中藥保留灌腸的臨床應(yīng)用及護(hù)理研究進(jìn)展

張燕雙

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

中藥灌腸療法屬中醫(yī)內(nèi)病外治法之一，是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下選配中藥煎煮并將藥液經(jīng)肛門灌入或滴入于腸道內(nèi)保留一定時(shí)間治療疾病的一種方法[1]。早在漢代就有中藥直腸給藥的記載，現(xiàn)已在臨床上被廣泛應(yīng)用于內(nèi)外婦兒等多?？撇⑷〉昧肆己玫男Ч＝陙黼S著中醫(yī)技術(shù)的改良，臨床廣泛的應(yīng)用和推廣，很多學(xué)者對(duì)其研究也上升到了新的水平?，F(xiàn)就其研究進(jìn)展綜述如下。

1 中藥灌腸的理論基礎(chǔ)

1.1 中醫(yī)理論基礎(chǔ) 中藥灌腸是中醫(yī)治療體系中的一個(gè)古老而獨(dú)具特色的治療方法，在中醫(yī)學(xué)中認(rèn)為，肺與大腸，一臟一腑，一陰一陽，經(jīng)絡(luò)相關(guān)，表里絡(luò)屬，在臟腑聯(lián)系中最為密切?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“肺者，相傅之官……朝百脈，主治節(jié)”，就是說全身各部的血脈都直接或間接地匯聚于肺，輸布全身。中藥直腸給藥，通過肺的宣發(fā)及肅降作用使藥物輸布全身，從而起到治病的目的[2]。在《傷寒論》中記載“陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)，若土瓜根及豬膽汁，皆可為導(dǎo)也。”一代醫(yī)圣張仲景就用灌腸療法治療便秘[3]，其后歷代醫(yī)家亦有沿用和發(fā)展。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證實(shí)直腸黏膜血液循環(huán)旺盛，并且直腸的腸壁組織是具有選擇性吸收和排泄功能的半透膜。直腸給藥，藥液可以混合于直腸分泌液中，通過直腸黏膜的迅速吸收進(jìn)入體循環(huán)，主要以被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)的方式吸收藥物，其吸收途徑主要通過門靜脈、下腔靜脈進(jìn)入體循環(huán)，因不經(jīng)過肝臟從而避免了肝臟的首過解毒效應(yīng)，提高了生物利用度，直腸淋巴系統(tǒng)也吸收部分藥物，并且直、結(jié)腸給藥吸收慢，在體內(nèi)存在時(shí)間較長，進(jìn)入體循環(huán)的量為50%～70%[4]，藥液經(jīng)細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)或細(xì)胞旁轉(zhuǎn)運(yùn)而交換、吸收，在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中都不能支持有載體參與轉(zhuǎn)運(yùn)吸收。藥液可直達(dá)病灶，并在病灶維持較高的藥物濃度而達(dá)到治療目的。直腸給藥簡便易行，安全有效，避免了口服給藥對(duì)胃腸道的不良刺激。

2 中藥保留灌腸的臨床應(yīng)用及研究

在現(xiàn)臨床研究報(bào)道中，中藥保留灌腸療法在腎功能不全、肝性腦病、潰瘍性結(jié)腸炎、急性胰腺炎、婦科盆腔炎等均取得了良好的臨床療效。如在治療潰瘍性結(jié)腸炎中，陳建科[5]運(yùn)用中藥行保留灌腸，與對(duì)照組給予口服柳氮磺吡啶治療，進(jìn)行對(duì)照研究，證實(shí)行中藥灌腸的患者各種癥狀改善率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；李曉娟等[6]應(yīng)用中藥保留灌腸治療急性胰腺炎患者，用藥期間的不良反應(yīng)明顯減少，患者的腹痛癥狀消失時(shí)間、體溫水平恢復(fù)正常時(shí)間、治愈時(shí)間明顯縮短，臨床療效顯著；中藥保留灌腸治療急性缺血性中風(fēng)昏迷患者，經(jīng)研究結(jié)論證實(shí)可以縮短患者的昏迷時(shí)間，有效預(yù)防并發(fā)癥，從而降病死率[7]；中藥灌腸治療糖尿病腎病較其它治療手段有優(yōu)勢(shì)，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)[8]。中藥保留灌腸廣泛應(yīng)用于臨床各種疾病，并取得了良好的療效。但中藥灌腸從藥物配伍、治療時(shí)機(jī)到灌腸操作等多方面尚缺乏規(guī)范化，影響了該療法推廣及應(yīng)用。

