導(dǎo)航護(hù)理模式在癌癥患者中應(yīng)用的研究現(xiàn)狀

李霞 強(qiáng)萬(wàn)敏 李國(guó)媛 王盈

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

全球疾病負(fù)擔(dān)癌癥合作中心 （Global Burden of Disease Cancer Collaboration）最新統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，2015年全球新發(fā)病例1 750萬(wàn)，其中我國(guó)癌癥新發(fā)病例為429萬(wàn)，在過(guò)去十年間，新發(fā)癌癥病例增長(zhǎng)了33%[1]，癌癥患者生存率逐年提高。在癌癥疾病治療過(guò)程中患者及其家人往往會(huì)面對(duì)服務(wù)中斷、延遲治療、缺乏信息、情感無(wú)助等諸多問(wèn)題，同時(shí)在進(jìn)行治療相關(guān)抉擇時(shí)，往往需要綜合考慮很多因素[2]。隨著國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，“滿足患者需求”，為癌癥患者實(shí)施生命全周期的照護(hù)理念已逐步深入人心。導(dǎo)航護(hù)理作為一項(xiàng)全新的干預(yù)策略，通過(guò)提供照護(hù)指引、與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)溝通合作、健康教育、患者代言、醫(yī)療資源或社區(qū)層面服務(wù)等方面信息，為患者實(shí)現(xiàn)無(wú)縫隙、個(gè)體化的幫助與支持[3]，順應(yīng)國(guó)家分級(jí)診療、使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉的新醫(yī)改政策方針，確?；颊攉@得連續(xù)性優(yōu)質(zhì)醫(yī)療照護(hù)。該模式作為一項(xiàng)促進(jìn)癌癥患者康復(fù)的有效措施在西方國(guó)家應(yīng)用較早，但國(guó)內(nèi)研究尚顯不足。本研究旨在對(duì)導(dǎo)航護(hù)理在癌癥患者中應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為該模式在國(guó)內(nèi)的推廣應(yīng)用提供理論參考。

1 導(dǎo)航護(hù)理的概述

1.1 導(dǎo)航護(hù)理的起源與發(fā)展 患者導(dǎo)航（Patient Navigation，PN）的概念最初由美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（American Cancer Society,ACS）在全國(guó)貧困人口癌癥聽(tīng)證會(huì)上提出，目的是為了減少或消除癌癥治療的不平衡性。最早的患者導(dǎo)航項(xiàng)目于1990年由Freeman在美國(guó)紐約哈萊姆中心醫(yī)院對(duì)325名黑人乳腺癌患者實(shí)施，其早期診斷率提高了35%，5年生存率提高了31%[4]，這是導(dǎo)航護(hù)理首次在乳腺癌患者中應(yīng)用并取得了良好效果。而后為世界多個(gè)國(guó)家地區(qū)采用并不斷發(fā)展演變，現(xiàn)已將患者導(dǎo)航式服務(wù)擴(kuò)展到整個(gè)健康照護(hù)譜中，包括預(yù)防、篩查、診斷、治療和生存期乃至臨終階段的護(hù)理。2010年發(fā)表在Cancer Nursing上的一篇系統(tǒng)綜述納入了1990～2009年之間12項(xiàng)原始研究[5]，結(jié)果顯示乳腺癌患者導(dǎo)航項(xiàng)目在疾病篩查及早期診斷方面的優(yōu)勢(shì)，也明確提出未來(lái)研究應(yīng)關(guān)注導(dǎo)航護(hù)理在乳腺癌患者臨床診療過(guò)程中的應(yīng)用，并探究其對(duì)患者生活質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)成本效益及可持續(xù)性等方面的影響。Castaldi等[6]對(duì)132例乳腺癌患者開(kāi)展了一項(xiàng)以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的導(dǎo)航項(xiàng)目，結(jié)果顯示該項(xiàng)目對(duì)縮短治療時(shí)間及提高治療依從性方面具有顯著效果。2015年，國(guó)內(nèi)學(xué)者潘麗娟等[7]首次將導(dǎo)航護(hù)理的概念引入我國(guó)，并倡導(dǎo)構(gòu)建適合我國(guó)患者的導(dǎo)航護(hù)理模式。此后，徐虹霞等[8]將導(dǎo)航護(hù)理應(yīng)用到加速康復(fù)外科領(lǐng)域，通過(guò)設(shè)置“導(dǎo)航護(hù)士”，協(xié)調(diào)多學(xué)科合作，推動(dòng)加速康復(fù)外科理念及措施，在臨床實(shí)踐中取得了良好效果，為今后導(dǎo)航護(hù)理在國(guó)內(nèi)腫瘤護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用提供了借鑒和指導(dǎo)。

