2例小兒醫(yī)源性皮膚水泡形成的反思

付翠梅

（天津市第二人民醫(yī)院，天津 300192）

皮膚護(hù)理要求保持皮膚黏膜的完整性，是基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容之一。小兒由于其生理特點，皮膚層細(xì)膩薄嫩，最外層起耐磨作用的角質(zhì)層是單層細(xì)胞，膠原纖維稀少，容易摩擦受損，從而更易形成皮膚損傷。因此，臨床工作中，減少醫(yī)源性皮膚損傷，實施持續(xù)護(hù)理改進(jìn)，有助于提高護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)理服務(wù)滿意度[1]。本文選取2例小兒醫(yī)源性皮膚水泡為案例，通過其形成原因的分析提出針對性應(yīng)對措施，為臨床中減少小兒醫(yī)源性皮膚損傷提供一定依據(jù)。

1 臨床資料

我院2016年8-11月共收治百日咳患兒32例，其中2例出現(xiàn)醫(yī)源性皮膚水泡，均與護(hù)理操作粘貼一次性醫(yī)療用品有關(guān)。

1.2 案例 2 患兒，男，3月，于2016年 11月2日入院，臨床診斷“百日咳”，遵囑進(jìn)行靜脈治療，保留外周靜脈短導(dǎo)管。選取患兒額正中靜脈進(jìn)行留置針穿刺。穿刺前皮膚完整，碘伏常規(guī)消毒，穿刺成功后予以透明敷貼固定。2 h后患兒家屬發(fā)現(xiàn)透明敷貼內(nèi)出現(xiàn)水泡。責(zé)任護(hù)士查看，直徑約0.2 cm圓鼓水泡兩個，通知主管醫(yī)生、護(hù)士長，上報科主任。排除藥物過敏、敷貼過敏、消毒液過敏。給予去除敷貼，拔出留置針。在去除敷貼時，水泡破裂，出現(xiàn)皮膚表層缺損。

2 分析與反思

2.1 患兒生理特點 小兒皮膚嬌嫩，厚度只有成人皮膚厚度的十分之一，角質(zhì)層薄，摩擦受力后容易發(fā)生損傷；無法用語言溝通，不適時僅可用哭鬧表達(dá)。即便患兒因皮膚損傷疼痛而哭鬧，護(hù)理人員亦難以發(fā)現(xiàn)。

2.2 頻繁更換體位 百日咳患兒有陣發(fā)性痙攣性咳嗽，需要翻身拍背、電振動排痰等治療護(hù)理。頻繁護(hù)理操作和必要的生活護(hù)理如喂養(yǎng)、處理大小便、更換衣物等，使患兒不可避免地被更換體位，而連接患兒與監(jiān)護(hù)儀的電極片會頻繁受到各種力，從而造成電極片粘貼處皮膚受到不同程度的牽拉、壓迫、摩擦。

2.3 張力性粘貼 粘貼一次性醫(yī)療用品時如牽拉過緊或先粘貼一端再粘貼另一端，所粘貼皮膚表層受力不均出現(xiàn)張力性損傷。在臨床護(hù)理操作中由于患兒哭鬧不能配合容易出現(xiàn)張力性粘貼使皮膚發(fā)生損傷。此外，不排除部分護(hù)理人員缺乏相關(guān)知識或護(hù)理操作不規(guī)范出現(xiàn)張力性粘貼。

2.4 粘貼時間過長 醫(yī)用膠黏劑使用時間過長，當(dāng)黏膠與皮膚之間的粘合力大于皮膚細(xì)胞與細(xì)胞連接時，皮膚正常分層出現(xiàn)部分或全部分離，導(dǎo)致組織液聚集而形成肉眼不可見或可見的水泡。如病例1中患兒因病情需要持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，連續(xù)粘貼電極片9天，不能排除因使用醫(yī)用膠黏劑時間過長導(dǎo)致皮膚水泡形成。病例1，連續(xù)9天未更換電極片，且移除電極片后責(zé)任護(hù)士并未第一時間發(fā)現(xiàn)水泡。護(hù)理人員執(zhí)行操作時責(zé)任心不強(qiáng)，觀察不到位。

