從化瘀止血辨治高白細(xì)胞白血病急性腦出血

余 瑩 程 健 胡莉文

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.南方醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 510515；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

高白細(xì)胞血癥是急性白血病的一種危急重癥表現(xiàn)，當(dāng)外周血常規(guī)中白細(xì)胞計數(shù)（WBC）≥100×109/L時稱為高白細(xì)胞白血?。?］，占急性白血病的 10%～20%［2］。高白細(xì)胞白血病急性腦出血是高白細(xì)胞白血病嚴(yán)重并發(fā)癥，顱內(nèi)出血為常見死因［3］。治療高白細(xì)胞血癥的關(guān)鍵是迅速降低血液白細(xì)胞，但由于目前較常應(yīng)用的細(xì)胞單采技術(shù)對設(shè)備要求高、價格昂貴［4］，而化療的耐受性差、并發(fā)癥病死率高，在眾多醫(yī)院應(yīng)用受限。鑒于HAL目前治療手段局限，且其所致急性腦出血不同于動脈硬化、血管瘤及外傷等所致腦出血可以外科治療的特點，故臨床應(yīng)積極發(fā)揮中醫(yī)內(nèi)科治療高白細(xì)胞白血病急性腦出血的優(yōu)勢。筆者試以化瘀止血為綱，辨治高白細(xì)胞白血病急性腦出血，現(xiàn)試述如下。

1 中醫(yī)對高白細(xì)胞性白血病急性腦出血的認(rèn)識

急性白血病屬中醫(yī)學(xué)的 “血證”“虛勞”“積聚”“痰核”等范疇，高白細(xì)胞白血病急性腦出血的中醫(yī)病名歸屬意見不一，當(dāng)代中醫(yī)家多將其歸于“血證”“中風(fēng)”“積聚”等范疇。中醫(yī)對其病機(jī)認(rèn)識及治療方面，有醫(yī)家根據(jù)西醫(yī)劃分的疾病進(jìn)展分為4期，初期為熱毒熾盛導(dǎo)致血熱妄行而出血；急變期多為邪毒內(nèi)蘊、肝脾血瘀而致出血；化療期氣陰虧虛多見；化療間歇期因氣血虧虛、脾失統(tǒng)攝而致出血，以此4期為基礎(chǔ)辨證論治［5］。另有醫(yī)家認(rèn)為其病機(jī)為邪毒壅盛，迫血妄行或氣陰兩虛失于固攝，投以清熱涼血止血或益氣滋陰止血之品［6］。筆者結(jié)合臨床實際情況及實踐結(jié)果認(rèn)為，高白細(xì)胞性白血病急性腦出血發(fā)生時情況十分危急，治療刻不容緩，在中醫(yī)四診資料無法及時收集完備的情形下，分期分證分型論治較困難。然則，雖其證型各異，但病機(jī)均不外乎因虛致瘀，瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng)而出血，“血瘀”貫穿其不同時期不同證型中，活血化瘀止血并非急性腦出血的禁忌證，而是其中醫(yī)治療的有效法則［7］。

2 “瘀”與高白細(xì)胞白血病的聯(lián)系

急性白血病屬中醫(yī)學(xué)的 “血證”“虛勞”“積聚”“痰核”等范疇，病因病機(jī)以素體稟賦不足、臟腑虧虛為本，正氣虛弱，防御功能低下，抵抗邪毒無力，邪毒深入臟腑、直犯骨髓而致?。?］。高白細(xì)胞白血病隸屬于急性白血病的中醫(yī)認(rèn)識范疇，其具體病機(jī)古籍并無明確記載。西醫(yī)認(rèn)為，HAL的病理基礎(chǔ)為白細(xì)胞瘀滯［9］，因大量白細(xì)胞淤塞在小動脈和微循環(huán)內(nèi)，尤其是腦、肺、腎等重要臟器的微循環(huán)系統(tǒng)［10］，一方面惡性白血病細(xì)胞浸潤，破壞血管壁致出血；另一方面，血流動力學(xué)改變導(dǎo)致血液黏滯度增高，血流減慢，出現(xiàn)機(jī)體臟器組織供氧不足、栓塞、DIC、多功能臟器衰竭等危急情況。筆者認(rèn)為，西醫(yī)中血液黏稠度增高、血流動力學(xué)改變等病理解釋與中醫(yī)“因瘀致病”觀點不謀而合。急性白血病患者素體本虛，五臟六腑俱虧，推動、運化、調(diào)攝、溫煦等功能不足，臟腑氣機(jī)運行失常，氣虛、氣滯均可致血瘀，加之邪毒入侵，煎熬血液，加重血瘀形成，此正如王清任在《醫(yī)林改錯》中所說“瘟毒在內(nèi)燒煉其血，血受燒煉，其血必凝”［11］，正氣本虛，外邪又襲，內(nèi)外皆受邪，脈管統(tǒng)攝無力，血溢脈外，成為離經(jīng)之血，因“氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者”，此標(biāo)為出血，本亦為瘀，正是此意。

