加溫加濕高流量鼻導(dǎo)管吸氧臨床應(yīng)用護(hù)理現(xiàn)狀

王淑芳 吳安娜 魏力

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院，天津 300308）

氧療是指各類缺氧的治療,通過(guò)吸氧治療，提高動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2），改善組織的供氧，促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活動(dòng)的一種治療方法。目前氧療具有多種方法，包括傳統(tǒng)氧療(經(jīng)鼻導(dǎo)管和面罩吸氧)、無(wú)創(chuàng)通氣和經(jīng)鼻高流量氧療。傳統(tǒng)吸氧裝置入水濕化，加濕效果不良，患者吸入冷空氣后出現(xiàn)刺激性癥狀，如咳嗽、打噴嚏等，也可引起黏膜干燥等不適感；無(wú)創(chuàng)通氣治療需要清醒的患者配合，由于其密閉的治療環(huán)境對(duì)患者的舒適性和耐受性有很大挑戰(zhàn)。近年來(lái)，經(jīng)鼻高流量氧療越來(lái)越受到關(guān)注，其中，加溫加濕高流量鼻導(dǎo)管吸氧 （heated humidified high flow nasal cannula,HHHFNC）已經(jīng)逐漸成為部分替代無(wú)創(chuàng)通氣或傳統(tǒng)氧療的治療措施，有良好的舒適度和接受度。因其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)及良好的接受度，越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于臨床，在新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室中應(yīng)用已十分普遍[1]，但成人患者的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不足。現(xiàn)將加溫加濕高流量鼻導(dǎo)管吸氧的臨床應(yīng)用及護(hù)理要點(diǎn)綜述如下。

1 概念及作用機(jī)制

加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管吸氧（HHHFNC）是指通過(guò)細(xì)小、狹長(zhǎng)的導(dǎo)管內(nèi)輸送流量＞1 L/min的加溫濕化氧氣或空氧混合氣體。一般使用氧流量在2～8 L/min[2]。

它有一個(gè)可傳送空氧混合氣體的空氧混合器，一個(gè)自動(dòng)加溫加濕器，一條加熱線和一條大口徑的鼻導(dǎo)管[3]。通過(guò)鼻塞可輸出21%～100%的恒定濃度的氧氣，溫度35～40℃以及相對(duì)濕度100%的高流量氣體，輸出流量可高達(dá)60 L/min，產(chǎn)生一定的氣道正壓，提高了功能殘氣量。

可能的作用機(jī)制：①?zèng)_洗鼻咽部解剖死腔，造模實(shí)驗(yàn)研究顯示，高流量氧氣吸入可以有效沖刷氣道里的CO2，其沖刷解剖死腔的作用與增加的氣體流量相關(guān)[4]，流量越高，減少解剖死腔的作用越明顯；②提供與人體溫度相近的加濕氣體，減輕了干冷氣體對(duì)呼吸道的刺激，緩解患者對(duì)空氣的敏感度[5]；③提供相對(duì)穩(wěn)定的氧濃度，當(dāng)氣流流量高于吸氣流量時(shí)可保證穩(wěn)定性，因此高達(dá)60 L/min的氣流流速可維持氧濃度的穩(wěn)定性；④減少呼吸做功，HHHFNC可提供符合生理所需的加溫、加濕氣體，通過(guò)產(chǎn)生持續(xù)氣道正壓機(jī)械性擴(kuò)張鼻咽部，從而減少吸氣阻力，進(jìn)一步減少患者的呼吸做功[6]；⑤可維持相對(duì)穩(wěn)定的呼氣末正壓（PEEP），保證呼氣過(guò)程中有足夠的壓力使肺泡保持開(kāi)放狀態(tài)，增加氣血交換，改善氧合，維持呼氣末肺泡的穩(wěn)定性，以防止肺不張的發(fā)生。

2 臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 在呼吸衰竭中的應(yīng)用 目前越來(lái)越多的研究者將高流量吸氧運(yùn)用在急性低氧性呼吸衰竭的重癥患者中。陳佩佩等[5]的研究中，對(duì)呼吸衰竭的患者使用高流量吸氧和無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行治療，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣在呼吸頻率控制方面與高流量吸氧組無(wú)差異；而高流量吸氧組較無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助組刺激較少，提示其有助于降低心率。竇培紅[7]研究中對(duì)呼吸衰竭患者使用經(jīng)鼻高流量吸氧和文丘里面罩吸氧進(jìn)行對(duì)比，比較開(kāi)始治療后1 h、24 h咳痰難度、痰液粘稠度及患者舒適度，結(jié)果經(jīng)鼻高流量吸氧組三項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于面罩組。