1.2 導(dǎo)航護(hù)理模式的內(nèi)涵 導(dǎo)航護(hù)理將患者、醫(yī)療保健服務(wù)者與相關(guān)支持系統(tǒng)一并聯(lián)系起來(lái)，在癌癥照護(hù)的全過(guò)程中提供個(gè)體化支持，確保患者能夠獲得足夠的知識(shí)與資源[9]，其主要服務(wù)內(nèi)容包括為患者提供照護(hù)指引、代言、與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作、健康教育、醫(yī)療資源或社區(qū)層面服務(wù)信息等[10]，并關(guān)注患者就醫(yī)體驗(yàn)和照護(hù)質(zhì)量等方面的結(jié)局指標(biāo)。在美國(guó)，導(dǎo)航護(hù)理貫穿于癌癥患者照護(hù)的全部過(guò)程中，但其發(fā)展也是存在一定障礙，包括經(jīng)濟(jì)、交通、語(yǔ)言和文化等方面問(wèn)題。加拿大提出了三種癌癥患者導(dǎo)航護(hù)理模型，包括同伴支持導(dǎo)航、專業(yè)人員導(dǎo)航和遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)導(dǎo)航，大多為從診斷到臨終為患者提供連續(xù)性、專業(yè)化、綜合照護(hù)模式，主要通過(guò)全面綜合評(píng)估、鼓勵(lì)患者參與護(hù)理計(jì)劃、組織協(xié)調(diào)社會(huì)資源、提高患者自我管理能力等方式保證信息、管理和關(guān)系的連續(xù)性，滿足患者需求 ，提高服務(wù)滿意度，實(shí)現(xiàn)組織和臨床兩個(gè)層面的服務(wù)功能。

1.3 護(hù)士在導(dǎo)航護(hù)理模式中的角色功能 近年來(lái)，導(dǎo)航護(hù)士 （Patient Navigator）逐漸被引入腫瘤護(hù)理領(lǐng)域。2013年美國(guó)腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì) （Oncology Nursing Society，ONS） 將腫瘤護(hù)理導(dǎo)航者 （Oncology Nurse Navigator，ONN）認(rèn)定為具備腫瘤臨床知識(shí)且能夠?yàn)槟[瘤患者、家庭和照顧者提供個(gè)體化支持以幫助其應(yīng)對(duì)健康系統(tǒng)問(wèn)題的護(hù)理人員[11]。其資質(zhì)為由具有腫瘤護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的本科學(xué)歷注冊(cè)護(hù)士[12]，為患者提供癌癥教育、支持性護(hù)理、在診斷及治療過(guò)程中的合理化建議等方面的導(dǎo)航服務(wù)。導(dǎo)航護(hù)士是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的關(guān)鍵，在制定護(hù)理計(jì)劃及協(xié)調(diào)資源等方面承擔(dān)著重要的角色。多項(xiàng)研究結(jié)果[3,13]支持導(dǎo)航護(hù)士在提高癌癥患者滿意度，減輕疾病痛苦，減少患者遇到的阻礙因素，增強(qiáng)患者認(rèn)知和理解力，提高治療依從性等方面的積極效果。Tan等[3]對(duì)17項(xiàng)乳腺癌患者導(dǎo)航項(xiàng)目的質(zhì)性研究進(jìn)行系統(tǒng)整合，結(jié)果顯示乳腺癌患者認(rèn)為導(dǎo)航護(hù)士是其信息來(lái)源、情感和生理支持的提供者，正是由于導(dǎo)航護(hù)士的陪伴才能幫助她們堅(jiān)持完成數(shù)月的治療。

