甲狀腺結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)的超聲評(píng)估指標(biāo)研究進(jìn)展

王晨琛，詹維偉

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院超聲科，上海 200025；

乳腺超聲引領(lǐng)著甲狀腺超聲的應(yīng)用與發(fā)展。1999年，日本乳腺和甲狀腺聲學(xué)協(xié)會(huì)指出，乳腺腫塊的邊界區(qū)在聲像圖上分為邊緣、邊界、周邊和交界帶[1]?；诖?，詹維偉[2]率先在國內(nèi)提出“甲狀腺結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)”的概念；而對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的“邊界區(qū)”，第2版《超聲診斷學(xué)》也僅用了“輪廓”一詞進(jìn)行表述[3]。甲狀腺結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)的二維形態(tài)灰階指標(biāo)包括邊緣、邊界及周邊，統(tǒng)稱為甲狀腺結(jié)節(jié)的交界帶，可反映結(jié)節(jié)的生長方式及其向周邊組織的浸潤情況，進(jìn)而判斷其良惡性。邊界指結(jié)節(jié)與非結(jié)節(jié)（通常指圍繞結(jié)節(jié)的甲狀腺組織）之間的連接面；邊緣是指臨近邊界的結(jié)節(jié)區(qū)域；周邊指緊挨邊界的甲狀腺組織。甲狀腺結(jié)節(jié)的聲暈是許多學(xué)者研究的熱點(diǎn)[4-5]。甲狀腺結(jié)節(jié)的聲暈指環(huán)繞結(jié)節(jié)的回聲環(huán)，一般可分為無回聲、低回聲及高回聲聲暈。本文將其統(tǒng)一歸納為甲狀腺結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)的二維形態(tài)灰階指標(biāo)。此外，包括造影在內(nèi)的壁結(jié)構(gòu)的血流模式以及壁結(jié)構(gòu)的彈性特征也在一定程度上提示了結(jié)節(jié)的良惡性。本文對(duì)以上甲狀腺結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)的超聲評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行綜述。

1 甲狀腺結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)的二維超聲特征

1.1 結(jié)節(jié)的邊緣 2017年，美國放射學(xué)會(huì)甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的邊緣有明確的定義，即指結(jié)節(jié)與毗鄰甲狀腺實(shí)質(zhì)或毗鄰甲狀腺外結(jié)構(gòu)的結(jié)節(jié)區(qū)域可分為3種情況：①光整指不中斷、清晰的，通常形成球形或橢圓形的曲線邊緣；②不規(guī)則指結(jié)節(jié)的外側(cè)緣出現(xiàn)成角或毛刺樣結(jié)構(gòu)，帶或不帶有清晰的向腺體的軟組織突起；③分葉指邊緣有局灶的波伏狀突起，向毗鄰的腺體延伸[6]。

邊緣對(duì)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性具有一定的意義。惡性結(jié)節(jié)邊緣多呈不規(guī)則形或分葉狀，而良性結(jié)節(jié)邊緣多為光整類型。結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則或有分葉是由于惡性甲狀腺濾泡細(xì)胞生長紊亂導(dǎo)致小葉樣形態(tài)，反映了惡性腫瘤浸潤性生長的特性[7]。邊緣不規(guī)則的結(jié)節(jié)中，9.7%～20.2%為良性，22.3%～56.3%為惡性[8-9]。甲狀腺結(jié)節(jié)邊緣的鈣化對(duì)結(jié)節(jié)的性質(zhì)判定也具有一定的價(jià)值。美國放射學(xué)會(huì)TI-RADS將結(jié)節(jié)邊緣鈣化定義為位于甲狀腺結(jié)節(jié)邊緣部分的鈣化，并可分為3種類型：I型指斑點(diǎn)狀，微細(xì)或粗大的非線性顆粒；II型指曲線狀，邊緣平滑；III型指曲線狀，邊緣不規(guī)則[6]。其常見于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，常是良性結(jié)節(jié)的標(biāo)志，但也見于乳頭狀癌和未分化癌。Yoon等[10]發(fā)現(xiàn)甲狀結(jié)節(jié)伴邊緣鈣化的惡性率為 18.5%，但未發(fā)現(xiàn)邊緣鈣化有任何直接征象以區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。也有部分學(xué)者認(rèn)為鈣化中斷診斷甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的敏感性為76.3%～84.4%，特異性為47.4%～64.7%[11-12]。