2.2 在心力衰竭中的應(yīng)用 對(duì)于心力衰竭患者病情穩(wěn)定后，仍存在一定程度的缺氧，需要氧療[8]。研究顯示高流量吸氧可降低心臟前負(fù)荷，可緩解Ⅲ級(jí)心力衰竭患者的癥狀。Carratalá Perales等[9]觀察了5例急性心力衰竭引起急性肺水腫的患者，入院24 h出現(xiàn)頑固性低氧，給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療后，使用HFNC治療，觀察臨床指標(biāo)及血?dú)庵笜?biāo)，所有的患者呼吸困難的程度明顯減輕。由此可見(jiàn)，HHHFNC可改善心衰癥狀。

2.3 氣管插管前和拔管后的應(yīng)用 對(duì)需要進(jìn)行氣管插管的危重患者，操作過(guò)程中一般都使用帶儲(chǔ)氧氣囊的氧氣面罩輔助吸氧，但在使用喉鏡時(shí)會(huì)暫停面罩吸氧，導(dǎo)致患者氧合下降，甚至?xí)豢赡孓D(zhuǎn)。持續(xù)給氧治療是保證患者氧合平穩(wěn)的關(guān)鍵。插管過(guò)程中使用加溫加濕高流量吸氧既不會(huì)干擾喉鏡進(jìn)入，又能保持持續(xù)氧氣供給，減輕缺氧程度。Miguel-Montanes等[10]的研究顯示，插管過(guò)程中使用球囊面罩吸氧和經(jīng)鼻高流量吸氧，對(duì)比氣管插管前后的血氧飽和度發(fā)現(xiàn)，面罩組的平均最低血氧飽和度為94%，而高流量吸氧組的血氧飽和度均維持在100%。

氧療是拔管后患者的常規(guī)治療，在對(duì)拔除氣管插管患者的研究中顯示，加溫加濕高流量鼻導(dǎo)管吸氧效果也好于傳統(tǒng)吸氧。李會(huì)[11]研究顯示，拔除氣管插管后使用加溫加濕高流量鼻導(dǎo)管吸氧與普通文丘里面罩吸氧比較，氧合指數(shù)、舒適度、耐受性、氣道濕化效果均高于面罩組，而二氧化碳分壓、呼吸頻率均低于面罩組。

高流量吸氧可為撤機(jī)拔管患者提供優(yōu)勢(shì)。高風(fēng)險(xiǎn)呼衰患者拔管后，高流量經(jīng)鼻氧療在預(yù)防拔管后再插管和呼衰的效果不劣于無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

2.4 在慢性阻塞性肺疾病中的應(yīng)用 氧療對(duì)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）至關(guān)重要，可以改善患者的預(yù)后，降低病死率。但傳統(tǒng)吸氧裝置入水濕化，加溫、加濕功能不好，患者吸入冷空氣后不利于氣道黏膜有效清除分泌物，會(huì)在不同程度加重氣道的慢性炎癥。陳璽等[12]研究觀察慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并呼吸衰竭接受有創(chuàng)機(jī)械通氣患者采用兩種序貫脫機(jī)方式(無(wú)創(chuàng)正壓通氣與無(wú)創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合高流量吸氧組)的臨床療效。兩組序貫治療方式在拔管后 4、8、12、24、48 h 患者的生命體征及血?dú)庵笜?biāo),預(yù)后指標(biāo)，結(jié)果兩組患者人口學(xué)和臨床資料,有創(chuàng)機(jī)械通氣使用時(shí)間，48 h內(nèi)、48 h后再插管率,28 d及90 d病死率P值＞0.05,沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。聯(lián)合高流量吸氧組ICU住院時(shí)間低于無(wú)創(chuàng)正壓通氣組。黃玉瓊等[1]對(duì)COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的研究中顯示，經(jīng)加溫加濕鼻導(dǎo)管吸氧治療可減少插管率，縮短住院時(shí)間。HHHFNC有可能會(huì)有效預(yù)防血液中CO2的蓄積，阻止肺功能的進(jìn)行性惡化及急性加重，降低入院率，從而維持甚至改善當(dāng)前的生活質(zhì)量。

3 護(hù)理重點(diǎn)

3.1 使用前準(zhǔn)備 確保高流量吸氧裝置功能良好，已做過(guò)終末消毒處理，所用呼吸管路及連接管為一次性使用。呼吸管路及濕化罐無(wú)明顯污染可使用7天[13]。做好患者評(píng)估，患者可自主呼吸，配合進(jìn)行規(guī)律的呼吸動(dòng)作。評(píng)估患者呼吸音和痰液情況。

3.2 氧源 為減少對(duì)氣源壓力的影響，常規(guī)選用中心供氧 ，配置高流量氧氣表（最大流量20 L/min）通過(guò)氧氣連接管連接高流量吸氧裝置，檢查安裝連接緊密。

