調(diào)理中焦氣機是膿毒癥MODS的根本治法*

劉委宏 孔 立 劉 陽 田正云 郝 浩 張飛虎 謝 娜

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250355）

多器官功能障礙綜合征（MODS）［1］是機體在膿毒癥休克（septic shock）時，感染源、毒素及胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活宿主的免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生各種炎性細胞因子和內(nèi)源性炎介質(zhì)，導致細胞和組織功能障礙。雖然近年對膿毒癥和MODS的認識和研究有了很大的進展，但是由MODS所致的ICU死亡率仍然沒有明顯的改善，發(fā)病機制仍沒有明確。因此近年來，中醫(yī)藥研究治療膿毒癥MODS顯示出其優(yōu)越性。目前中醫(yī)醫(yī)家大多認為膿毒癥MODS病機為熱毒熾盛，邪氣郁于上焦而至一臟或多臟正氣耗傷，最后導致營衛(wèi)、氣血、津液輸布失司，臟腑功能紊亂而致多器官功能障礙［2］。治療上大多醫(yī)家認為補虛扶正是治療膿毒癥MODS的基本策略?？琢⒔淌谕ㄟ^多年臨床經(jīng)驗總結(jié)，認為臨床上多器官功能障礙綜合征（MODS）患者病理生理表現(xiàn)為五臟“混亂”的狀態(tài)［3］，始于一處，亂于五臟，而致三焦氣機失常，從中醫(yī)學的角度認為其根本病機為氣機逆亂，而治療氣機逆亂則首當調(diào)理中焦氣機。本文從孔立教授的觀點出發(fā)就膿毒癥MODS的中醫(yī)根本治法進行以下幾個方面的論述。

1 膿毒癥MODS的根本病機是氣機逆亂

膿毒癥MODS主要病因是組織損傷、感染、休克、呼吸心跳驟停等原因?qū)е路?、腎、肝、胃腸、心、腦等器官功能障礙，凝血及代謝功能異常等［4］。而膿毒癥MODS概念上強調(diào)，原發(fā)致病因素是急性而繼發(fā)受損器官可在遠隔原發(fā)傷部位，不能將慢性疾病器官退化失代償時歸屬于MODS，MODS機體原有器官功能基本正常，功能損害是可逆性，一旦發(fā)病機制阻斷，及時救治器官功能可望恢復。臨床研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥MODS的演變過程中肺是最早發(fā)生功能障礙的器官，然后波及肝、腎、胃腸等器官。從中醫(yī)角度分析五臟之中，肺居高位，肺朝百脈，主氣，司呼吸，有宣發(fā)肅降之功。肺是一個對人體各種生理功能具有調(diào)節(jié)代償作用的重要器官，肺朝百脈即是指全身的血液，經(jīng)體循環(huán)返回心臟時，右室收縮，流入肺動脈，經(jīng)肺泡壁上的毛細血管網(wǎng)通過肺的呼吸，進行氣體交換，然后再輸布到全身［5］，因此肺是唯一接受全部心臟射血的器官，是體循環(huán)后首先受到來自血液循環(huán)中炎癥細胞和介質(zhì)的損傷的器官，因而導致肺的宣發(fā)肅降功能受損。因此MODS首先影響肺的宣發(fā)肅降，使肺的氣機失調(diào)，進而通過肺朝百脈而影響五臟的氣機，使五臟氣機逆亂，所謂“始于一處，五臟皆亂”。從中醫(yī)基礎理論中的衛(wèi)氣營血致病角度出發(fā)，膿毒癥MODS是由氣虛致血虛而致臟腑氣機逆亂的過程，臟腑氣機逆亂導致人體氣機升降失調(diào)，臟腑氣化、運輸功能失司，津液不能化生，而化生火、熱、毒邪，火熱之邪傷津、耗氣、動血。血能載氣，氣能攝血［6］，氣血耗傷最終導致臟腑失養(yǎng)而致衰敗。由此可見膿毒癥MODS的治病過程中首先受累器官是肺臟，因肺臟功能受損而致臟腑功能受損，加之氣血損傷，津液不化，毒物始生而致氣機逆亂，因此膿毒癥MODS的基本病機是氣機逆亂。