2 導(dǎo)航護(hù)理的作用

2.1 助力我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)提出《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃》，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，堅(jiān)持以人為本，以維護(hù)人民群眾健康利益為出發(fā)點(diǎn)，以問(wèn)題和目標(biāo)為導(dǎo)向，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)縱深開(kāi)展，提高群眾獲得感，推動(dòng)護(hù)理事業(yè)跨越式發(fā)展。導(dǎo)航護(hù)理是一項(xiàng)以患者為中心的，通過(guò)減少或消除阻礙因素促進(jìn)患者康復(fù)的新穎干預(yù)策略[14]，可在新的醫(yī)療環(huán)境背景下，通過(guò)情感賦能、知識(shí)賦能、橋梁架接等方式為患者提供無(wú)縫隙、個(gè)體化的幫助與支持[3]，滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康服務(wù)需求，確保患者獲得連續(xù)性醫(yī)療照護(hù)，縮短疾病診斷和治療時(shí)間，降低發(fā)病率和病死率，減少經(jīng)濟(jì)成本，提高患者滿意度，促進(jìn)患者身心整體康復(fù)。

2.2 滿足患者多維健康需求 隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的不斷發(fā)展，癌癥的診斷、治療及照護(hù)系統(tǒng)較之前更為復(fù)雜，患者的診療護(hù)理過(guò)程多由醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、社會(huì)工作者等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員共同組成，導(dǎo)航護(hù)士作為團(tuán)隊(duì)的核心成員，是患者導(dǎo)航項(xiàng)目的重要參與者和領(lǐng)導(dǎo)者，肩負(fù)制定腫瘤護(hù)理計(jì)劃、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員間的協(xié)調(diào)、溝通和協(xié)作，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)治療目標(biāo)和計(jì)劃的落實(shí)，在關(guān)鍵時(shí)期給予患者持續(xù)的陪伴，減少患者遇到的阻礙因素，幫助患者尋求支持性資源，為患者提供實(shí)際幫助等重要的角色。導(dǎo)航服務(wù)模式的開(kāi)展在幫助患者獲得優(yōu)質(zhì)、高效、個(gè)體化診療方面發(fā)揮著重要作用。Carroll等[15]對(duì)35名乳腺癌和結(jié)直腸癌患者的質(zhì)性研究指出導(dǎo)航護(hù)理提供患者情感支持，滿足其信息需求，幫助其解決實(shí)際問(wèn)題。多項(xiàng)研究報(bào)道了其在緩解患者心理痛苦，提高治療依從性及護(hù)理服務(wù)滿意度等方面的積極效果[5,16,17]。

3 導(dǎo)航護(hù)理發(fā)展的未來(lái)挑戰(zhàn)

導(dǎo)航護(hù)理作為一項(xiàng)新穎、有效的促進(jìn)癌癥生存者康復(fù)的護(hù)理模式，在西方國(guó)家已經(jīng)得到了迅速發(fā)展，但國(guó)內(nèi)關(guān)于導(dǎo)航護(hù)理的研究尚處于起步和探索階段。目前，美、英等西方國(guó)家在導(dǎo)航護(hù)理領(lǐng)域的研究較為成熟，但關(guān)于系統(tǒng)化干預(yù)策略、標(biāo)準(zhǔn)化工作流程及團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)分工等尚未達(dá)成共識(shí)，干預(yù)結(jié)局指標(biāo)也僅限于患者治療依從性、早診率、確診及治療時(shí)間、滿意度等，缺乏對(duì)患者生活質(zhì)量、康復(fù)護(hù)理效果的關(guān)注。因此，未來(lái)我們可以從患者對(duì)導(dǎo)航護(hù)理的需求研究入手，開(kāi)發(fā)以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式為基礎(chǔ)的規(guī)范化導(dǎo)航護(hù)理臨床路徑，并探索其應(yīng)用效果，為改善患者結(jié)局，提高患者身心整體康復(fù)護(hù)理效果提供科學(xué)依據(jù)。