剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠7例診治分析與護(hù)理體會(huì)

謝燕京* 孫貴豫 王洋洋

（貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550002）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）是一種極少見的胚胎種植于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處異位妊娠，隨著全球剖宮產(chǎn)率的升高，其在已行剖宮產(chǎn)的女性中的發(fā)病率約6.1%[1]。由于宮外孕胚胎在瘢痕部位的生長(zhǎng)空間有限，但其周圍的血液供應(yīng)非常豐富，因此CSP的臨床狀態(tài)非常不穩(wěn)定且發(fā)展迅速，它具有引起出血性休克、子宮破裂危及患者生命的潛在危險(xiǎn)。因此CSP的早期診斷、安全有效的治療及護(hù)理措施尤為重要。我院自2014年2月至2015年4月共收治7例剖CSP患者，現(xiàn)將其臨床特點(diǎn)、診治及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況：7例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的患者，平均年齡30.57歲，孕次3～9次，4例患者有1次剖宮產(chǎn)史，3例有2次剖宮產(chǎn)史。7例患者均有停經(jīng)史及不規(guī)律的陰道流血病史，停經(jīng)時(shí)間48～97 d，所有病例均通過B超診斷為子宮瘢痕處妊娠，其中1例患者M(jìn)RI提示植入性胎盤，1例MRI示子宮下段妊娠病灶累及漿膜。剖宮產(chǎn)方式：6例縱行切口，1例為子宮下段橫切口，4例給予雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，1例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+宮腔鏡及腹腔鏡下剖宮產(chǎn)切口妊娠病灶清除術(shù)，2例行經(jīng)腹行剖宮產(chǎn)切口妊娠病灶清除術(shù)。

1.2 治療方法：4例在經(jīng)皮雙側(cè)子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)后24 h內(nèi)行腹部B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，其中2例行中轉(zhuǎn)開腹局部病灶，1例為出現(xiàn)陰道大出血致失血性休克，MRI顯示胎盤植入，在積極搶救的基礎(chǔ)上開腹行瘢痕部位妊娠物清除術(shù)，子宮修補(bǔ)術(shù)；1例MRI提示子宮下段妊娠病灶累及漿膜層；1例局部病灶包塊較大，包塊約7.7 cm×6.4 cm，在雙側(cè)子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)基礎(chǔ)上行宮腔鏡檢查術(shù)+腹腔鏡下剖宮產(chǎn)切口妊娠病灶切除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后1例患者發(fā)生了下肢深靜脈血栓。

1.3 護(hù)理配合：術(shù)前對(duì)CSP患者進(jìn)行綜合的護(hù)理評(píng)估，其身體評(píng)估重點(diǎn)在于停經(jīng)、腹疼和陰道流血情況或盆腔內(nèi)出血情況，以便早期發(fā)現(xiàn)潛在的休克，并及時(shí)處置；針對(duì)子宮瘢痕妊娠導(dǎo)致大出血的急診患者，密切觀測(cè)生命體征的同時(shí)配合醫(yī)師行抗休克、補(bǔ)充血容量等對(duì)癥處理，完善介入手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，如導(dǎo)尿、備皮、配血等；此外術(shù)前注重患者的心理狀態(tài)評(píng)估，重點(diǎn)在于社會(huì)心理、手術(shù)恐懼即將失去胎兒有關(guān)的預(yù)感性悲哀等，并采取針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)在于觀測(cè)生命體征、陰道流血情況，特別注重術(shù)后24 h介入穿刺點(diǎn)加壓包扎以降低局部出血的風(fēng)險(xiǎn)，密切觀察下肢動(dòng)脈血運(yùn)、肢體腫脹情況，同時(shí)術(shù)后進(jìn)行常規(guī)的防治下肢深靜脈血栓的物理處治，如下肢氣壓治療、彈力襪、抬高患肢等促進(jìn)靜脈回流、術(shù)后24 h的早期下床活動(dòng)等；此外還需對(duì)患者進(jìn)行健康宣教以建立其健康保健常識(shí)、培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣。

2 結(jié) 果

7例患者術(shù)后2～3 d均復(fù)查血HCG及B超，6例治療效果滿意，1例經(jīng)B超引導(dǎo)下清宮術(shù)患者復(fù)查B超示子宮下段切口處中等回聲光團(tuán)（大小1.9 cm×1.3 cm），考慮有殘留病灶，并予甲氨蝶呤50 mg/m2肌內(nèi)注射，復(fù)查HCG逐漸下降，順利出院，所有患者的心理評(píng)估狀態(tài)良好。

