EMR治療大腸側向發(fā)育型腫瘤的臨床體會

譚家興

（鳳城市中心醫(yī)院內鏡中心，遼寧 鳳城 118100）

大腸側向發(fā)育型腫瘤（LST）指起源于大腸黏膜的一類平坦隆起型病變，此類病變極少向腸腔深層垂直侵犯，而主要沿黏膜表面呈側向淺表擴散，故稱之為側向發(fā)育型腫瘤。與大腸癌密切相關，早發(fā)現早處理，可降低大腸癌發(fā)生率。我院2014年5月至2016年5月通過結腸鏡檢查并結合染色內鏡技術共發(fā)現LST患者24例，并采用內鏡下黏膜切除術（EMR）或內鏡下分片黏膜切除術（EPMR）治療，取得較好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2014年5月至2016年5月，我院內鏡中心共完成結腸鏡檢查3580例，結合染色內鏡檢出LST24例，檢出率0.67%，其中男15例，女9例，年齡35～78歲，平均年齡54.3歲。LST診斷標準：病變直徑＞10 mm，生長方式為側向擴展而非垂直生長，內鏡下大體形態(tài)特征包括顆粒型（顆粒均一型和結節(jié)混合型）及非顆粒型（扁平隆起型和假凹陷型）。

1.2 方法

1.2.1 器材準備：Olympus CF-Q260 AI型電子結腸鏡。ERBE高頻電發(fā)生器（ICC-300），YH300氬氣高頻電發(fā)生器，透明帽，注射針，不同型號的橢圓形圈套器，息肉回收網籃等。

1.2.2 腸道準備：患者術前4～6 h口服復方聚乙二醇電解質散口服液2000 mL，術中給予腸道噴灑二甲硅油散溶液祛除泡沫。

1.2.3 常規(guī)心電圖，血常規(guī)及凝血功能檢查，簽署知情同意書。

1.2.4 結腸鏡檢查中，發(fā)現平坦隆起型病灶后行0.4%靛胭脂溶液染色，觀察病變大小及形態(tài)。

1.2.5 內鏡治療：直徑＜2 cm的病變采取EMR，直徑＞2 cm的病變采取EPMR，于病灶邊緣黏膜下分點多次注射1∶10000腎上腺素液2～10 mL使病灶隆起，與黏膜下肌層分離，呈抬舉征陽性，且病變位于隆起的頂端為佳。將圈套器開口置于病變隆起的黏膜并壓緊，套住病灶，接通電流后逐步收緊切下病灶，選擇混合電流30～40 W。切除完畢后對創(chuàng)面進行染色觀察，要求切緣無殘留病灶，基底平整無出血，必要時輔以氬離子凝固術（APC）止血治療。切除標本常規(guī)送病理學檢查。術后患者予以禁食，補液對癥處理。

2 結 果

2.1 內鏡檢查結果及大體形態(tài)：24例LST病變中，位于直腸10例、乙狀結腸2例、降結腸4例、橫結腸6例、升結腸2例。我們檢出LST患者病灶直徑10～35 mm，顆粒型18例（顆粒均1型14例、結節(jié)混合型4例）；非顆粒型6例（扁平隆起型5例、假凹陷型1例）。

2.2 病理分析：增生性息肉3例，占12.5%；管狀腺瘤6例，占25%，其中2例伴輕度異型增生；絨毛狀腺瘤15例，占62.5%，均伴中度以上異型增生，其中1例局部癌變，占4%，為黏膜內癌，切緣及基底未見癌細胞。

2.3 內鏡治療結果：24例LST病變，抬舉征均良好，符合內鏡下切除治療原則。17例病變行EMR（一次性完整切除），7例病變行EPMR。術中即刻滲血3例采取APC止血成功。所有病例均無遲發(fā)性出血及穿孔發(fā)生。

2.4 隨訪：除1例因追加外科手術未進行隨訪外，余23例均在術后1～3個月內復查結腸鏡，創(chuàng)面均已瘢痕形成，病變無殘留。隨后要求每年復查腸鏡一次，伴中度以上異型增生者，每6個月隨訪1次，連續(xù)3年。

3 討 論

LST形態(tài)呈平坦型，常規(guī)內鏡檢查易漏診，尤其是較為少見的非顆粒型。因此要緩慢退鏡，觀察時不留盲區(qū)，并提高對病變的認識和警惕。當發(fā)現LST病變的一些特征性表現，如黏膜發(fā)紅，蒼白，血管紋理改變或粗糙不平等，及時采取靛胭脂靶向染色，使病變界限更加清晰，并有利于觀察腺管開口及形態(tài)。本組24例LST病變中，伴中度以上異型增生15例，其中癌變1例，癌變率4.1%，也提示與大腸癌密切相關。

由于LST病變?yōu)槠教剐湍[瘤，病灶多數較大，且具有一定的惡變傾向，以往多主張行外科手術治療，但隨著內鏡治療技術的發(fā)展及普及，EMR治療LST成為可行，也是目前比較成熟的內鏡治療方法。以往認為EPMR有較高的殘留率和復發(fā)率[1]，但筆者認為，只要掌握好注射，吸引以及圈套技巧，基本能將病灶全部切除。黏膜切除術需要掌握以下幾點要領：①注射時，先于病灶口側邊緣注射，再于病灶肛側邊緣注射，必要時輔以兩側注射，使病灶充分隆起且與黏膜下肌層分離。大病灶需分次切除的，每次切除前可重復注射。②準備不同大小的圈套器，掌握圈套器套取病變的技巧，鏡端貼近病變，充分吸引后套取病變，殘留較小的病變，追加注射隆起后使用小型圈套器更易套取[2]。③切除完畢后用內鏡染色觀察有無殘留。本組24例LST病變，除1例追加外科手術外，其他全部完全切除，無殘留，無復發(fā)。同時內鏡下治療相比外科手術治療減少了術后并發(fā)癥。因此我們認為內鏡下黏膜切除術治療大腸側向發(fā)育型腫瘤是可行的，且安全有效的。

[1]周平紅,姚禮慶,陳巍峰,等.內鏡黏膜下剝離術在治療胃腸道黏膜切除術后殘留和復發(fā)病灶中的應用[J].中華消化內鏡雜志,2008,25(6):281-285.

[2]賈國法,單紅,朱良松,等.大腸側向發(fā)育型腫瘤的內鏡診治41例分析[J].中華消化內鏡雜志,2012,29(2):107-108.