2.5 按壓用力過度 作用于皮膚表面的局部壓力過大可直接導(dǎo)致皮膚機(jī)械性損傷。如例2中患兒短時間內(nèi)（2 h）出現(xiàn)皮膚水泡，考慮為按壓用力所致的皮膚損傷?；純涸陟o脈穿刺時掙扎反抗，為確保留置順利，保持皮膚緊繃，方便穿刺，多人配合，會用力按壓患兒頭部，引起患兒皮膚輕微挫傷；由于挫傷后不會立即形成水泡，不能及時發(fā)現(xiàn)。穿刺后使用無菌透明敷貼固定，亦不排除由于張力性粘貼敷貼而導(dǎo)致水泡形成。

2.6 護(hù)理缺失 保持皮膚黏膜的完整性，是基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容之一；因護(hù)理操作引起的皮膚黏膜完整性受損，是基礎(chǔ)護(hù)理的缺失，既影響患兒安全又影響護(hù)理質(zhì)量，甚至引起護(hù)患糾紛。如病例1中長達(dá)9天未予更換的電極片以及病例2中穿刺后透明敷貼內(nèi)出現(xiàn)的水泡，是多種原因造成且無法避免的失誤，既增加了患兒的痛苦、引起家屬不滿，也降低了護(hù)理質(zhì)量。

3 處理與預(yù)防

3.1 皮膚水泡形成原理 皮膚水泡形成是多種因素作用的結(jié)果，由皮膚撕裂造成，由于剪切力、摩擦力或鈍力引起皮膚層分離，導(dǎo)致組織液聚集于表皮與真皮或表皮和真皮與深部組織之間。

3.2 皮膚水泡預(yù)防

當(dāng)下，這些新興教育理念基本還停留于“理念層面”，新興教育業(yè)態(tài)還處于早期的“草創(chuàng)階段”，離“規(guī)模推廣”還相去甚遠(yuǎn)。教育者對于理念的研究要多于實踐操作研究。作為需求側(cè)的高中教師除了需要豐富微課理念，更迫切需要研究：微課教學(xué)如何落實在日常教育中；教師已形成的教育習(xí)慣如何與微課深度融合；如何將微課教學(xué)與翻轉(zhuǎn)課堂、慕課等新興教學(xué)形式結(jié)合；如何在教學(xué)中避傳統(tǒng)教學(xué)之短，揚(yáng)微課之所長。

3.2.1 盡量選擇患兒安靜自然狀態(tài)下進(jìn)行，但是絕大多數(shù)患兒入院后先行采集血標(biāo)本，留置針穿刺，留取痰標(biāo)本等侵入性操作，這些操作激起患兒本能保護(hù)反應(yīng)，一旦護(hù)理人員再次接觸患兒身體，即會引起患兒反抗，哭鬧掙扎。建議臨床操作中，優(yōu)先進(jìn)行非侵入性操作，在粘貼電極片后再進(jìn)行其他操作。

3.2.2 充分暴露患兒需要粘貼電極片的部位，將電極片平鋪于皮膚上，稍稍施加壓力，使電極片均勻粘在皮膚上，避免先粘貼一端再粘貼另一端，避免皮膚褶皺于電極片下。

3.2.3 整理心電導(dǎo)聯(lián)線，保證線無扭曲打卷纏繞、柔軟順滑。

3.2.4 對于持續(xù)心電監(jiān)護(hù)期間的患兒照顧要輕柔，更換體位時注意導(dǎo)聯(lián)線的位置，可握住導(dǎo)聯(lián)線避免牽拉電極片。

