大數(shù)據(jù)時(shí)代下我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的態(tài)勢分析與戰(zhàn)略選擇

劉芷含，趙旭宏

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（community health services，CHS）是指在社區(qū)范圍內(nèi)，本社區(qū)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（全科醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的人員直接向家庭、個(gè)人提供初級衛(wèi)生保健服務(wù)，對本社區(qū)環(huán)境及人們行為方面進(jìn)行管理和指導(dǎo)［1］。CHS追求以最小的社會(huì)成本和最便捷的方式來增加居民的健康收益［2］，是國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)。與歐美國家相比，我國CHS還存在諸多不足。自2013年“大數(shù)據(jù)元年”以來，大數(shù)據(jù)技術(shù)已成為全球醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的重要驅(qū)動(dòng)之一。我國也迅速做出了反應(yīng)。2015年3月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》（國辦發(fā)〔2015〕14號），提出“開展健康中國云服務(wù)計(jì)劃，積極應(yīng)用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、可穿戴設(shè)備等新技術(shù)，推動(dòng)惠及全民的健康信息服務(wù)和智慧醫(yī)療服務(wù)，推動(dòng)健康大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，逐步轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，提高服務(wù)能力和管理水平”［3］。2015年11月，國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理和提升服務(wù)質(zhì)量的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕93號），提出“加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)，推動(dòng)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間信息互聯(lián)互通、資源共享。充分利用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、智能客戶端、即時(shí)通信等現(xiàn)代信息技術(shù)，加強(qiáng)醫(yī)患互動(dòng)，改善居民感受，提高服務(wù)效能”［4］。2016年國務(wù)院辦公廳進(jìn)一步指出，要“順應(yīng)新興信息技術(shù)發(fā)展趨勢，規(guī)范和推動(dòng)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)融合共享，將推進(jìn)公共衛(wèi)生大數(shù)據(jù)應(yīng)用作為重大任務(wù)與工程進(jìn)行進(jìn)一步醫(yī)療深化改革”［5］。這些方針政策不僅對我國包括CHS在內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提出了更高要求，更為其指明了發(fā)展方向。大數(shù)據(jù)時(shí)代究竟能為我國CHS帶來何種機(jī)遇和挑戰(zhàn)？是否可借大數(shù)據(jù)之“東風(fēng)”實(shí)現(xiàn)我國CHS發(fā)展的“彎道超車”？如何實(shí)現(xiàn)？這些問題的解答，迫切需要對大數(shù)據(jù)時(shí)代下我國CHS發(fā)展進(jìn)行戰(zhàn)略性的研究。本文運(yùn)用態(tài)勢分析法對大數(shù)據(jù)時(shí)代下我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)部環(huán)境（優(yōu)勢、劣勢）和外部條件（機(jī)遇、威脅）進(jìn)行了系統(tǒng)剖析，并據(jù)此提出了相應(yīng)的發(fā)展戰(zhàn)略。

1 大數(shù)據(jù)時(shí)代下我國CHS發(fā)展的態(tài)勢分析

態(tài)勢分析（SWOT analysis），是一種運(yùn)用系統(tǒng)論思想，以矩陣的形式對組織、項(xiàng)目或個(gè)人的優(yōu)勢（strengths）、劣勢（weaknesses）、機(jī)遇（opportunities）、威脅（threats）4種因素（取其英文首字母縮寫為SWOT）進(jìn)行綜合評估以幫助做出相應(yīng)決策的結(jié)構(gòu)性規(guī)劃設(shè)計(jì)方法，是戰(zhàn)略分析的常用工具之一［6-7］。

1.1 內(nèi)部優(yōu)勢

1.1.1 CHS業(yè)務(wù)特點(diǎn)適應(yīng)社會(huì)轉(zhuǎn)型需要 CHS的主要職責(zé)是居民的預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、保健，其中的醫(yī)療服務(wù)主要是針對居民常見病、多發(fā)病、慢性病的治療。在老齡化加劇的趨勢下，按照居民“15 min健康服務(wù)圈”的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，憑借較二、三級醫(yī)院更低的次均、日均費(fèi)用和更高的報(bào)銷比例［2］，CHS在居民養(yǎng)老、康復(fù)方面的優(yōu)勢明顯，必然成為提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和長期照護(hù)服務(wù)的中堅(jiān)力量。而老年人服務(wù)的連續(xù)性、慢性病監(jiān)測的長期性、居民日常健康管理的泛在性都與大數(shù)據(jù)技術(shù)的核心價(jià)值相匹配。

