雙額葉腦挫裂傷58例治療體會

李 健

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院，遼寧 大連 116100）

腦額葉挫裂傷是一種常見的顱腦損傷，多因腦組織在顱腔內(nèi)滑動及碰撞骨面所致的對沖傷[1]。傷后癥狀表現(xiàn)多樣，特別是雙額葉損傷患者多早期出現(xiàn)表情淡漠甚至意識障礙，一旦病情惡化，進展較快，有時不易察覺，容易錯過搶救時機，引起不良后果。現(xiàn)就我科近年來雙額葉挫裂傷患者的治療情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院自2012年6月至2016年6月經(jīng)頭部CT檢查確診的58例腦外傷后出現(xiàn)雙側(cè)額葉腦內(nèi)血腫患者為研究對象，其中男性39例，女性19例，患者年齡26～93歲，平均56歲；受傷原因包括交通肇事、騎車或走路滑倒摔傷、高處墜落及被人打傷，大多數(shù)有明確的枕部頭皮創(chuàng)傷，部分合并顱骨骨折及枕部硬膜外血腫，其中7例合并額顳部少量急性硬膜下血腫。額葉內(nèi)血腫大部分在住院期間逐漸增加，多在24 h內(nèi)增加明顯，之后出現(xiàn)血腫周圍腦水腫。單純藥物保守治療27例；開顱手術(shù)清除血腫31例，其中單側(cè)開瓣18例，雙側(cè)開瓣13例。其中6例因術(shù)中腦壓高或遲發(fā)腦腫脹明顯行單側(cè)擴大切口去骨瓣減壓手術(shù)，另有2例合并彌漫性軸索損傷腦腫脹明顯腦疝，同時行雙側(cè)去骨瓣減壓手術(shù)。

1.2 臨床表現(xiàn)：傷后患者有程度不等的頭痛、惡心、嘔吐，部分合并頭面部流血；部分患者出現(xiàn)程度不同的煩躁不安、胡言亂語、譫妄等精神癥狀；病情加重或合并其他部位腦損傷患者有嗜睡直至昏迷表現(xiàn)。入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）：3～8分16例，9～12分25例，13～15分17例。

1.3 治療方法：入院時神志清或頭CT顯示顱內(nèi)血腫量少，占位效應(yīng)不明顯的暫給予藥物保守治療：應(yīng)用止血、鎮(zhèn)靜、脫水降顱壓、支持、對癥藥物，同時糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、預(yù)防肺炎、消化道出血等并發(fā)癥治療。入院時即有意識障礙或經(jīng)藥物保守治療患者意識障礙加重，動態(tài)復(fù)查頭CT顯示顱內(nèi)血腫增加或腦腫脹明顯，致中線移位或四疊體池、環(huán)池等腦池顯示不清。嚴重者患者出現(xiàn)瞳孔散大。手術(shù)方法：單側(cè)額顳聯(lián)合入路、冠狀雙側(cè)額部開顱或單側(cè)額部開顱、腦疝者行單側(cè)或雙側(cè)外傷大骨瓣，清除顱內(nèi)血腫、失活腦組織，顱壓高者去除骨瓣減壓治療。

2 結(jié) 果

治療后痊愈出院，部分患者遺留記憶力、認知能力、部分語言功能下降及性格改變等。按照格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）標準：恢復(fù)良好33例，中殘15 例，重殘4例，植物生存狀態(tài)2例，死亡4例。1例患者入院后8 h出現(xiàn)雙瞳孔散大，急行雙側(cè)開顱清除血腫去骨瓣減壓，術(shù)后發(fā)現(xiàn)腦干梗死，最終死亡。

3 討 論

額葉腦挫裂傷在臨床腦外傷病患中最為常見，多為枕部受力減速性損傷所致。額葉前區(qū)主要與精神、智能活動有關(guān)，額葉損傷特別是雙側(cè)額葉均受損傷，患者往往出現(xiàn)明顯的精神、情感、智能障礙，嚴重的出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡狀，合并軸索損傷的多處于昏迷狀態(tài)。患者在觀察治療過程中，病情加重往往不易察覺，錯過最佳手術(shù)治療時機。額葉挫裂傷所致腦內(nèi)血腫由于受大腦鐮限制，中線移位多不明顯。腦額葉血腫及水腫的加重，進一步使額葉區(qū)壓力上升，最終導(dǎo)致間腦、中腦、橋腦和延髓相繼受壓并向下呈軸性移位而形成腦中心疝[2]。腦疝形成后再行手術(shù)治療往往預(yù)后不良，其中一位死亡患者因術(shù)后繼發(fā)腦干缺血、功能衰竭死亡。所以反復(fù)復(fù)查頭CT及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫及腦水腫變化，盡早手術(shù)多可以改善預(yù)后。美國Plum將腦中心疝分為4期：間腦期，中腦-橋腦上部期，橋腦下部-延髓期和延髓期[3]。腦中心疝早期雙瞳孔縮小，在間腦期手術(shù)對患者的預(yù)后起到了至關(guān)重要的作用，手術(shù)治療的關(guān)鍵在于間腦期的判定[4]。陳克非等[5]研究認為，CT顯示側(cè)腦室額角間夾角＞120°、額葉挫裂傷散在、額葉血腫（水腫）超過雙側(cè)蝶骨嵴連線是三個導(dǎo)致病情惡化發(fā)生的獨立因素。所以即使額葉腦內(nèi)血腫量未達到30 mL（通常的幕上血腫手術(shù)指標），，但結(jié)合患者的癥狀、體征以及CT影像表現(xiàn)，可適當放寬手術(shù)指征，以達到改善患者預(yù)后的目的。

綜上所述，雙側(cè)額葉腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫的患者，臨床表現(xiàn)多較重，往往早期出現(xiàn)意識障礙，并且病情進展快易發(fā)生中心型腦疝，病情進展隱匿不易察覺，容易錯過最佳手術(shù)時機，造成預(yù)后不良的結(jié)果。重視CT復(fù)查，參考影像表現(xiàn)結(jié)合患者癥狀體征，適當放寬手術(shù)指征是有益的。

[1]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:418.

[2]繆亦鋒,藺玉昌,魯曉杰,等.對沖性雙額葉腦損傷致中央型腦疝的診斷及手術(shù)救治[J].中華創(chuàng)傷雜志,2010,26(5):427-430.

[3]Plum F,Posner JB.The diagnosis of stupor and coma[M].Philadelohia:Dabis,1966:44-45.

[4]劉輝.手術(shù)治療雙額葉挫裂傷的療效分析[J].中國醫(yī)藥指南,2015,13(3):43-45.

[5]陳克非,董吉榮,王玉海,等.雙額葉腦挫裂傷的治療策略及進展惡化的相關(guān)危險因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2015,31(9):903-906.