7例經(jīng)靜脈途徑治療復雜破裂腦動靜脈畸形患者的圍手術(shù)期護理

張建紅 張娜娜 趙文利 楊巧芳

(阜外華中心血管病醫(yī)院，河南 鄭州 451464）

腦動靜脈畸形(AVM)是胎兒時期腦血管形成異常導致的先天性疾患。腦動靜脈畸形可導致腦出血、腦缺血等一系列腦功能障礙。由于腦動靜脈畸形的高再出血率（6%～8%）和高病死率（10%～30%），主張積極治療[1]。對于復雜的腦動靜脈畸形患者，傳統(tǒng)各種干預方式均欠佳，包括經(jīng)動脈途徑的血管內(nèi)栓塞治療，AVM的供血動脈較多、管徑較細及走行迂曲，栓塞導管不能到達畸形巢附近[2]。隨著對AVM血管構(gòu)筑的深入認識，國外研究顯示針對部分復雜的AVM經(jīng)靜脈途徑栓塞有可能是一種很有前景的治療方式[3,4]。我院2017年2-9月收治并進行經(jīng)靜脈途徑治療復雜破裂AVM的7例患者，治療效果滿意，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組7例患者，男5例，女2例，年齡10～52歲。7例患者均因蛛網(wǎng)膜下腔出血入院，患者意識清醒，藥物控制后，收縮壓100～110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓 60～80 mmHg。 經(jīng) DSA 行腦血管造影檢查確診為AVM,患者均通過經(jīng)靜脈途徑植入彈簧圈配合Oynx-18栓塞膠的使用順利完成復雜破裂AVM的治療術(shù)，未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，無住院死亡。其中3例患者為完全栓塞；4例為大部栓塞，栓塞后畸形團范圍減少80%以上，造影顯示畸形團影像變淡，剩余部分擇期行二次手術(shù)，7例患者術(shù)后頭痛癥狀較手術(shù)前有明顯緩解。1例男性患者術(shù)后因尿管植入后不適出現(xiàn)煩躁，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜治療，1天后拔出尿管恢復正常。

1.2 方法 手術(shù)在全麻下進行。右側(cè)股動脈入路置入6F血管鞘，在指引導管及微導絲配合下將球囊導管預留在患側(cè)頸內(nèi)動脈巖骨段。在超聲引導下行對側(cè)頸內(nèi)靜脈逆向穿刺，置入6F血管鞘，在指引導管及微導絲配合下將栓塞導管從頸內(nèi)靜脈引入畸形團附近的引流靜脈。首先從動脈端使用球囊擴張，暫時阻塞畸形團的供血動脈，降低患者平均動脈壓在40～50 mmHg水平，然后從靜脈端沿栓塞導管使用彈簧圈疏松填塞引流靜脈，使用Onxy-18膠栓塞畸形團，期間間斷從動脈端造影驗證栓塞情況直到栓塞滿意即畸形團完全消失，術(shù)畢，撤出動脈側(cè)治療用系統(tǒng)，縫合股動脈；剪斷栓塞導管，盡量減少體內(nèi)遺留長度，壓迫止血。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 常規(guī)準備 常規(guī)行血常規(guī)、肝腎功能、胸片、心電圖及頭顱CT等檢查，完成手術(shù)相關(guān)風險告知及手術(shù)相關(guān)協(xié)議的簽字工作?；颊吒构蓽稀幉考邦i部皮膚備皮，術(shù)前禁水2小時，禁食6～8小時，左上肢留置靜脈通道，高血壓患者持續(xù)泵注降壓類藥將收縮壓維持在110 mmHg以下。

2.1.2 心理護理 護理人員及時主動了解患者的心理及需求，安慰清醒患者,用簡單明了的語言講解介入治療的優(yōu)點、目的、方法、注意事項、配合要點及良好的轉(zhuǎn)歸,減輕患者的心理負擔和緩和患者的緊張情緒，從而防止血壓增高導致畸形團發(fā)生再次破裂出血，同時給予患者家屬有關(guān)疾病知識的健康教育，減少因家屬原因給患者帶來的壓力。

2.1.3 備好器械和藥品 準備腦血管造影及動靜脈畸形治療所需要的造影導管、導絲、微導管、畸形團栓塞需要的導管及各種型號的彈簧圈、栓塞膠。備齊氣管插管包、腦室引流包、導尿包等。甘露醇注射液、尿激酶、罌粟堿、魚精蛋白等特殊藥品備用。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 配合麻醉師做好全麻患者誘導期和復蘇期的護理。監(jiān)測患者心電、血壓、飽和度等生命體征，準備靜脈通路、吸引裝置；麻醉誘導期用藥時注意觀察患者的血氧飽和度和血壓情況，麻醉恢復期注意及時清除氣道內(nèi)分泌物。導尿在患者麻醉后進行，以免導尿刺激引起患者血壓增高，增加患者痛苦及畸形團破裂的風險。