2 中焦是氣機升降的樞紐

氣機升降運動體現(xiàn)在升其清陽、降其濁陰、攝取營養(yǎng)、排出所棄，各臟腑組織功能相互聯(lián)系，升降有序。脾胃居中，為后天之本，氣血生化之源，氣機升降之樞［7］。中焦者，脾胃也，脾主升清，脾具有將水谷精微上輸心、肺以及頭目，并通過心肺化生氣血，以營養(yǎng)全身的生理功能。其運化的特點以上升為主，故曰“脾氣主升”。脾能升清，則水谷精微能夠正常吸收和輸布。胃主收納腐熟水谷，主通降氣機，胃氣益降，將水谷精微向下傳送，以營養(yǎng)全身。脾氣主升，胃氣下降，交通心腎，水升火降，肝升肺降都離不開脾胃中焦氣機的調(diào)控。邪氣侵入脾胃以后，主要影響氣機的運行，從而影響中焦脾胃升降功能，導致運化水谷功能失常，出現(xiàn)水濕不化，停聚中焦，阻滯氣機，脾胃為全身氣機的樞紐，因而導致全身氣機失常，上致肺氣失宣，清竅不能濡養(yǎng)，向下焦肝、腎、膀胱傳降失司。脾胃升降運行帶動其他臟腑氣機的運行，故中焦是五臟氣機升降的樞紐。膿毒癥MODS時氣機逆亂，中焦升降功能失司，氣血津液失于正常的化生和輸布。中焦氣機逆亂，五臟氣機也難以維系，出現(xiàn)五臟氣機逆亂的狀況。因此中焦脾胃是五臟氣機升降的樞紐。

3 調(diào)理中焦氣機是治療膿毒癥MODS的根本治法

3.1 理論依據(jù) 脾胃為后天之本，又為元氣之本，“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣［8］”故治療疾病當重視脾胃的重要作用。李東垣治病謹察病因病機，見病之象，識病之本，視病情標本緩急而立法用方，李東垣認為余四臟之病理基礎均為 “是為不及”，即謂脾胃虛弱、元氣不足是病之根本，且以此為基礎而有“至而不至……所勝妄行，所生受病，所不勝乘之［9］”等的病機變化。其治療原則以治脾胃病為首要，輔以治療四臟病?？梢娖⑽赣谖迮K中居于極其重要的地位。膿毒癥MODS的根本病機是氣機逆亂，脾胃居于中焦，而中焦是氣機升降的樞紐，因此調(diào)理中焦氣機，恢復和維持氣機升降出入的有序狀態(tài)，使臟腑功能紊亂、氣化失司的無序狀態(tài)得以糾正，是治療MODS的根本目的。

3.2 主要治法 基于MODS氣機逆亂的特點，孔立教授認為，治療膿毒癥MODS的基本治法應以調(diào)氣為主，早期調(diào)氣的重點以降氣為主，因肺為五臟受侵犯之首，早期調(diào)氣首先是調(diào)肺氣、降肺氣［10］。肺與大腸相表里，MODS氣機逆亂影響了肺的宣發(fā)肅降，肺氣不暢，大腸傳化功能也受影響，因此，降肺氣的同時不忘宣發(fā)肅降，只有宣發(fā)肅降有度，才能氣機調(diào)暢。若早期治療不當，氣機逆亂產(chǎn)生火毒之邪，火毒之邪的產(chǎn)生加重影響臟腑功能，氣機逆亂程度進一步加重，導致中焦氣機失常，中焦以脾胃為主，治療當以調(diào)理中焦氣機為主，恢復脾升胃降之功，治療原則以辛開苦降為主，恢復中焦升清降濁之功，恢復中焦氣機。若病情進一步發(fā)展而致上中下三焦俱損，此時五臟俱亂，導致臟腑氣化、運輸功能失司，津液不能化生，而化生火熱毒邪，火熱之邪傷津、耗氣、動血，中是氣機升降的樞紐，因此為恢復氣機正常仍應以調(diào)節(jié)中焦氣機為主加以補虛扶正為根本治法。從以上分析不難看出中焦脾胃在治療MODS氣機逆亂中的作用，只有迅速恢復中焦氣機，脾得升清，胃得和降，氣血津液才能正常地化生和輸布，糟粕才能得以從體內(nèi)排出。因此調(diào)理中焦氣機為治療膿毒癥MODS各階段的根本治法