1.2 結(jié)節(jié)的邊界 由于 TI-RADS對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的邊界缺乏詳細(xì)的定義，故參考乳腺 BI-RADS關(guān)于乳腺結(jié)節(jié)邊界的定義，將甲狀腺結(jié)節(jié)的邊界定義為結(jié)節(jié)與非結(jié)節(jié)（通常為圍繞結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織）之間的平面，并可分為3種類型，即邊界清晰（包括光整及不光整）、邊界不清（模糊）及難以評(píng)估[1]。難以評(píng)估指由于超聲的衰減或缺失而難以評(píng)估結(jié)節(jié)的后方或側(cè)邊情況。如甲狀腺結(jié)節(jié)邊界清晰，提示其邊緣和周圍組織可被一條線分開，而無回聲缺失的其他情況則為邊界模糊。

結(jié)節(jié)的邊界不清晰（模糊）提示甲狀腺癌侵犯周圍甲狀腺組織，導(dǎo)致假包膜結(jié)構(gòu)消失，是惡性腫瘤具有侵襲性的生物學(xué)行為的重要超聲特征[13]。文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺結(jié)節(jié)邊界清晰多見于良性甲狀腺病灶，少部分發(fā)生于甲狀腺髓樣癌、乳頭狀癌、濾泡狀癌、甲狀腺淋巴瘤等惡性病灶中[14-15]。邊界對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別具有一定的意義。付巧梅等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，邊界清晰的結(jié)節(jié)中 92%為良性病變，而邊界不清者中80%為惡性結(jié)節(jié)。其他相關(guān)研究也表明惡性結(jié)節(jié)邊界模糊與良性結(jié)節(jié)邊界模糊的發(fā)生率分別為16.5%～77.5%及7%～15%[17-18]。

1.3 結(jié)節(jié)的周邊 甲狀腺結(jié)節(jié)的周邊可分為回聲正常及回聲不正常。臨床上結(jié)節(jié)周邊回聲正常見于不伴彌漫性病變的甲狀腺良性結(jié)節(jié)和甲狀腺癌，回聲不正常多見于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及合并其他急、慢性炎性疾病。

甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲狀腺彌漫性病變時(shí)，由于周邊回聲彌漫性不均勻，影響結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)及其他指標(biāo)的觀察。楊筱等[19]對(duì)橋本甲狀腺炎（Hashimoto throiditis，HT）背景下的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特點(diǎn)進(jìn)行研究，結(jié)果提示超聲對(duì)于伴HT的甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別較敏感，其中邊界不清晰、形態(tài)不規(guī)則、缺乏規(guī)則回聲暈是較好的惡性結(jié)節(jié)篩查指標(biāo)，其診斷敏感性分別為95.0%、96.7%和96.7%。研究同時(shí)指出，由于炎癥細(xì)胞浸潤和纖維化等變化，使惡性結(jié)節(jié)邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則及缺乏規(guī)則回聲暈的特征更為顯著；但是由于結(jié)節(jié)狀的HT病變可表現(xiàn)為邊界不清晰、形態(tài)不規(guī)則及缺乏規(guī)則回聲暈，因此其診斷的特異性較低[19]。相關(guān)研究也表明甲狀腺癌合并HT時(shí)，其形態(tài)不規(guī)則及邊界模糊的特征更為顯著[20-21]。Larson等[22]報(bào)道，合并HT的甲狀腺癌患者發(fā)病率比正常人高3倍。因此，應(yīng)警惕HT背景下的結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)和（或）微鈣化時(shí)應(yīng)高度懷疑惡變可能[23]。

1.4 結(jié)節(jié)的聲暈 甲狀腺結(jié)節(jié)的聲暈指環(huán)繞結(jié)節(jié)的回聲環(huán)，因此將其歸納為甲狀腺結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)的一部分[4,24]。其分類方式較多，按照回聲性質(zhì)可分為無回聲、低回聲及高回聲聲暈。