1.1.2 高可及性與低飽和性并存 新醫(yī)改推動(dòng)我國基本醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的重心轉(zhuǎn)向了基層，大批CHS中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室等迅速建立了起來，CHS的可及性已極大提高。然而，相對于大型醫(yī)院“一號難求”“一床難求”的狀況，許多CHS機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)量遠(yuǎn)未飽和，仍擁有較多空閑醫(yī)療衛(wèi)生資源［8］。這意味著CHS創(chuàng)新服務(wù)模式、通過技術(shù)輔助實(shí)現(xiàn)主動(dòng)為社區(qū)居民服務(wù)，不僅可能而且必要。

1.1.3 基于新技術(shù)的社區(qū)衛(wèi)生信息化研究已取得一定成果 國內(nèi)學(xué)界已引入了“泛在衛(wèi)生保健”的概念（ubiquitous healthcare，是指一種個(gè)體消費(fèi)者通過移動(dòng)運(yùn)算設(shè)備得以隨時(shí)隨地獲取任何類型健康服務(wù)的信息系統(tǒng)配置），并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了實(shí)質(zhì)性的探索，提出了基于云計(jì)算的慢性病移動(dòng)社區(qū)健康管理服務(wù)平臺的設(shè)計(jì)方案和實(shí)現(xiàn)方法，為早日實(shí)現(xiàn)“全民智慧醫(yī)療”提供了理論基礎(chǔ)和實(shí)踐指導(dǎo)。通過這種平臺，社區(qū)居民可享有方便快捷的自我健康管理服務(wù)，CHS工作者可以精準(zhǔn)地向慢性病患者或潛在高危個(gè)體提供及時(shí)高效的服務(wù)［9］。1.2 內(nèi)部劣勢

1.2.1 人才儲(chǔ)備不足 由于深層次的體制機(jī)制問題，我國目前CHS工作者的學(xué)歷、技術(shù)水平仍然有待提高，受過正規(guī)全科醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)護(hù)人員以及具備大數(shù)據(jù)治理能力的管理者不多，特別是兼具醫(yī)學(xué)、管理學(xué)與信息科學(xué)知識的復(fù)合型技術(shù)人才更是緊缺［10-11］，無法滿足在大數(shù)據(jù)時(shí)代背景下為居民提供個(gè)性化、綜合性、連續(xù)性的基層醫(yī)療保健服務(wù)的要求。

1.2.2 物力仍然匱乏 目前有些CHS機(jī)構(gòu)仍存在部分診療設(shè)備落后、部分診療設(shè)備過剩、CHS單位用房面積不足、費(fèi)用高等問題［12］，制約CHS發(fā)展。大數(shù)據(jù)時(shí)代下，對社區(qū)互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)服務(wù)能力的要求進(jìn)一步提升，但許多社區(qū)缺乏必需的高端設(shè)備、空間及資金。

1.2.3 數(shù)據(jù)治理中存在技術(shù)難題 CHS內(nèi)容和項(xiàng)目的日趨多元化，帶來的是居民健康數(shù)據(jù)的海量增長；而醫(yī)療數(shù)據(jù)往往以基于文本的非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)為主，針對結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)有效的傳統(tǒng)數(shù)據(jù)治理方式已經(jīng)無法適應(yīng)需要。然而，由于CHS信息系統(tǒng)建設(shè)缺乏統(tǒng)一的規(guī)劃與標(biāo)準(zhǔn)，我國社區(qū)居民健康檔案與記錄多以不同形式散布于不同系統(tǒng)及平臺中，系統(tǒng)規(guī)模龐大、儲(chǔ)存路徑復(fù)雜、采集過程困難等問題使得整合數(shù)據(jù)異構(gòu)性、解決數(shù)據(jù)質(zhì)量方面產(chǎn)生巨大技術(shù)困境［13］。

