CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺癌微波消融術(shù)的護(hù)理

陳 霞

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300222）

肺癌是預(yù)后較差的惡性腫瘤之一，由于肺癌早期癥狀不明顯，很多患者發(fā)現(xiàn)癥狀就診時(shí)已是晚期，或因身體條件差、其他臟器功能低下等原因無法施行肺癌根治手術(shù)，或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大不得不放棄根治手術(shù)，而傳統(tǒng)的放、化療也難以達(dá)到理想效果[1]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微波消融術(shù)作為一種新的微創(chuàng)熱消融治療方法可達(dá)到殺滅腫瘤或減小腫瘤以緩解癥狀的目的，通過熱效應(yīng)殺傷腫瘤，使腫瘤細(xì)胞凝固壞死，從而提高生活質(zhì)量，延長生命，且治療過程安全性高、痛苦小，成為身體條件無法滿足手術(shù)要求等患者的治療選擇。我院于2015年7月至2017年2月對17例肺癌患者進(jìn)行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組17例患者20個(gè)腫瘤，男8例，女9例，中位年齡67歲。其中鱗癌6例，腺鱗癌2例，腺癌11例，未取得病理（左肺鱗癌術(shù)后右肺結(jié)節(jié)，動(dòng)態(tài)觀察有增大趨勢，懷疑肺癌）1例。消融手術(shù)后并發(fā)癥：疼痛5例、發(fā)熱3例、血?dú)庑?例、肺感染1例、肺內(nèi)出血3例，無圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。平均住院日5天。經(jīng)皮微波消融治療后，所有腫塊均縮小或消失。20個(gè)病灶經(jīng)治療后，13個(gè)病灶縮小，有效率為65%。腫塊平均直徑治療前為3.7 cm，治療后1個(gè)月為3.3 cm，6個(gè)月為2.3 cm。

2 手術(shù)方法

根據(jù)病變位置囑患者采取平臥或側(cè)臥等不同體位配合穿刺，達(dá)到最短距離穿刺是肺部病灶穿刺的基本原則。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料初步確定皮膚穿刺點(diǎn)，在預(yù)穿刺點(diǎn)皮膚放置金屬標(biāo)記，CT掃描，調(diào)整和確定實(shí)際穿刺點(diǎn)位置，行CT三維重建，獲得穿刺平面并測量穿刺深度及角度。操作及定位過程中注意避開肋骨、大血管、葉間裂，穿刺由淺入深、分步進(jìn)針。采用靜脈輸注鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合局部浸潤麻醉的方法，通過預(yù)先留置的靜脈通路輸注氟比洛芬酯進(jìn)行鎮(zhèn)痛；皮膚消毒、鋪一次性手術(shù)單；穿刺點(diǎn)處1%利多卡因5～15 mL局部浸潤麻醉，從皮內(nèi)到皮下、直至胸膜。對局部病灶進(jìn)行薄層掃描，測量胸壁厚度以及穿刺點(diǎn)至病灶中心距離，得到穿刺角度及深度，在CT的引導(dǎo)下將消融治療針經(jīng)皮膚插入病灶內(nèi)1 cm，CT影像確定穿刺針到達(dá)預(yù)期位置后，開通射頻消融儀溫度設(shè)置90℃，消融時(shí)間每次設(shè)定1分鐘，輸出功率調(diào)節(jié)為40 W，每增加1分鐘，輸出功率增加10 W。根據(jù)術(shù)中CT影像結(jié)果，如不滿意則再次增加消融時(shí)間1分鐘，最長不超過10分鐘。腫瘤周圍正常肺組織呈現(xiàn)毛玻璃樣改變?yōu)橄谛Ч麧M意。消融完成后以60 W功率，囑患者屏住呼吸，一邊凝固照射，一邊拔針防止出血及腫瘤細(xì)胞針道播散。治療結(jié)束后，立即用冰袋按壓穿刺部位局部降溫，冰袋用治療巾包裹，防止局部凍傷。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前評估 術(shù)前評估了解患者疾病史，檢測患者生命體征以及血小板、凝血化驗(yàn)。評估患者是否可以配合長時(shí)間固定體位。本組5例患者術(shù)前咳嗽較劇烈，難以保證術(shù)中保持固定臥位，預(yù)計(jì)影響穿刺定位，遵醫(yī)囑術(shù)前3日給予磷酸可待因緩釋片30 mg Tid口服，癥狀緩解，術(shù)中體位保持良好未影響手術(shù)。