3 中藥保留灌腸的護(hù)理技術(shù)操作

中藥保留灌腸是中醫(yī)基礎(chǔ)護(hù)理中常用的操作技術(shù)之一，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床各種疾病的治療與輔助治療中。在臨床應(yīng)用中要取的預(yù)期的效果，操作技術(shù)非常重要，涉及到諸多護(hù)理因素如灌腸的時(shí)機(jī)、灌腸的器械、灌腸液溫度、灌腸液體量、患者體位、灌腸速度及保留時(shí)間等。

3.1 灌腸器械 傳統(tǒng)的一次性肛管，材質(zhì)比較硬，并且管腔大，插管時(shí)對(duì)肛門及直腸刺激大，灌腸液速度難控制。朱雪玉等[9]采用一次性采血針膠管 (剪下針頭)代替?zhèn)鹘y(tǒng)肛管作為NICU患兒保留灌腸用具，效果優(yōu)于傳統(tǒng)肛管灌腸法。陳利等[10]將灌腸容積袋改用塑料質(zhì)地鹽水液體瓶代替，肛管改用一次性吸痰管，連接管改用一次性輸液器。改良后可通過調(diào)節(jié)器控制滴速，藥液滴入腸腔，可在病變部位充分發(fā)揮作用。閔永榮等[11]將一次性吸痰管經(jīng)軟化后用于嬰兒灌腸治療對(duì)腸黏膜和肛周皮膚刺激小，提高了患兒配合程度。諸多學(xué)者通過臨床研究綜合灌腸療效、患者耐受情況及性價(jià)比，認(rèn)為選擇F16雙腔氣囊導(dǎo)尿管作為保留灌腸用具更好適合，對(duì)灌腸耐受不良或風(fēng)險(xiǎn)高的患者，選擇F12硅膠吸痰管更為理想[12]。

3.2 灌腸時(shí)機(jī) 有學(xué)者研究[13]在辰時(shí)(7：00-9：00）進(jìn)行中藥保留灌腸，不僅可以延長藥物在腸道內(nèi)的保留時(shí)間還提高了治療的效果。丁建中[14]主張臨睡前排空腸道后再行中藥保留灌腸，灌腸后患者可臥床休息，宜于藥物充分吸收，減少了患者灌腸后的不適感。但中醫(yī)的子午流注中講到，肝膽在晚上11點(diǎn)至凌晨3點(diǎn)最興盛，各個(gè)臟腑的血液都經(jīng)過肝，此刻肝臟的解毒作用也達(dá)到了最高峰，所以臨臥時(shí)中藥灌腸給藥效果最佳；同時(shí)根據(jù)自然界的陰陽消長、氣機(jī)升降規(guī)律基礎(chǔ)上，順應(yīng)人體自身的生理病理節(jié)律變化選擇灌腸的時(shí)機(jī)[15]。但在臨床中，由于護(hù)理工作的繁忙，灌腸的時(shí)間大都取決于護(hù)理者工作的安排。

3.3 灌腸液

3.3.1 灌腸液的配制 中藥灌腸液是根據(jù)具體疾病在中醫(yī)理論指導(dǎo)下選配相應(yīng)的中藥，加水浸泡后，煎煮，過濾，待涼至適合的溫度后將藥液灌注于適宜容器中的一種制劑[16]。中藥灌腸液在現(xiàn)臨床應(yīng)用中的逐漸增多，根據(jù)各科疾病的不同配方不同。