1.3 外部機(jī)遇

1.3.1 國內(nèi)外醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)研究漸成氣候 國外醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)項(xiàng)目較為成熟，如加拿大的“健康信息通道”（Health Infoway）項(xiàng)目與美國的“全美醫(yī)療信息網(wǎng)”（Nationwide Health Information Network，NHIN）項(xiàng)目都是可共享的全國性電子健康平臺［14］。國際標(biāo)準(zhǔn)化組織和國際電工委員會(huì)聯(lián)合技術(shù)委員會(huì)數(shù)據(jù)管理和交換分會(huì)（ISO/IEC JTC1/SC32）、國際標(biāo)準(zhǔn)化組織和國際電工委員會(huì)聯(lián)合技術(shù)委員會(huì)大數(shù)據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)專門工作組（ISO/IEC JTC1 WG9）、美國國家標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)研究院（NIST）、國際電信聯(lián)盟電信標(biāo)準(zhǔn)化部門（ITU-T）等國際大數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化組織也為居民衛(wèi)生健康信息管理提供了基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)、參考框架與技術(shù)支持。我國醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)實(shí)踐也于近些年起步。2014年初中南大學(xué)啟動(dòng)“湘雅臨床大數(shù)據(jù)系統(tǒng)建設(shè)”項(xiàng)目，率先在國內(nèi)展開大數(shù)據(jù)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域大范圍、系統(tǒng)性的探索和應(yīng)用［15］。隨著國內(nèi)外醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)發(fā)展計(jì)劃、研究項(xiàng)目、開放數(shù)據(jù)資源的不斷發(fā)展，為我國CHS大數(shù)據(jù)應(yīng)用提供了理論依據(jù)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1.3.2 移動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展勢頭正勁 目前，我國社區(qū)居民醫(yī)療保健需求急劇增長與衛(wèi)生資源分配不均矛盾的凸顯，成為移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)向醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)滲透的切入點(diǎn)。近幾年國內(nèi)涌現(xiàn)了大批移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療軟件，如“平安好醫(yī)生”“春雨醫(yī)生”“好大夫”等APP。最近幾年，移動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)呈現(xiàn)“井噴”式增長。據(jù)預(yù)計(jì)，到2020年，中國數(shù)字化醫(yī)療市場規(guī)模將達(dá)7 000億元人民幣［16］。先驅(qū)者們精心培育的移動(dòng)醫(yī)療消費(fèi)者市場，及其盈利模式的逐漸形成，為大數(shù)據(jù)時(shí)代下CHS的發(fā)展提供了不斷趨于成熟的移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)平臺基礎(chǔ)。

1.4 外部威脅

1.4.1 健康信息安全風(fēng)險(xiǎn)增加 在居民健康信息收集過程中，不可避免地會(huì)涉及其疾病史、遺傳、基因等隱私問題，而數(shù)據(jù)一旦發(fā)生泄漏可能會(huì)給居民的日常生活帶來無法預(yù)計(jì)的困擾。在大數(shù)據(jù)時(shí)代，隨著社交媒介、移動(dòng)APP等的廣泛應(yīng)用，在家庭監(jiān)控、電子健康記錄、臨床數(shù)據(jù)云存儲(chǔ)及遠(yuǎn)程醫(yī)療等環(huán)節(jié)都有一定概率發(fā)生數(shù)據(jù)泄露，如居民的診斷信息、具體病癥、生活習(xí)慣等敏感信息?，F(xiàn)有信息技術(shù)對隱私保護(hù)的策略主要基于靜態(tài)數(shù)據(jù)集建立［17］，而醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的海量、動(dòng)態(tài)、共享、交叉檢索等典型特征，增加了個(gè)人信息泄露的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4.2 制度建設(shè)相對滯后 CHS在大數(shù)據(jù)時(shí)代的發(fā)展問題，不僅是技術(shù)的革新，更牽涉醫(yī)療衛(wèi)生體系和CHS地位的變革。相應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生政策、醫(yī)保支付制度等管理規(guī)范的缺失將成為CHS信息化建設(shè)的瓶頸。以往存在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)診、檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)、上級醫(yī)院診療方案的執(zhí)行與醫(yī)保銜接等舊問題在CHS大數(shù)據(jù)建設(shè)中將呈現(xiàn)出更高的復(fù)雜性；而社區(qū)居民的隱私保護(hù)問題、CHS電子醫(yī)療文檔的法律效力、醫(yī)療信息的所有權(quán)及使用權(quán)等新問題又對制度環(huán)境和技術(shù)支持提出了新的挑戰(zhàn)。

2 大數(shù)據(jù)時(shí)代下我國CHS發(fā)展的戰(zhàn)略選擇

2.1 SO戰(zhàn)略：發(fā)揮內(nèi)部優(yōu)勢，利用外部機(jī)遇 大數(shù)據(jù)時(shí)代下CHS的發(fā)展目標(biāo)應(yīng)著力于實(shí)現(xiàn)技術(shù)與價(jià)值的相互促進(jìn)、共同發(fā)展。首先，要轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，大力推行以家庭醫(yī)生簽約上門服務(wù)為基礎(chǔ)，集成居民健康卡、社會(huì)保障卡、電子健康檔案等應(yīng)用，覆蓋預(yù)防、治療、康復(fù)、養(yǎng)老等業(yè)務(wù)的一體化電子健康服務(wù)。其次，推進(jìn)CHS與大醫(yī)院、全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的數(shù)據(jù)資源共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，構(gòu)建基于新技術(shù)的分級診療信息系統(tǒng)。再次，應(yīng)積極借鑒國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，依托現(xiàn)有大型醫(yī)院臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)庫和社區(qū)慢性病移動(dòng)健康管理云平臺研究成果，探索符合CHS“六位一體”功能需要的全生命周期整合式信息系統(tǒng)，并盡快開展試點(diǎn)實(shí)踐，延伸放大服務(wù)范圍和能力［18］。