3.3 代表方藥 半夏瀉心湯由半夏半升，黃芩、干姜、人參、炙甘草各三兩，黃連一兩，大棗十二枚組成?！皞辶眨瑖I而發(fā)熱者，柴胡證具，而以他藥下之？但滿而不痛者，此為痞。柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”［11］。經(jīng)各代醫(yī)家經(jīng)驗總結(jié)分析半夏瀉心湯配伍：方中半夏與干姜，味辛以開散；黃連與黃芩，味苦以降下，如此辛開苦降，氣機通暢，痞證自消。另外方中配伍補益之人參、大棗、甘草等藥物，補中益氣，固護胃氣，體現(xiàn)“以補為瀉”的特殊治療旨意。表現(xiàn)出《傷寒論》治“未病”的思想。近代醫(yī)家對半夏瀉心湯病機的研究主要概括為：寒熱互結(jié)，清代醫(yī)家柯韻柏提出“寒熱之氣互結(jié)心下［12］”；熱結(jié)水飲，清代醫(yī)家程應旄提出“熱邪挾水飲，尚未成形；痰涎為病，清代醫(yī)家秦之楨認為諸瀉心湯證“皆是痰飲作禍”；胃熱腸寒，郭子光認為半夏瀉心湯的基本病機是“胃熱腸寒，虛實夾雜”；濕熱為病，清代醫(yī)家汪琥指出半夏瀉心湯為“濕熱不調(diào)，虛實相伴之痞”。因此半夏瀉心湯類方主要用于治療脾胃虛弱，升降失調(diào)，濕熱內(nèi)停之“痞滿”證的一組方劑，具有辛開苦降、調(diào)和脾胃陰陽的作用。孔立主任通過多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)膿毒癥MODS具因邪氣侵犯中焦，中焦氣機逆亂、升降失司，而致脾胃中虛，火熱之邪留戀致中焦臟器衰竭，中焦氣機升降失常，不能固護它臟而致多臟衰，因此，在治療膿毒癥MODS過程中，首要目標是使中焦脾胃得以靈動，恢復氣機的升降，并由此達到異病同治?？琢⒔淌谡J為半夏瀉心湯組方有調(diào)節(jié)氣機升降之效，固護中焦之脾胃，是治療膿毒癥MODS的重要方藥。根據(jù)臨床經(jīng)驗總結(jié)，孔立教授將膿毒癥MODS分為半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證、大黃黃連瀉心湯證、附子瀉心湯證［13］。1）半夏瀉心湯證。膿毒癥MODS證見：患者發(fā)熱或自覺燥熱而體溫正常，以厭食嘔吐或噯氣反酸為主或有腹瀉；胃脘部堵悶不適，痛悶不舒，切診上腹部飽脹，柔韌感，無壓痛；舌苔黃，脈浮而緊。辨證屬寒熱錯雜、胃失和降。治宜辛開苦降、平調(diào)寒熱、益氣和胃。予半夏瀉心湯加減辛開苦降，寒溫并用，補泄兼施，調(diào)暢氣機，調(diào)和陰陽。2）生姜瀉心湯證。膿毒癥MODS證見：胃部不和，呃逆，無劇烈嘔吐；腸鳴漉漉，有過水聲，腹瀉；口淡，泛清涎；胃脘部飽脹堅韌感，按之無物，無觸痛；舌淡紅，苔多白膩或白滑。則選用生姜瀉心宣散水氣，開胃氣，和胃消痞，散結(jié)除水。3）甘草瀉心湯證。膿毒癥MODS證見：患者素體贏瘦，精神不振，體虛乏力；劇烈腹瀉、腸鳴漉漉聲響，干嘔不吐，胃脘部堵悶痞塞感甚，輾轉(zhuǎn)不得安，多有口糜；多伴隨情志改變，煩躁、心緒不寧、抑郁、失眠；舌質(zhì)多紅少苔，脈虛或結(jié)代。則可選甘草瀉心湯調(diào)中補虛，以達和胃、安中、解毒、止利之功效。4）大黃黃連瀉心湯證。膿毒癥MODS證見：患者素體健壯，陽氣充盛；胃脘部痞滿不適，泄瀉、嘔吐較輕；胃熱甚，面赤舌紅，煩渴，喜涼；有出血癥如吐血、衄血等，或見于易出血體質(zhì)者；脈實有力、數(shù)、滑。則可選用大黃黃連瀉心湯清瀉心胃火熱，瀉心消痞。5）附子瀉心湯。膿毒癥MODS證見：患者素體虛弱，面色黃白，精神衰??；畏寒、汗出，或冷汗等虛損之象；胃脘部痞滿不適，多無腹瀉；脈沉細弱，或有血壓下降。則可選用附子瀉心湯邪正兼治、泄熱消痞、扶陽固表。