3 討 論

CPS的病因及發(fā)病機(jī)制均不太明確，但刮宮術(shù)、子宮成形術(shù)導(dǎo)等導(dǎo)致致子宮損傷的手術(shù)是其重要的病因，手工清除胎盤等有關(guān)。本組病例患者均有剖宮產(chǎn)史，而該手術(shù)可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層的損傷，較易形成與宮腔相通的裂隙，受精卵容易侵入瘢痕處肌層內(nèi)種植而發(fā)病[2]。有作者提出CPS如果受精卵種植于宮腔瘢痕處，妊娠囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)則發(fā)生子宮破裂及大出血的風(fēng)險(xiǎn)將增高，如受精卵種植于瘢痕處的深肌層，妊娠囊向膀胱及腹腔方向生長(zhǎng)，則將增高懷孕早期發(fā)生子宮破裂而危及生命的風(fēng)險(xiǎn)。

在瘢痕妊娠的患者中，約39%的患者都表現(xiàn)為無痛性陰道出血[3]。CPS因缺乏特異的臨床癥狀及體征，故臨床極易出現(xiàn)誤診，由于絨毛的種植部位缺乏正常子宮內(nèi)膜和肌層，隨著妊娠囊的逐漸生長(zhǎng)易直接侵蝕局部的大血管或?qū)е伦訉m破裂，或因誤診處理不當(dāng)出現(xiàn)清宮過程中大出血，嚴(yán)重危及患者生命。因此，針對(duì)該疾病早期的有效診斷和治療顯得十分重要。CSP的早期診斷主要依據(jù)停經(jīng)史、剖宮產(chǎn)史、血β-HCG水平上升以及超聲檢查或MRI，確診主要依靠B超檢查[4]，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：子宮峽部前臂出現(xiàn)孕囊，且孕囊與膀胱之間缺乏子宮肌層。此外通過MRI檢查可明確妊娠囊部位、子宮肌層的厚度及絨毛是否侵入，觀察妊娠囊內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對(duì)臨床治療和手術(shù)術(shù)式的選擇有重要的指導(dǎo)意義[5-6]。本實(shí)驗(yàn)中的7例患者均有剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)史和不規(guī)律的陰道出血史，血HCG呈陽(yáng)性，B超檢查確診為CSP，其中2例行MRI檢查提示有胎盤植入及病變累及漿膜，為手術(shù)術(shù)士選擇提供了指導(dǎo)，因此有剖宮產(chǎn)史的患者出現(xiàn)停經(jīng)及HCG陽(yáng)性，無論有無陰道流血，均要高度警惕CSP，盡快行B超及MRI檢查，做到盡早診斷，盡早處理。因此CSP無論是否明確診斷，對(duì)于患者的身體狀態(tài)尤其是停經(jīng)、腹痛及陰道出血等表現(xiàn)進(jìn)行密切護(hù)理觀察及評(píng)估至關(guān)重要，本組病例中1個(gè)患者就因陰道大出血而導(dǎo)致休克，反證了本病的潛在風(fēng)險(xiǎn)性較高。

目前，對(duì)于CSP的治療尚無定論，但其治療目的在于盡早終止妊娠、防止子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，保留患者的生育功能。藥物治療可保留患者的生育功能，但耗時(shí)長(zhǎng)且有出現(xiàn)持續(xù)性陰道大出血的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞能夠阻斷供給子宮的豐富血運(yùn)[7]，因此在實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞的24 h內(nèi)實(shí)行擴(kuò)宮清宮術(shù)，能有效地保留子宮，且出血少，縮短住院時(shí)間。本研究中有4位患者施行了此術(shù)式，術(shù)后未發(fā)生大出血且保宮成功。但也有研究者認(rèn)為即使運(yùn)用了MTX和UAE這些方法后再實(shí)行清宮也并不能避免大量出血或子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。Flystra[8]等則認(rèn)為開腹行病灶切除是最佳的處理方法，因?yàn)槭中g(shù)能清除瘢痕處妊娠物及與宮腔相連的腔隙，減少CPS再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，本組中有2例采用開放手術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)。目前宮、腹腔鏡替代開腹手術(shù)清除 CPS 病灶具有明顯的優(yōu)勢(shì)[9]，適用于病灶凸向?qū)m腔內(nèi)的患者，而腹腔鏡適用于凸向膀胱和腹腔內(nèi)的患者。本組病例有1位患者因合并較大包塊而采用了宮、腹腔鏡聯(lián)合使用，體現(xiàn)出了微創(chuàng)技術(shù)在此病治療中的優(yōu)勢(shì)。

雖然CSP的發(fā)病率不高，但隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率的升高及計(jì)劃生育政策的改變，CSP發(fā)病率會(huì)明顯增高，應(yīng)根據(jù)其妊娠囊的大小及其與周圍組織的關(guān)系、患者的意愿及經(jīng)濟(jì)狀況不同，實(shí)施個(gè)體化治療及心理護(hù)理，這樣才能取得醫(yī)患雙方均滿意的療效。

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