3.2.5 患兒外出檢查前需要移除電極片，此時是最好的護(hù)理改進(jìn)機(jī)會。查看患兒首次粘貼電極片的反應(yīng)，電極片是否平整，有無卷曲，粘貼是否牢固，順著毛發(fā)生長的方向，一手按住被牽拉的皮膚，一手緩慢揭開電極片，移除后看有無皮膚反應(yīng)?；純阂驒z查多需要鎮(zhèn)靜，故返回病房時多處于安靜睡眠狀態(tài)，此時再次粘貼電極片可以較平整固定。有下列情況：①電極片輕松移除者或有卷曲者，常規(guī)粘貼即可；②電極片粘貼牢固不易移除者，可在粘貼部位涂擦潤膚劑或3M液體敷料[2]。

3.2.6 關(guān)于是否定期更換電極片，暫無相關(guān)規(guī)定。為保證監(jiān)測質(zhì)量及準(zhǔn)確性，陳慶[3]建議定期更換。徐華蘭[4]研究，強(qiáng)化護(hù)理即每2天更換電極片粘貼部位；常規(guī)護(hù)理即每3天更換，認(rèn)為強(qiáng)化護(hù)理明顯減少皮膚損傷，在防止電極片所致皮膚損傷方面，效果要好。故在臨床中可根據(jù)實際情況每2天或每3天更換一次電極片。

3.2.7 靜脈留置針穿刺需用力固定患兒穿刺部位時盡可能均勻用力，避免局部按壓力量過大引起皮膚挫傷；穿刺后使用敷貼進(jìn)行無張力固定，嚴(yán)禁用力繃緊敷貼。

3.3 皮膚水泡護(hù)理 皮膚水泡較小（直徑＜0.5 cm），保持衣物平整，避免剮蹭破裂，待液體自然吸收即可。亦可使用水膠體敷料[5]。皮膚水泡較大者可消毒后用無菌針頭將泡內(nèi)液體抽吸干凈，然后無菌紗布覆蓋或使用水體膠敷料保護(hù)皮膚。若水泡破裂，給予局部消毒抗感染處理，無菌紗布覆蓋并保持皮膚清潔干燥。病例1中患兒皮膚水泡加強(qiáng)護(hù)理未發(fā)生破損于2日后完全吸收。病例2中患兒皮膚水泡破裂，皮膚表層缺失，予碘伏消毒后生理鹽水沖洗，無菌紗布覆蓋保持清潔干燥，次日換藥發(fā)現(xiàn)破損處出現(xiàn)干痂，加強(qiáng)保護(hù)避免蹭破，保持局部清潔干燥，第10日干痂自然脫落。

3.4 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和健康宣教 在郭艷俠[6]等的研究調(diào)查中，醫(yī)用粘性敷料引起居首位，占36.4%；而醫(yī)用粘性敷料在臨床工作中使用頻繁，進(jìn)行相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)可使護(hù)理工作者知其然知其所以然，從而針對皮膚水泡的發(fā)生采取預(yù)防措施。護(hù)理人員的操作技術(shù)是預(yù)防的重要環(huán)節(jié)。此外，對患兒家屬要進(jìn)行宣教告知，亦可減少或及時發(fā)現(xiàn)皮膚水泡。

4 小結(jié)

醫(yī)源性皮膚水泡形成既增加患兒痛苦，又影響護(hù)理質(zhì)量。通過分析醫(yī)源性皮膚水泡的形成原因，找到可有效預(yù)防或減少皮膚水泡形成的措施，如對患兒輕柔操作、零張力粘貼一次性醫(yī)療用品、細(xì)心觀察、定期更換等。加強(qiáng)護(hù)理人員對醫(yī)源性皮膚水泡的認(rèn)識，規(guī)范護(hù)理人員技術(shù)操作，細(xì)化基礎(chǔ)護(hù)理并做好持續(xù)改進(jìn)，最大限度使患兒獲益。