微創(chuàng)手術(shù)治療重癥急性胰腺炎的療效分析

張 鵬

（遼寧省鞍山市臺(tái)安縣恩良醫(yī)院，遼寧 鞍山 114100）

重癥急性胰腺炎是急性胰腺炎中的特殊類型，其發(fā)病急劇、病情復(fù)雜、并發(fā)癥多，病情極其危重，病死率高達(dá)20%[1]。重癥急性胰腺炎的發(fā)病原因?yàn)橐让副患せ詈笤斐梢认倬植繃?yán)重的炎性反應(yīng)，胰腺極其周圍組織感染、壞死，腹腔大量積液，若不及時(shí)處理，病情會(huì)急劇惡化，甚至造成菌血癥引起其他器官疾病[2]。通過(guò)手術(shù)切除壞死的胰腺及周圍組織，引流腹腔積液，控制感染是治療重癥急性胰腺炎的重要手段。我科通過(guò)手術(shù)治療重癥急性胰腺炎71例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我科2010年1月至2016年6月手術(shù)治療的重癥急性胰腺炎患者71例為研究對(duì)象，所有患者經(jīng)過(guò)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及CT檢查明確診斷，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。微創(chuàng)手術(shù)組42例，男20例，女22例；年齡23～75歲，平均年齡（37.6±5.2）歲。開(kāi)腹手術(shù)組29例，男16例，女13例；年齡22～67歲，平均年齡（34.2±6.1）歲。

1.2 方法：兩組患者術(shù)前禁食水、胃腸減壓、抗感染、抑酸抑酶、腸外營(yíng)養(yǎng)、糾正酸堿平衡紊亂等基礎(chǔ)治療，病情危重者可給予機(jī)械通氣、血液過(guò)濾等治療。

微創(chuàng)手術(shù)組：通過(guò)B超檢查找到離腹腔積液最近的腹部處為穿刺點(diǎn)，避開(kāi)大血管和腹部臟器，麻醉后用穿刺針垂直腹壁進(jìn)針，見(jiàn)有腹水流出后拔出針芯置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，接引流袋引流。如果積液量大離腹壁較近，可以直接在腹壁做小切口置入引流管，如果積液雜質(zhì)多，混濁黏稠，可采用較粗的引流管，以免堵塞。待胰腺及周圍壞死組織與正常組織邊界清晰后，利用腹腔鏡或者腎鏡切除壞死組織。選用腹腔鏡者，先在臍上切一小口，置入腹腔鏡，再分別在鎖骨中線緣下3 cm和劍突下切口置入吸引器和操作鉗等器械，先鈍性分離周圍組織，打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，找到胰腺，打開(kāi)胰腺背膜，仔細(xì)徹底切除壞死組織，用大量生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)腔后置管引流；選用腎鏡腹膜后入路者，通過(guò)B超確定切口位置，切開(kāi)皮膚后鈍性分離皮下組織及肌肉，到達(dá)腹膜后間隙，切口膿腫腔壁讓膿液流出，置入腎鏡仔細(xì)徹底切除壞死組織，用大量生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)腔后置管引流。術(shù)后要觀察引流管是否通暢，并定期沖洗，根據(jù)患者恢復(fù)情況適時(shí)拔出引流管。

開(kāi)腹手術(shù)組依據(jù)患者病情選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，直接開(kāi)腹清除胰腺周圍滲出物，徹底切除壞死組織，用大量生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)腔后置管引流。

1.3 觀察指標(biāo)：比較兩組間術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、并發(fā)癥的發(fā)生率及住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后白細(xì)胞值、血淀粉酶、尿淀粉酶等指標(biāo)都有明顯降低，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后腹腔出血1例，消化道瘺2例，其他臟器功能障礙2例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.9%；開(kāi)腹手術(shù)組術(shù)后腹腔出血2例，消化道瘺3例，其他臟器功能障礙2例，并發(fā)癥發(fā)生率為24.1%。微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開(kāi)腹手術(shù)組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。微創(chuàng)手術(shù)組平均住院時(shí)間（29.6±15.4）d明顯少于開(kāi)腹手術(shù)組（41.8±12.1）d，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，各種微創(chuàng)手術(shù)逐漸被臨床所應(yīng)用，不論是借助B超引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)還是腹腔鏡或者腎鏡下壞死組織清除術(shù)，都能起到減輕腹內(nèi)高壓，將含有炎性介質(zhì)和胰酶的腹腔積液引流到腹外，減輕了全身的炎性反應(yīng)，避免腹腔膿腫的形成[3]，而且微創(chuàng)手術(shù)切口小，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，損傷下，術(shù)后相對(duì)穩(wěn)定，提高了患者的恢復(fù)速度，減少了患者的住院時(shí)間及費(fèi)用。有研究顯示急性重癥胰腺炎術(shù)中切口越小，腹腔內(nèi)操作越少，手術(shù)時(shí)間越短，術(shù)后恢復(fù)就越好[4]。本組研究中，雖然兩組患者都取得了良好的治療效果，但微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥明顯少于開(kāi)腹手術(shù)組，住院時(shí)間也明顯短于開(kāi)腹手術(shù)組。

近年來(lái)手術(shù)治療重癥急性胰腺炎的臨床療效逐漸被證實(shí)，雖然微創(chuàng)手術(shù)治療重癥急性胰腺炎優(yōu)點(diǎn)比較明顯，但在胰腺及周圍壞死組織清除方面，開(kāi)腹手術(shù)仍有其不可替代的優(yōu)勢(shì)，在治療過(guò)程中不能盲目追求微創(chuàng)手術(shù)的成功率而延誤開(kāi)腹時(shí)機(jī)造成患者病情惡化。胡強(qiáng)等[5]認(rèn)為手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者病情做出最佳選擇，壞死組織范圍相對(duì)局限、液化良好的患者優(yōu)先選擇微創(chuàng)手術(shù)，而壞死組織范圍廣泛、液化不理想的患者優(yōu)先選擇開(kāi)腹手術(shù)。但對(duì)于基礎(chǔ)條件差，手術(shù)耐受程度有限的老年人，可適當(dāng)放寬微創(chuàng)手術(shù)的適用范圍。

[1]楊標(biāo).微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)干預(yù)對(duì)重癥急性胰腺炎的meta分析[D].南寧:廣西醫(yī)科大學(xué),2014.

[2]Mifkovic A,Skultety J,Sykora P,et al.Intra-abdomi-nal hypertension and acute pancreatitis[J].Bratisl Lek Listy,2013,114(3):166-171.

[3]師貞宗,王衛(wèi)星,陳先祥.微創(chuàng)治療重癥急性胰腺炎臨床觀察[J].中國(guó)普通外科雜志,2013,22(10):225-227.

[4]Gou S,Yang C,Yin T,et al.Percutaneous catheter drainage of pancreatitis-associated ascetic fluid in ear-ly-stage severe acute pancreatitis[J].Pancreas,2015,44(7):1161-1162.

[5]胡強(qiáng),陶健,朱娓,等.老年重癥急性膽源性胰腺炎的臨床特點(diǎn)與微創(chuàng)處理[J].上海醫(yī)學(xué),2013,36(9):801-804.