4 病案舉例

患某，男性，76歲，因發(fā)熱，呼吸困難，飲食不進，尿少，以吸入性肺炎，腸梗阻于2017年1月17日收入ICU。入院證見：患者發(fā)熱，呼吸困難，飲食不進，尿少，無力，消瘦，嘔吐（胃反流），腹脹，大便不通，舌質(zhì)淡胖，舌苔薄黃，脈沉細無力。既往有多發(fā)性腦梗死；帕金森病史5年；雙股骨頭置換術2年；氣管切開術后；空腸造瘺術后1年。西醫(yī)診斷：吸入性肺炎；腸梗阻；胃擴張；重度營養(yǎng)不良。綜合脈證四診合參，患者體弱久病，肺臟功能失司，邪氣始發(fā)于肺，肺朝百脈，五臟皆傷，氣機升降失調(diào)，脾胃虛弱，積食中阻，痰熱阻肺。中醫(yī)治法：調(diào)理脾胃，消痞散結(jié)；健脾和胃，升清降濁。方用四君子湯［14］合半夏瀉心湯：人參 9 g，炒白術 15 g，茯苓24 g，甘草 9 g，半夏 9 g，黃連 9 g，干姜 9 g，焦三仙各15 g。

按：該患者因誤吸引起肺部炎癥，出現(xiàn)發(fā)熱，呼吸困難，因患者體弱久病，肺臟功能失司，邪氣始發(fā)于肺，肺朝百脈［15］，炎癥介質(zhì)隨血液流注全身，損傷它臟，而致脾胃虛弱，積食中阻，中焦氣機升降失調(diào)，而出現(xiàn)飲食不進，尿少，無力，面色萎白消瘦，嘔吐（胃反流），腹脹，大便不通等癥。因而治療應以調(diào)節(jié)中焦氣機為主要原則，因患者久病脾胃虛弱，在調(diào)節(jié)氣機升降的同時應當注意健脾益氣，因此孔立教授以益氣健脾之四君子湯與消痞散結(jié)之半夏瀉心湯為主要治療方劑。方中半夏、干姜發(fā)散升陰，黃連苦寒泄降除熱，清腸燥濕諸藥合用，辛開苦降，調(diào)節(jié)中焦氣機，恢復脾胃樞紐之功；白術、茯苓健脾祛濕，焦三仙健脾消食，人參、大棗、炙甘草補中益氣養(yǎng)胃，諸藥合用健脾益氣，增強脾胃之功?；颊咂⑽腹δ艿靡栽鰪姡薪箽鈾C升降恢復，毒邪得以輸出，故患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。

5 結(jié) 語

膿毒癥MODS的根本病機是氣機逆亂，中焦是氣機升降的樞紐［16］，中焦臟器衰竭而致它臟衰竭，因此調(diào)理中焦氣機，恢復中焦臟器活力是治療膿毒癥MODS的根本治法。調(diào)節(jié)中焦氣機方劑首選半夏瀉心湯，在治療膿毒癥MODS的過程中當以瀉心湯類方為本，標本兼施，恢復中焦功能，調(diào)暢氣機，從而恢復它臟功能。

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