2.2 ST戰(zhàn)略：發(fā)揮內(nèi)部優(yōu)勢，應(yīng)對外部威脅 其一，要繼續(xù)發(fā)揮CHS深入群眾、可及性好的優(yōu)勢，加強(qiáng)對大數(shù)據(jù)時(shí)代下CHS遞送系統(tǒng)的研究，改善服務(wù)流程，利用新技術(shù)為居民提供方便快捷、實(shí)用度高的一攬子產(chǎn)品和服務(wù)，提高群眾對醫(yī)改成果的獲得感。其二，要處理好大數(shù)據(jù)“透明性”帶來的便捷與隱憂的關(guān)系。這就迫切需要相關(guān)配套制度建設(shè)（特別是針對醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)規(guī)范化操作的詳細(xì)指導(dǎo)性文件的出臺）步伐的加快。由于我國CHS大數(shù)據(jù)建設(shè)剛起步，如果在初期規(guī)劃和架構(gòu)時(shí)就對信息安全問題足夠重視，吸取在其他領(lǐng)域和發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，完全可能取得“后來居上”的效果。其三，在CHS與大數(shù)據(jù)結(jié)合背景下，相關(guān)利益群體的關(guān)系變得更為復(fù)雜，政府作為公共衛(wèi)生服務(wù)部門的領(lǐng)導(dǎo)者，有責(zé)任進(jìn)行協(xié)調(diào)引導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)多方利益的限制與平衡。

2.3 WO戰(zhàn)略：彌補(bǔ)內(nèi)部劣勢，利用外部機(jī)遇 這種戰(zhàn)略是借大數(shù)據(jù)之發(fā)展機(jī)遇，將內(nèi)部劣勢轉(zhuǎn)化為內(nèi)涵發(fā)展的動(dòng)力：一是在人才方面，按照國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“培養(yǎng)一批適宜人才、提高一批在崗人才、吸引一批優(yōu)秀人才、留住一批合格人才”的要求，采用多種措施鼓勵(lì)更多高素質(zhì)的醫(yī)師選擇全科醫(yī)師職業(yè)。大力開展社區(qū)高、中級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合的繼續(xù)教育工作，以信息化為準(zhǔn)繩之一，根據(jù)地方實(shí)際情況進(jìn)行CHS功能重新定位，構(gòu)建核心團(tuán)隊(duì)，對技術(shù)層次不符合要求的人員實(shí)行轉(zhuǎn)崗分流。引導(dǎo)、鼓勵(lì)CHS人員積極參與“互聯(lián)網(wǎng)+”、云計(jì)算等課題研究，定期到在醫(yī)療健康信息化方面走在前沿的國內(nèi)外機(jī)構(gòu)參觀交流、進(jìn)修學(xué)習(xí)，通過學(xué)術(shù)活動(dòng)啟發(fā)工作改進(jìn)。二是在物力方面，政府應(yīng)加大對CHS信息化建設(shè)以及相應(yīng)軟硬件的經(jīng)費(fèi)投入，對CHS機(jī)構(gòu)符合實(shí)際情況的合理要求應(yīng)給予財(cái)政優(yōu)先補(bǔ)助與優(yōu)惠政策，同時(shí)還應(yīng)注意發(fā)揮社會(huì)資本的力量。

2.4 WT戰(zhàn)略：彌補(bǔ)內(nèi)部劣勢，應(yīng)對外部威脅 在規(guī)避信息安全風(fēng)險(xiǎn)上，有別于ST戰(zhàn)略強(qiáng)調(diào)技術(shù)保障，WT戰(zhàn)略更多地考慮使用者的倫理道德。應(yīng)重新制定新的法律，約束CHS人員的行為，提高其自律意識，核心人員還應(yīng)簽訂相關(guān)保密協(xié)議。要在遵守不傷害、有利、公正等倫理原則的前提下，尋找適應(yīng)大數(shù)據(jù)時(shí)代的倫理對策，如有學(xué)者提出“動(dòng)態(tài)的知情同意”，還有學(xué)者提出將動(dòng)態(tài)同意與寬泛同意相結(jié)合的“元同意”?？傊?，在應(yīng)用醫(yī)療大數(shù)據(jù)時(shí)，需要法律和倫理協(xié)同規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識和倫理道德［19］。此外，對于數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化問題，應(yīng)完善頂層設(shè)計(jì)，根據(jù)國際衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化組織的規(guī)定，依托我國最新發(fā)布的《大數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化白皮書（2018版）》［20］，研制國家級的CHS大數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，并以地區(qū)為單位盡快進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃部署。

作者貢獻(xiàn)：劉芷含進(jìn)行框架設(shè)計(jì)、成文、修改并對文章負(fù)責(zé)；趙旭宏進(jìn)行資料收集和初步分析。

本文無利益沖突。