3.1.2 心理護(hù)理 微波消融術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，患者較容易接受。4例外科肺癌根治手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，雖然對消融術(shù)抱有懷疑態(tài)度，但通過醫(yī)護(hù)積極介紹微波消融術(shù)優(yōu)勢，強(qiáng)調(diào)術(shù)后采取該治療方案后可以提高生活質(zhì)量的治療預(yù)期，使患者積極接受手術(shù)。術(shù)前對患者和家屬進(jìn)行相關(guān)知識宣教，告知治療的大致操作方法以及術(shù)中會(huì)出現(xiàn)的癥狀；術(shù)后恢復(fù)過程和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；以及可通過相應(yīng)治療手段保障治療效果。消除患者焦慮緊張情緒，以良好的心理積極配合手術(shù)治療。

3.1.3 摒氣及呼吸功能鍛煉 吸煙患者入院即戒煙，術(shù)前每日在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行呼吸功能鍛煉，每日3次，每次20分鐘，練習(xí)腹式呼吸及縮唇呼吸。根據(jù)患者身體情況，在護(hù)士指導(dǎo)下堅(jiān)持平地步行，每日步行20～30分鐘。為提高術(shù)中穿刺針定位準(zhǔn)確性，患者術(shù)前行摒氣及平穩(wěn)呼吸練習(xí)，囑患者每日行摒氣鍛煉，患者分別取平臥位以及左/右側(cè)臥位，用鼻腔吸氣口腔呼氣，吸氣末摒氣數(shù)秒后再緩慢呼氣，每次吸氣及呼氣時(shí)盡量保持胸廓運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)，放松全身肌肉，在保證機(jī)體需氧量的同時(shí)，盡量減少每分鐘呼吸頻率，為術(shù)中穿刺定位時(shí)不會(huì)因呼吸頻率過快或呼吸幅度過大而導(dǎo)致穿刺針移位。本組患者均可按要求完成練習(xí)并于術(shù)前將呼吸頻率控制在8～10次/分。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 配合準(zhǔn)備 根據(jù)穿刺部位協(xié)助患者擺好術(shù)中體位，如平臥或側(cè)臥位時(shí)，于骶尾、肩胛、足跟等骨隆突處放置相應(yīng)軟墊預(yù)防皮膚壓瘡。術(shù)前調(diào)節(jié)室溫至24～26℃，術(shù)中注意患者腰部以下保暖。備好搶救車及搶救儀器設(shè)備，連接負(fù)壓吸引器。

3.2.2 病情觀察 術(shù)中持續(xù)低流量吸氧，2～3 L/min。監(jiān)測并記錄患者心率，血氧飽和度、呼吸頻率變化，每3～5分鐘測血壓1次。因術(shù)中患者完全清醒，護(hù)士及時(shí)觀察癥狀聆聽患者主訴，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。

3.2.3 保持呼吸平穩(wěn) 鼓勵(lì)患者平穩(wěn)呼吸減低胸廓運(yùn)動(dòng)幅度，患者術(shù)中勿移動(dòng)軀體任何部位，配合醫(yī)生定位穿刺點(diǎn)。為避免微波消融穿刺時(shí)上臂需舉過頭頂并反復(fù)通過CT機(jī)掃描時(shí)導(dǎo)致靜脈留置針移位，輸液選擇下肢靜脈留置針輸液。對術(shù)中有可能發(fā)生的疼痛預(yù)先用藥，遵醫(yī)囑靜脈點(diǎn)滴生理鹽水100 mL加氟比洛芬酯注射液100 mg，40滴/分，預(yù)防突然的疼痛感對患者手術(shù)耐受力的影響。穿刺過程中可調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛藥物滴速60～80滴/分緩解疼痛。治療過程中觀察患者呼吸頻率，胸廓起伏高度，2例患者術(shù)中出現(xiàn)呼吸頻率增快、胸悶、氣促等表現(xiàn)，立即給予加大吸氧流量，囑患者放松緊張情緒，平穩(wěn)呼吸并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，警惕術(shù)中氣胸、血?dú)庑氐炔l(fā)癥的出現(xiàn)。本組1例患者術(shù)中發(fā)生氣胸，于術(shù)后留置胸腔閉式引流，48小時(shí)后肺復(fù)張良好，拔出胸腔引流管。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 病情觀察 治療結(jié)束后即轉(zhuǎn)回病房，給予半臥位，床旁準(zhǔn)備負(fù)壓吸引裝置，以備患者無力咳痰或出現(xiàn)咯血緊急情況時(shí)清理呼吸道。床旁監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征變化2～4小時(shí)，觀察傷口有無紅腫滲血。本組2例患者傷口敷料出現(xiàn)少量滲血，通知醫(yī)生消毒并更換敷料后未再出現(xiàn)滲血。

