一例肝移植應(yīng)用植入式靜脈輸液港患兒的護(hù)理＊

王 靖 葉 朝

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

兒童肝移植手術(shù)已經(jīng)成為兒童終末期肝病的最佳治療手段，快速準(zhǔn)確地給藥是肝移植手術(shù)成功的保證，因此需要為肝移植患兒提供一條能夠長(zhǎng)期使用的、安全的輸液通路。植入式靜脈輸液港（Venous port access，VPA）簡(jiǎn)稱(chēng)輸液港（PORT）是一種全植入的、埋置于人體內(nèi)的閉合式輸液裝置，它可以為患兒提供長(zhǎng)期的靜脈通道[1]。雖然輸液港在臨床已廣泛使用，但用于肝移植患兒未見(jiàn)報(bào)道，我院在全麻下實(shí)施1例小兒輸液港的植入取得了滿(mǎn)意效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒，女，1歲22天，因先天性膽道閉鎖行原位肝移植術(shù)。經(jīng)B超評(píng)估患兒外周血管較細(xì)，不宜行PICC置管，且患兒需長(zhǎng)期進(jìn)行靜脈輸液、術(shù)后需行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，輸注刺激性藥物，故符合靜脈輸液港植入術(shù)的適應(yīng)證，患兒于2016年12月30日在全麻下親體肝移植術(shù)，手術(shù)當(dāng)日先行植入輸液港，再行原位肝移植術(shù)。患兒經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，無(wú)血?dú)庑氐炔l(fā)癥，術(shù)后患兒恢復(fù)良好，住院1個(gè)月順利出院，每周隨訪復(fù)查，輸液港未出現(xiàn)并發(fā)癥，定期維護(hù)，于2017年3月27日基礎(chǔ)麻醉下拔除導(dǎo)管。

2 植入設(shè)備與方法

2.1 設(shè)備與材料 血管超聲機(jī)、耦合劑、植入式靜脈給藥系統(tǒng)（PORT-A-CATHⅡ系統(tǒng)）（包括輸液港、聚氨酯導(dǎo)管和連接鎖三部分組成，硅膠導(dǎo)管長(zhǎng)76 cm，導(dǎo)入器為6Fr）1套、無(wú)損傷穿刺針20 G（0.9 mm×19 mm）1 套、2%葡萄糖酸氯己定醇消毒劑、無(wú)菌紗布、分隔膜接頭1個(gè)，20 mL注射器2個(gè)、橡膠B超探頭隔離護(hù)套1200 mm×130 mm、生理鹽水100 mL、100 u/mL肝素鈉鹽水、10 cm×12 cm透明貼膜 1張、“C”型臂 X線(xiàn)機(jī)、優(yōu)維顯造影劑。

2.2 植入方法 由1名外科醫(yī)生和護(hù)士在手術(shù)室進(jìn)行操作，患兒取仰臥位，給予全身麻醉，先B超評(píng)估血管，選擇右鎖骨下靜脈，確定穿刺點(diǎn)位置后標(biāo)記穿刺點(diǎn)，體外測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)B超引導(dǎo)下于右側(cè)鎖骨下靜脈進(jìn)行穿刺，操作成功后分別插入導(dǎo)絲、擴(kuò)張鞘，最后置入靜脈導(dǎo)管。將導(dǎo)管置入預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度，給予造影劑10～15 mL，在C臂機(jī)透視下導(dǎo)管尖端位置位于第5～8肋間水平[2]，在穿刺點(diǎn)同側(cè)胸壁做水平切口，制作囊袋，將導(dǎo)管與輸液港底座相連并將鎖扣鎖緊，將底座放入囊袋，因患兒留置導(dǎo)管長(zhǎng)度較短，鎖緊鎖扣時(shí)由助手保護(hù)導(dǎo)管以免脫出，縫合固定。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理 向患兒家長(zhǎng)詳細(xì)介紹行PORT的必要性、適應(yīng)證、禁忌證、穿刺過(guò)程，以及患兒年齡較小、術(shù)后免疫力低下可能出現(xiàn)的問(wèn)題如穿刺失敗或其他的并發(fā)癥，以及應(yīng)對(duì)措施和手術(shù)安排，最大可能的減輕患兒痛苦，取得患兒家長(zhǎng)的信任，消除顧慮，并簽訂知情同意書(shū)。評(píng)估患兒血常規(guī)、出凝血時(shí)間、穿刺處及胸壁皮膚的完整性。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 病情觀察 每日評(píng)估并觀察患兒輸液港傷口有無(wú)滲血、腫脹、感染、周?chē)つw情況及生命體征變化，切口敷料有滲血滲液時(shí)及時(shí)更換，以防感染?；純盒g(shù)后第1日有傷口輕微腫脹和滲血，給予傷口換藥并覆蓋銀離子敷料，術(shù)后第3日傷口恢復(fù)良好。穿刺側(cè)避免劇烈活動(dòng)和壓迫，同時(shí)觀察患兒有無(wú)哭鬧、發(fā)熱等癥狀。