3.3 氧氣流量及濃度的選擇[14]正確選擇氧氣流量和混合氣體濃度，觀察出口混合氣體的流速?？昭趸旌祥y可提供流速大于60 L/min的氣體流速及21%～100%的氧氣濃度，氣體通過(guò)濕化器進(jìn)行加溫加濕通過(guò)加熱導(dǎo)絲回路傳遞。遵醫(yī)囑調(diào)整后仔細(xì)觀察出口氣體的流速及溫度，加熱20 min后再行連接并妥善固定鼻導(dǎo)管以防脫落。應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果和患者的臨床表現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整吸氧流量或濃度，保證氧療效果。指導(dǎo)患者有效呼吸，即用鼻吸氣，用嘴呼氣。

3.4 濕化液及溫度選擇 呼衰患者經(jīng)常合并氣道分泌物增加，而排出氣道分泌物需要極大的呼吸作功，當(dāng)合并痰液黏稠難以排出時(shí)，有可能造成呼吸肌疲勞，進(jìn)而加重呼衰。加熱至機(jī)體核心溫度（37℃）并濕化至飽和狀態(tài)的吸入氣體，能夠在不產(chǎn)生熱損傷或過(guò)度濕化的前提下，幫助維持正常的黏膜功能、正常的氣道分泌物流變學(xué)及分泌量，使黏膜纖毛的清除能力最大化[14]。

加熱濕化罐應(yīng)加入無(wú)菌注射用水，禁用生理鹽水或加入藥物，溶質(zhì)不易蒸發(fā)在罐內(nèi)形成沉淀。加液量保持在水外線水平，防止水位過(guò)高引起呼吸管路積水造成患者誤吸、水位過(guò)低濕化效果不足[15]。在使用加溫濕化氧療裝置的過(guò)程中，要及時(shí)觀察并添加濕化液，保證加溫濕化連續(xù)性和濕化效果。由于氣流量大，經(jīng)過(guò)濕化器后所含的氣體濕度高，在加熱管路里仍然可以出現(xiàn)冷凝水，如果出現(xiàn)可移動(dòng)的冷凝水，應(yīng)該及時(shí)清除。為了防止冷凝水倒流，管路的最低端一定要低于患者。

3.5 氣道管理 協(xié)助患者排痰，指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽，有助于氣道遠(yuǎn)端分泌物的排出，如縮唇式呼吸或腹式呼吸。每1～2 h翻身1次，并給予拍背，促使痰液排出。無(wú)力咳痰者行機(jī)械吸痰，護(hù)士注意無(wú)菌操作，1根吸痰管只能使用1次，每次吸痰時(shí)間不能超過(guò)15 s[16]，注意觀察痰的顏色、性質(zhì)、量、味及痰的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并及時(shí)做好記錄。做好口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)，可適當(dāng)飲水促進(jìn)痰液排出。

3.6 監(jiān)測(cè)與評(píng)估 在應(yīng)用早期，要結(jié)合患者主訴、癥狀和體征改善情況及心電監(jiān)護(hù)、血?dú)夥治鲎兓纫蛩兀皶r(shí)調(diào)節(jié)參數(shù)，并且需要密切監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的各項(xiàng)變化，評(píng)估患者實(shí)施效果，決定是否延續(xù)或更換治療方案，避免因監(jiān)測(cè)和評(píng)估不足而導(dǎo)致延誤插管，增加患者病死率[17]。

高流量吸氧療法得到越來(lái)越多的關(guān)注，臨床工作者將其運(yùn)用在很多有基礎(chǔ)病的患者中，應(yīng)用時(shí)應(yīng)掌握禁忌證，把握治療時(shí)機(jī)，不少患者在治療最初往往無(wú)法耐受過(guò)高流量的氣體吸入，因此使用過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化及主訴，適時(shí)調(diào)整設(shè)置參數(shù)，及時(shí)插管上機(jī)。由于加溫加濕氣體接近人體溫度，這給微生物定植提供了場(chǎng)所，從而增加呼吸道感染的機(jī)會(huì)。在護(hù)理時(shí)，應(yīng)正確指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰方法，促進(jìn)肺內(nèi)分泌物的排出，降低感染的機(jī)會(huì)。通過(guò)經(jīng)鼻高流量吸氧，在提供高流量氧氣供應(yīng)的同時(shí)，保證了高濃度 FiO2的穩(wěn)定，結(jié)合其完善的氣體濕化、加溫功能，可以極大改善拔除氣管導(dǎo)管后患者的氧合功能，改善患者的舒適度，降低其呼吸作功，并可能改善預(yù)后。隨著該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用不斷增多和完善，護(hù)理措施仍需不斷改進(jìn)，形成標(biāo)準(zhǔn)化操作流程及規(guī)范，能夠盡量減少機(jī)械通氣的使用，促進(jìn)患者康復(fù)，減少醫(yī)療費(fèi)用。