3.3.2 疼痛評估 術(shù)后疼痛與穿刺傷口和病灶吸收或與壁層胸膜受刺激有關(guān)，利用視覺模擬評分法(VAS)隨時(shí)對患者進(jìn)行疼痛評估。3例患者疼痛評分為3分屬于輕度疼痛，2例疼痛評分為6分屬于中度疼痛，遵囑給予鹽酸羥考酮緩釋片10 mg口服后緩解。1例口服鹽酸羥考酮緩釋10 mg后效果不理想，服藥后2小時(shí)疼痛評分至8分，遵醫(yī)囑皮下注射鹽酸嗎啡注射液10 mg，1小時(shí)后主訴疼痛緩解，疼痛評分至2分。

3.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3.4.1 發(fā)熱及炎性反應(yīng)護(hù)理 術(shù)后常規(guī)口服強(qiáng)的松片每次5 mg、3次/日共3天，預(yù)防炎性反應(yīng)。本組3例患者術(shù)后24～72小時(shí)出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫37.8～38.3℃?？紤]與腫瘤壞死造成吸收熱有關(guān)[2]，囑患者多飲水，給予物理降溫，3～5天后體溫恢復(fù)正常。

3.4.2 咳嗽及咳血護(hù)理 治療時(shí)刺激支氣管可引起咳嗽，腫塊粘連支氣管或大血管可能會(huì)出現(xiàn)痰中帶血甚至咯血[3]。術(shù)后3例患者咳嗽劇烈，責(zé)任護(hù)士安慰患者，詢問患者咳嗽誘發(fā)因素及咳痰性狀，指導(dǎo)患者盡量保持心情放松、進(jìn)行輕而慢的呼吸，同時(shí)遵醫(yī)囑給予磷酸可待因緩釋片30 mg Tid口服后緩解。

3.4.3 血?dú)庑丶靶厍环e液護(hù)理 血?dú)庑丶靶厍环e液的發(fā)生與消融針穿刺損傷組織有關(guān)，術(shù)中術(shù)后均可發(fā)生。密切觀察患者呼吸頻率，是否出現(xiàn)胸悶氣促等癥狀。術(shù)中3例患者肺內(nèi)少量出血，未予特殊處理；術(shù)后第1天復(fù)查胸片，1例患者胸片顯示出現(xiàn)極少量血?dú)庑?，肺壓縮15%出現(xiàn)液平面，患者主訴胸悶憋氣，呼吸26～28次/分，立即加大吸氧流量4 L/min，給予高半臥位，心電示波監(jiān)測，報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生留置胸腔閉式引流管，引流胸腔內(nèi)積氣積液。保持引流管通暢，每日更換引流瓶，3日后復(fù)查胸片，肺復(fù)張良好，胸腔引流液20 mL/24 h，顏色清亮，拔除引流。

3.5 出院指導(dǎo)及隨訪 術(shù)后當(dāng)日即可給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食。保持傷口及周圍皮膚清潔，無術(shù)后并發(fā)癥者術(shù)后3天即可出院，囑患者出院后1個(gè)月以及之后每3個(gè)月來院復(fù)查CT。對于出院患者每月進(jìn)行電話隨訪，追蹤患者術(shù)后恢復(fù)情況，進(jìn)行飲食、用藥、日?；顒?dòng)等健康宣教。我科17例患者術(shù)后6個(gè)月均有癥狀減輕，生活質(zhì)量提高的效果。

4 小結(jié)

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺癌微波消融術(shù)是近年國內(nèi)開展有效應(yīng)用于臨床治療腫瘤的一種新方法。術(shù)前及術(shù)中對患者心理狀態(tài)的及時(shí)評估與疏導(dǎo)、術(shù)中指導(dǎo)清醒局麻患者術(shù)中有效配合、減少患者恐懼心理、術(shù)后監(jiān)測體溫，加強(qiáng)吸氧、止血、預(yù)防感染等，出現(xiàn)血?dú)庑?、穿刺道出血、壞死瘤體感染液化、肺功能衰竭等并發(fā)癥，以及術(shù)后出現(xiàn)的腫瘤壞死引起的吸收熱等情況時(shí)積極采取護(hù)理治療措施，對手術(shù)順利成功，提高治愈率及患者生活質(zhì)量起到關(guān)鍵的作用。

〔1〕陳臘梅.CT引導(dǎo)下射頻消融治療肺癌的手術(shù)配合及護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2014，30（增刊）：42.

〔2〕萬巖，盛冬生，俞慶華，等.160例肺癌患者射頻消融術(shù)后并發(fā)癥分析[J].臨床外科雜志，2015，23（5）：369-371.

〔3〕Chen W，Zheng R，Baade P.D，et al.Cancer Statistics in China 2015[J].CA CANCER J CLIN，2016，66：115-132.