3.2.2 嚴(yán)格無(wú)菌操作 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員維護(hù)的培訓(xùn)，每日使用前后用酒精棉片嚴(yán)格接頭部位的消毒。每7天進(jìn)行皮膚消毒、更換穿刺針和輸液接頭，使用75%乙醇和2%葡萄糖酸氯己定消毒棉棒以輸液港為中心交替進(jìn)行擦拭消毒各3遍，直徑大于貼膜的范圍并自然待干。更換穿刺針時(shí)在輸液治療第6日結(jié)束清潔消毒皮膚后，用無(wú)菌紗布按壓針眼處5 min，垂直向上拔除無(wú)損傷針，轉(zhuǎn)日再行穿刺時(shí)盡量避免在原針孔處進(jìn)針，減輕患兒的疼痛和局部皮膚的損傷。

3.2.3 正確沖封管 每日輸液前后用10 mL專(zhuān)用沖洗裝置脈沖式做好沖封管，連續(xù)輸液時(shí)每12 h沖管1次，輸液前抽回血確認(rèn)導(dǎo)管是否通暢，避免導(dǎo)管堵塞。治療間歇期沖管后以100 μ/mL肝素鹽水3 mL進(jìn)行封管，每4周定時(shí)沖管1次，患兒未發(fā)生導(dǎo)管堵塞。

3.2.4 使用無(wú)損傷針的穿刺和固定 選用與輸液港匹配的無(wú)損傷針進(jìn)行穿刺，穿刺成功后抽回血，確認(rèn)針頭在儲(chǔ)液槽內(nèi)及導(dǎo)管通暢，用10 mL預(yù)沖式注射器脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，在穿刺針下方墊適宜厚度的紗布，以防穿刺針移位和減少局部皮膚的摩擦，10 cm×10 cm透明敷料覆蓋，并妥善固定外露導(dǎo)管。

3.2.5 對(duì)患兒家長(zhǎng)的宣教 告知患兒家長(zhǎng)注意患兒衛(wèi)生，保持局部皮膚清潔干燥，患兒進(jìn)食時(shí)防止透明敷料浸濕、污染，保護(hù)好無(wú)損傷針?lè)乐姑撀?。如輸液港周?chē)つw有發(fā)紅、腫脹、灼熱等癥狀時(shí)及時(shí)就醫(yī)，避免重力撞擊輸液港部位，每4周回醫(yī)院進(jìn)行沖管、封管等維護(hù)1次。

4 小結(jié)

術(shù)前向患兒家長(zhǎng)詳細(xì)介紹行PORT的相關(guān)知識(shí)；術(shù)后嚴(yán)格無(wú)菌操作及執(zhí)行手衛(wèi)生、每日評(píng)估穿刺點(diǎn)及周?chē)つw情況、定期換藥及進(jìn)行導(dǎo)管的維護(hù)、穿刺輕柔準(zhǔn)確并做好患兒無(wú)損傷針的固定等，可有效地減少各種并發(fā)癥的發(fā)生、減輕患兒痛苦。

〔1〕張欣賢，李炯，唐永，等.DSA引導(dǎo)下嬰幼兒經(jīng)頸內(nèi)靜脈輸液港置入的應(yīng)用[J].影像診斷與介入放射學(xué)，2016，25（4）：327-333.

〔2〕張輝，張穩(wěn)穩(wěn)，徐小班，等.B超引導(dǎo)結(jié)合術(shù)中C臂機(jī)定位植入靜脈輸液港在腫瘤化療中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2016，29（21）：2946-2947.