3.3.2 灌腸液的溫度 在實(shí)施中藥保留灌腸治療時(shí)，應(yīng)選擇合適溫度的灌腸液，溫度過高會(huì)燙傷直腸內(nèi)的黏膜組織，溫度過低會(huì)引起腸黏膜的痙攣，影響藥液保留與吸收，一般保留灌腸液溫度宜在39～41℃[17]。國外文獻(xiàn)報(bào)道灌腸時(shí)盡可能使灌腸液溫度與患者體溫相近，可延長保留時(shí)間，增進(jìn)藥物吸收[18]。有學(xué)者認(rèn)為中藥保留灌腸液還應(yīng)根據(jù)寒熱證患者體質(zhì)的不同選擇其適合的溫度，熱證患者灌腸液溫度以37～39℃（低于 39 ℃）[19，20]，寒證患者灌腸液溫度在 41～43 ℃（低于 43℃）[19，21]為佳。因此，在選擇控制中藥灌腸液的溫度時(shí)，要注重與中醫(yī)補(bǔ)虛瀉實(shí)者寒之，寒者熱之的治則相符合，才能獲得更好的療效。

3.3.3 灌腸液的量 腸壁對(duì)壓力反應(yīng)比較敏感，當(dāng)藥液在直腸內(nèi)積聚150～200 mL，直腸內(nèi)壓力＞7.3 kPa時(shí)，直腸壁感受器即產(chǎn)生興奮，引起排便反射。白姣姣等[22]對(duì)潰瘍結(jié)腸炎患者行保留灌腸時(shí)采用100 mL的灌腸液量，張燕雙等[23]采用50 mL同劑量高濃度藥液進(jìn)行保留灌腸，療效肯定，患者的接受程度、依從性、感覺舒適度更高。嬰幼兒腹瀉保留灌腸，每次灌腸液量在小于10 mL時(shí)，藥液可以得到完全的吸收[24]。因此，根據(jù)個(gè)體差異，以患者無不適感覺為度的前提下，選擇適量的保留灌腸藥液量可以延長保留時(shí)間、降低藥液外溢、達(dá)到更好的療效。

3.4 灌腸的速度 速度太慢，加溫后的藥液溫度難以維持。速度過快時(shí)，大量灌腸液短時(shí)間內(nèi)流入腸腔刺激腸壁，直腸壁感受器即產(chǎn)生興奮，引起排便反射或藥液外溢，縮短藥液在腸腔內(nèi)的存留時(shí)間，影響藥物吸收。賴桂鳳[25]采用輸液式的方法以15 min勻速將100 mL灌腸液滴入腸道內(nèi)，可以延長藥物在腸道內(nèi)保留時(shí)間，提高了治療效果。黃芳等[20]認(rèn)為灌腸的速度應(yīng)控制在10～14 mL/min為宜。王智慧等[17]將中藥灌腸液以60～90 gtt/min緩慢、均勻滴入腸道內(nèi)，患者自覺下腹部溫暖、舒適、無便意。由于中藥保留灌腸操作中對(duì)灌腸液的流速和時(shí)長標(biāo)準(zhǔn)不同，因此，在保留灌腸的速度標(biāo)準(zhǔn)上還有很大爭議。

3.5 腸道的清潔度 在上述灌腸時(shí)機(jī)中已提出中藥灌腸應(yīng)在臨睡前排空腸道后再進(jìn)行，因糞便排出后腸道處于相對(duì)清潔，可提高藥物的吸收，延長藥物在腸道內(nèi)保留的時(shí)間。馬敏敏[26]對(duì)患者進(jìn)行保留灌腸前行清潔灌腸，可以達(dá)到減少不良反應(yīng)，提高療效的作用。張燕雙等[23]改良了中藥灌腸的方法，采用同劑量高濃度少液量保留灌腸，強(qiáng)調(diào)保留灌腸前行清潔灌腸，不僅能保證療效，還能減少患者家屬對(duì)該療法的認(rèn)同感。但以上的研究報(bào)道中均未說明在清潔灌腸結(jié)束后應(yīng)間隔多久行中藥保留灌腸，才可以保證更好的灌腸效果，需要進(jìn)一步觀察證實(shí)。