無回聲聲暈一般為環(huán)繞結(jié)節(jié)的血管，常為良性結(jié)節(jié)的表現(xiàn)[25]。低回聲聲暈指甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)周邊帶狀的回聲減低，甲狀腺癌的低回聲聲暈往往較厚、不均勻、不完整。甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）中15%～30%出現(xiàn)低回聲聲暈。甲狀腺癌的聲暈49%～55%為厚聲暈（＞2 mm）[4-5,26]。低回聲暈的組織病理學(xué)基礎(chǔ)可能與腫瘤周圍的纖維結(jié)締組織有關(guān)，大體標(biāo)本中約56%的乳頭狀癌周圍出現(xiàn)纖維化[27]。高回聲暈指甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)周邊帶狀的回聲增高，與甲狀腺乳頭狀癌相關(guān)。Dong等[28]研究表明，高回聲聲暈對(duì)預(yù)測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其敏感度為31.4%、特異度為94.5%。

2 甲狀腺結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)的血流

僅通過彩色多普勒判斷甲狀腺結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)的血流情況作用較局限。當(dāng)結(jié)節(jié)周邊出現(xiàn)較特征的無回聲聲暈時(shí)，聯(lián)合彩色多普勒可以大致判斷結(jié)節(jié)為良性病灶[25]。深入探究甲狀腺結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)的血流情況需要利用超聲造影以準(zhǔn)確顯示良、惡性結(jié)節(jié)在壁結(jié)構(gòu)微循環(huán)灌注方面的差異。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)增強(qiáng)是其周邊的增強(qiáng)模式，包括結(jié)節(jié)的環(huán)狀增強(qiáng)（較規(guī)則的增強(qiáng)環(huán)）及增強(qiáng)后的邊界情況（清晰/模糊）。相關(guān)研究表明，甲狀腺結(jié)節(jié)周邊環(huán)狀增強(qiáng)預(yù)測(cè)良性的準(zhǔn)確率為93.3%～98.1%[29-30]。結(jié)節(jié)增強(qiáng)后邊界模糊診斷甲狀腺癌的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為75.7%～91.4%、66.7%～85.7%及 80.0%～83.0%[31-32]。張艷等[33]進(jìn)一步將結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)環(huán)狀增強(qiáng)模式細(xì)分為規(guī)則高增強(qiáng)環(huán)、規(guī)則無增強(qiáng)環(huán)、不規(guī)則高增強(qiáng)環(huán)和不規(guī)則無增強(qiáng)環(huán)。規(guī)則環(huán)指環(huán)的形態(tài)為圓形或橢圓形，環(huán)的厚度均勻一致；不規(guī)則環(huán)指環(huán)的形態(tài)不規(guī)則，厚薄不均，其診斷結(jié)節(jié)性質(zhì)具有較高的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性，分別達(dá)96.43%、96.47%及96.4%。

3 甲狀腺結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)的彈性

Ophir等[34]于1991年提出彈性超聲成像技術(shù)，根據(jù)組織的硬度差異判斷目標(biāo)組織的良惡性。目前，國內(nèi)外諸多研究表明彈性成像在判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中具有一定的價(jià)值，即惡性結(jié)節(jié)一般具有更大的硬度[35-37]。然而，利用甲狀腺結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)的硬度判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)甚至預(yù)測(cè)周圍組織的侵犯尚未得到重視，仍待后續(xù)研究進(jìn)一步證實(shí)。

甲狀腺結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性及周圍組織有無侵犯的重要評(píng)估指標(biāo)。除彈性部分的壁結(jié)構(gòu)中單個(gè)因素作為評(píng)價(jià)指標(biāo)已被深入研究并得到臨床認(rèn)可，惡性結(jié)節(jié)的邊緣多為不規(guī)則或分葉狀，有時(shí)可出現(xiàn)邊緣不規(guī)則的鈣化；惡性結(jié)節(jié)的邊界模糊或者難以評(píng)估；惡性結(jié)節(jié)周邊可存在彌漫性的病變且邊界模糊；惡性結(jié)節(jié)的聲暈常呈不規(guī)則較厚的低回聲暈環(huán)或高回聲暈環(huán)；在進(jìn)行造影增強(qiáng)檢查時(shí)，惡性結(jié)節(jié)常出現(xiàn)不規(guī)則回聲環(huán)。因此，壁結(jié)構(gòu)作為整體評(píng)估指標(biāo)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的判斷價(jià)值仍需臨床大量數(shù)據(jù)的驗(yàn)證。