3 化瘀止血法應(yīng)用在高白細(xì)胞白血病急性腦出血治療中的理論基礎(chǔ)

高白細(xì)胞白血病所致的急性腦出血中醫(yī)病機(jī)為瘀血阻滯，停積于腦內(nèi)脈絡(luò)，血不循經(jīng)而致腦絡(luò)出血［12］，其邪愈烈，血瘀出血癥狀更重。對出血的治療，《血證論》有其系統(tǒng)獨到的見解，唐榮川言“凡系離經(jīng)之血，與營養(yǎng)周身之血已睽絕而不合，此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化權(quán)，故凡血證，總以祛瘀為要”［13］。他針對出血的不同病機(jī)，提綱挈領(lǐng)地總結(jié)出“止血、消瘀、寧血、補血”的治血四法，對當(dāng)代臨床血證的診療仍有重要借鑒意義。高白細(xì)胞白血病腦出血起病急、病程短，疾病發(fā)展迅速，瘀血既為高白細(xì)胞白血病急性腦出血的病理基礎(chǔ)，又為出血所致的病理產(chǎn)物［14］，“離經(jīng)之血便是瘀”“見血休止，首當(dāng)祛瘀”，治療高白細(xì)胞白血病急性腦出血應(yīng)把握時機(jī)、及時靈活運用活血化瘀法則，用藥兼顧活血與止血，“活血勿動血，止血不留瘀”，使瘀去而血自止，如失笑散、生化湯、溫經(jīng)湯、四物湯、桂枝茯苓丸、大黃蟄蟲丸等臨床活血止血經(jīng)方使用甚多?，F(xiàn)代諸多藥理研究均表明，活血化瘀藥物可改善微循環(huán)血管內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)和功能［15］，降低白細(xì)胞的黏滯性，防止凝血機(jī)制紊亂及微循環(huán)障礙［16］。有研究［17］總結(jié)了以通竅活血湯、補陽還五湯、桃紅四物湯、血府逐瘀湯等為主方加減治療急性腦出血效果明顯，并證明丹參、牛膝、桃仁、紅花、大黃、三七、澤蘭等［18］針對腦止血的中藥，能降低HAL腦出血病死率。

4 辨證論治

中醫(yī)講究“辨證施治”，有“異病同治”之特點，故高白細(xì)胞白血病腦出血的治療以“治血”為基礎(chǔ)，加以辨證。臨床證型以熱毒熾盛、氣虛不固、陰虛虛火妄行等多見，筆者認(rèn)為，雖然其證型有側(cè)重，但均以“血瘀”為主線貫穿其中，治療上以化瘀止血為主導(dǎo)辨證施治。

4.1 涼血止血，活血化瘀 高白細(xì)胞白血病腦出血熱毒熾盛者突發(fā)劇烈頭痛，甚則神昏譫語，抽搐驚厥，吐血，衄血，伴見高熱，大汗出，煩躁，口渴喜飲，顏面色紅，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈洪數(shù)無力等正虛火熱邪毒壅盛之證。此證頭痛痛勢劇烈難忍，起病急驟，病情兇險，急則治其標(biāo)，投以犀角地黃湯加減，大劑量涼血止血同時予活血化瘀藥物，以避 “血寒而凝”之嫌，臨床多投赤芍、牡丹皮、大薊、小薊、藕節(jié)等活血化瘀而兼清熱涼血作用的藥物。

4.2 固澀止血，活血化瘀 高白細(xì)胞白血病腦出血氣虛不固者頭痛稍緩，神志朦朧，意識不清，伴見氣短聲低，少氣懶言，精神不振，甚則全身癱軟，氣息微弱，口唇青紫，汗出不止，二便失禁，脈微，舌淡，苔白潤等癥。素體本虛，臟腑之氣皆衰，五臟之氣外泄，氣不攝血，腦絡(luò)血出，病勢危重。此時治當(dāng)急予益氣固澀，收斂止血兼顧活血化瘀，補正不留邪，祛邪亦扶正，可予固沖湯、溫經(jīng)湯等方，配以海螵蛸、香附、蒲黃、茜草化瘀兼能止血。

4.3 養(yǎng)陰止血，活血化瘀 高白細(xì)胞白血病腦出血陰虛火旺者頭暈頭痛，虛煩躁擾，汗熱而黏，身灼煩渴，皮膚皺癟，面赤顴紅，呼吸急促，唇舌干燥，脈細(xì)數(shù)疾無力。素體陰血不足或是邪耗陰液，陰不制陽，熱邪內(nèi)生，致腦絡(luò)血流不暢，血溢脈外?！毒霸廊珪酚醒浴皻庋惶搫t不滯，虛則無有不滯者”，此型多因虛致瘀，固在養(yǎng)陰止血之時須配以調(diào)氣活血之品，如四物湯、膠艾湯，多以當(dāng)歸、川芎、清酒等養(yǎng)血且化瘀，舊血流通，血可循常道，新血又得道滋生。