3.6 灌腸體位 一般取左側(cè)臥位，用軟墊將臀部抬高10 cm。抬高臀部可以延長灌腸藥液在乙狀結(jié)腸內(nèi)停留時(shí)間，使腸黏膜充分吸收藥液。汪小冬等[27]在以患者感覺舒適、無便意為度前提下，患者取左側(cè)臥位，臀部抬高30 cm，灌腸后平臥15 min后再右側(cè)臥位15 min。能有效延長藥液保留時(shí)間。朱曉燁[28]認(rèn)為中藥保留灌腸后取俯臥位30 min后平臥，可延長藥液保留時(shí)間。國內(nèi)外有文獻(xiàn)報(bào)道膝胸臥位中藥保留灌腸能使藥液更足量、更長時(shí)間在腸道內(nèi)停留，療效更好[29]。李芬等[30]將灌腸藥液注入后，根據(jù)具體患者結(jié)腸黏膜損害部位配合體位指導(dǎo)進(jìn)行轉(zhuǎn)換體位，可使藥液通過乙狀結(jié)腸率增加，減輕了藥液對(duì)直腸的刺激，延長了藥液保留時(shí)間，同時(shí)也提高了患者的舒適度和依從性。宋紅娜[31]在采取保留灌腸治療時(shí)，提出不能千篇一律地使用傳統(tǒng)灌腸體位，要根據(jù)患者所患疾病及病灶的不同更換灌腸的體位。這樣，有利于藥物與病灶充分的接觸，延長藥物在腸道內(nèi)停留的時(shí)間，使藥液最大程度的得到吸收和利用。綜合上述觀點(diǎn)，灌腸后根據(jù)病變部位進(jìn)行轉(zhuǎn)換改變體位對(duì)保留灌腸是必要的，但除了考慮療效外，還需考慮患者的安全、體力及舒適問題。

3.7 插管深度 按照結(jié)、直腸的解剖和生理功能直腸的長度是15 cm左右，它主要生理功能是排便，而結(jié)腸的生理功能是吸收[32]。傳統(tǒng)保留灌腸法多用肛管插入肛門15～20 cm，正好位于直腸，容易出現(xiàn)藥液外漏和刺激直腸產(chǎn)生便意。殷艷等[33]在患者身體條件允許情況下，采用縮短插管（插入8～15 cm）灌腸、半俯臥位與半坐臥位交替體位保留藥物方法治療放射性直腸炎療效滿意。陳月華等[34]將肛管插入深度增加為25～30 cm（達(dá)乙狀結(jié)腸處），有效的避免了藥液外溢和刺激直腸引起的便意。選擇插管深度時(shí)，還應(yīng)根據(jù)不同的患者及不同病變部位選擇肛管插入的深度。

綜上所述，中藥保留灌腸治療疾病療效顯著、臨床應(yīng)用廣泛，但目前由于缺乏中藥保留灌腸技術(shù)操作規(guī)范，使其在臨床應(yīng)用及實(shí)踐研究中仍未見統(tǒng)一、具體的操作標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)灌腸工具也正在不斷更新改進(jìn)，而相應(yīng)的中藥保留灌腸操作標(biāo)準(zhǔn)在國內(nèi)現(xiàn)有文件中卻沒有給出詳細(xì)改進(jìn)指導(dǎo)意見。目前研究中因普遍存在試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膯栴}，在臨床護(hù)理操作中，如何才能減少各種因素對(duì)腸道的刺激，最大限度地延長藥物在腸道內(nèi)的保留時(shí)間，發(fā)揮藥效，改善患者的舒適度，還有待進(jìn)一步觀察探討。

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