太陽(yáng)之邪，使少陽(yáng)、太陽(yáng)之病同治；柴胡與升麻配伍，二藥均可升舉陽(yáng)氣，共引清氣上行，起到升陽(yáng)舉陷作用?！端幤坊x》云：“升麻，善提清氣，少用佐參、芪升補(bǔ)中氣。柴胡引肝氣從左而上，升麻引胃氣從右而上，入補(bǔ)中益氣湯有鼓舞脾元之妙，使清陽(yáng)之氣上升而濁陰之氣下降?！?/p>

張仲景曰“留神醫(yī)藥，精究方術(shù)”，即研究醫(yī)術(shù)、藥物同時(shí)也要講究方術(shù)(即藥物的配伍技能)。中藥配伍不是簡(jiǎn)單的功效組合，而是有著嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐湮榉ǘ?。因此，只有在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，掌握中藥配伍技能，通過(guò)適宜配伍，才能更好地發(fā)揮藥物療效，適應(yīng)復(fù)雜多變病情，正如清代名醫(yī)徐大椿所說(shuō)“用藥如用兵”。