2.2.2 嚴密觀察患者血壓,實施持續(xù)動態(tài)血壓監(jiān)護，將收縮壓維持在100～110 mmHg，舒張壓維持在60～80 mmHg；本組患者術(shù)中行靜脈端栓塞，栓塞時遵醫(yī)囑將患者收縮壓控制40～50 mmHg。

2.2.3 患者全身肝素化，按60 U/kg肝素給予負荷量，然后每小時遵醫(yī)囑補充；術(shù)中監(jiān)測ACT值，患者ACT值均維持在280～300秒之間，防止激活全血凝固時間過長增加出血風險或激活全血凝固時間過短出現(xiàn)血栓事件。及時提醒手術(shù)醫(yī)生手術(shù)進行時間并遵醫(yī)囑追加肝素。

2.2.4 密切觀察加壓輸液袋液體剩余量，及時更換，保持加壓輸液袋的壓力,以保證導管內(nèi)生理鹽水的持續(xù)灌注，防止血栓形成。

2.2.5 因國內(nèi)暫沒有靜脈端畸形團栓塞手術(shù)經(jīng)驗可以借鑒、栓塞手術(shù)時間長、難度大，術(shù)中及時有效地和手術(shù)醫(yī)生溝通，觀察、匯報患者的生命體征，了解手術(shù)進程，提前準備手術(shù)需要的材料、并在開啟材料時與醫(yī)生再次認真核對確認準確無誤。

2.2.6 術(shù)中并發(fā)癥的觀察與預防

2.2.6.1 腦血管痙攣 蛛網(wǎng)膜下腔出血和導管、導絲反復刺激供血動脈等操作均可能引起血管痙攣。術(shù)中用尼莫地平擴張血管，嚴格控制尼莫地平輸液速度，防止輸液過快而造成血壓下降，局部使用罌粟堿，可有效減少或解除血管痙攣。本組患者按體重泵入尼莫地平；術(shù)中均未出現(xiàn)腦血管痙攣。

2.2.6.2 術(shù)中出血 栓塞過程中，由于腦血管痙攣或操作技術(shù)問題致微導管與畸形血管粘連，拔除導管時撕破血管及全身肝素化可誘發(fā)顱內(nèi)出血，另外，正常灌注壓突破、微導絲刺破血管或畸形團也可導致出血。術(shù)中每30 min監(jiān)測ACT 1次，當ACT值高于300 s時，嚴密控制患者血壓，減少出血風險。

2.2.6.3 血栓形成 AVM栓塞術(shù)中引起血栓原因有：術(shù)中球囊暫時阻塞動脈、血液的高凝狀態(tài)、多種原因引起的血流減慢等。術(shù)中全身肝素化、使用抗凝藥物、監(jiān)測ACT等綜合措施能有效降低血栓形成的風險。術(shù)中密切觀察治療前后血管影像，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有血栓立即給予尿激酶或替羅非班等抗凝藥物。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 術(shù)后平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物阻塞呼吸道，同時暴露頸內(nèi)靜脈穿刺處，便于觀察；穿刺側(cè)下肢制動6 h，12 h內(nèi)禁止彎曲，密切觀察股動脈穿刺點有無出血及血腫、足背動脈搏動情況、下肢皮膚溫度和顏色，并做好記錄,本組未見穿刺點出血病例。

2.3.2 囑患者臥床24 h，禁食、水6 h，待一般情況平穩(wěn)后恢復飲食,本組患者術(shù)后6 h均可正常進食。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護48～72 h，嚴密觀察意識、瞳孔、心率、血壓及肢體活動的變化，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.3 術(shù)后24 h內(nèi)維持平均動脈壓在50～60 mmHg，收縮壓低于100mmHg，輔助脫水及糖皮質(zhì)激素治療[5]。防止過度灌注綜合征的出現(xiàn)，因為大量動靜脈畸形血管栓塞后，鄰近畸形團部位長期缺少血流灌注的腦組織突然血流灌注增加，使這一區(qū)域的血管短時間內(nèi)不能適應正常的血流供應[6]?；颊叱３霈F(xiàn)頭痛、嘔吐、煩躁等顱內(nèi)壓增高的癥狀，嚴重時有發(fā)生腦出血可能，治療時主要降血壓、降顱內(nèi)壓，患者出現(xiàn)煩躁時給予鎮(zhèn)靜。

2.3.4 指導患者出院后戒煙、戒酒、適當?shù)捏w育鍛煉，保持心情舒暢，進食易消化、高纖維、高能量、高蛋白飲食，并囑其保持大小便通暢。避免用力咳嗽、打噴嚏，以免局部壓力突然增高。定時監(jiān)測血壓變化，1～3個月隨診，半年后復查。

3 小結(jié)

經(jīng)靜脈途徑治療復雜破裂AVM手術(shù)經(jīng)驗相對較少。術(shù)前對患者進行心理護理并做好術(shù)前準備，包括患者、耗材及藥品的準備；術(shù)中做好手術(shù)間巡視工作，密切關(guān)注患者血壓、心電、血氧飽和度，了解患者手術(shù)進程，與醫(yī)生默契的配合。術(shù)后密切觀察，并做好有針對性的健康教育，確保手術(shù)安全、順利完成。