5 病案舉例

患某，男性，58歲。因“全身骨痛1月，加重伴雙下肢皮下出血1 d”于2016年10月19日入院治療?；颊哂?月前無明顯誘因出現(xiàn)全身游走性骨痛，以腰臀部及雙下肢為主，未經(jīng)診療。1 d前患者骨痛癥狀加重，雙下肢出現(xiàn)散在針尖樣出血點，現(xiàn)癥見：腰背部、臀部、四肢關(guān)節(jié)呈酸痛感，壓之痛甚，行動受限，頭暈，咽干，煩渴，口腔黏膜潰瘍，舌體見深紅色圓形潰瘍面，直徑大小約0.5 cm，雙下肢散在暗紅色針尖樣出血點，壓之不褪色，納眠差，夜夢多，大便干硬，每日1～2次，小便黃，舌暗紅，舌體中間可見瘀點，苔黃稍厚，脈弦細(xì)。入院后行骨髓穿刺+活檢術(shù)結(jié)果提示：原淋及幼淋細(xì)胞占82.50%，考慮急性B淋巴細(xì)胞可能性大。流式細(xì)胞檢測結(jié)果：見原幼細(xì)胞群97.70%，表達(dá)HLA-DR、CD19、CD38、胞內(nèi) CD79a、部分表達(dá) CD15。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)626.64×109/L，淋巴細(xì)胞總數(shù)37.60×109/L，血紅蛋白71 g/L，血小板總數(shù)37×109/L。結(jié)合癥狀、體征、檢查結(jié)果。中醫(yī)診斷：血證（陰虛內(nèi)熱，迫血妄行）。西醫(yī)診斷：急性淋巴細(xì)胞白血病（B-ALL）。治則：養(yǎng)陰止血，活血化瘀。擬藥：當(dāng)歸15 g，熟地黃20 g，川芎 10 g，天麻 15 g，白芍 15 g，延胡索 20 g，三七 10 g，蒲黃 10 g，知母 15 g，女貞子 15 g，墨旱蓮 30 g，炙甘草6 g。服藥7劑后，患者全身骨痛感明顯減輕，可正常行走，雙下肢無新發(fā)出血點，舌體潰瘍面愈合，但納寐未見明顯改善，以此為基礎(chǔ)方稍作加減變裁后續(xù)服15劑，骨痛緩解，雙下肢出血點消退，余癥明顯改善。

按語：患者先天稟賦不足，五臟虛損，又感邪毒，侵犯骨髓，耗損人體氣血津液，陰精傷耗，“血本陰精，不宜動也，而動則為病”，虛火煎灼，迫血妄行故有出血；血流瘀滯，瘀血痹阻，脈絡(luò)不通，“不通則痛”，故見諸痛癥；陰虛無以制陽，故見咽干、煩渴、大便硬、小便黃等一派陽亢征象，舌脈亦為陰虛血瘀之佐象。治則以養(yǎng)陰止血，活血化瘀尤宜。予四物湯養(yǎng)血活血止血，改原方中赤芍為白芍，取其養(yǎng)陰柔肝止痛之義；延胡索、三七、蒲黃活血行血止痛又避留瘀之嫌；知母、女貞子、墨旱蓮養(yǎng)陰助消虛熱；天麻定眩止痙，以防瘀血痹阻腦絡(luò)；甘草炙用緩急止痛。諸藥合用，共奏滋陰養(yǎng)血，活血化瘀，通絡(luò)止痛之功。

6 結(jié) 語

高白細(xì)胞白血病急性腦出血基礎(chǔ)病為白血病，本已病情危重，又見急性腦出血，病情更復(fù)雜，治療更難，預(yù)后更差，故現(xiàn)況下，尋求多方法治療高白細(xì)胞白血病腦出血、以期減少病死率成為血液科臨床醫(yī)師的共識，中醫(yī)以其整體合參、辨證論治、標(biāo)本兼顧、三因制宜等諸多特點，逐漸發(fā)揮優(yōu)勢。高白細(xì)胞白血病急性腦出血為本虛標(biāo)實，活血化瘀法在治療中有著提綱挈領(lǐng)的作用，既體現(xiàn)中醫(yī)逆治“通因通用”之法，又不忘“標(biāo)本兼顧”之道，靈活運用化瘀止血法治療高白細(xì)胞白血病急性腦出血，為臨床應(yīng)用提供了一個治療思路。

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