從熱毒痰瘀論治小兒過敏性紫癜

1.貴陽中醫(yī)學(xué)院研究生院，貴州 貴陽 550003 ;2.貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001 ;3.河南省周口市中醫(yī)院，河南 周口 466000

過敏性紫癜又稱“出血性毛細(xì)血管中毒癥”,是一種以毛細(xì)血管炎為主要病理改變的變態(tài)反應(yīng)性疾病[1]。其病因尚不明確，目前認(rèn)為與感染、過敏、特異性體質(zhì)、花粉吸入、蟲咬、疫苗接種等有關(guān)，感染因素往往占第一位[2]。臨床以皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛為主癥，常伴皮膚瘙癢和游走性關(guān)節(jié)疼痛，重者有嘔血、便血、尿血和蛋白尿。皮膚紫癜以雙下肢踝關(guān)節(jié)、小腿伸側(cè)為多，紫癜初發(fā)時(shí)為針尖至黃豆大小粉紅色斑丘疹，壓之褪色，成批對稱出現(xiàn)，之后顏色加深成紫色、棕色，最后消退，不留痕跡[3]；半數(shù)以上的患兒或以腹痛、或關(guān)節(jié)腫痛為主癥就診，也有伴蕁麻疹、水腫或多行性紅斑[4]。本病西醫(yī)以抗生素、激素、免疫抑制劑、血小板抑制劑等對癥治療為主，部分患兒易復(fù)發(fā)，可繼發(fā)腎衰竭伴顱內(nèi)出血等[5]。

導(dǎo)師彭玉教授為第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)執(zhí)教30余年，擅長中醫(yī)藥防治小兒紫癜、厭食、腹瀉、哮喘等病證，尤其對紫癜病證擅用中西醫(yī)結(jié)合治療方法，療效顯著，復(fù)發(fā)率低，能有效減少繼發(fā)病證發(fā)生?，F(xiàn)將筆者跟師侍診中彭玉教授辨治小兒過敏性紫癜的臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病名與病因病機(jī)

1.1 病名 中醫(yī)稱之為“紫癜”，歸屬“血證”范疇。中醫(yī)古籍記載的“葡萄疫”、“肌衄”、“紫癜風(fēng)”、“斑毒”、“斑疹”、“紫斑”、“陽斑”、“血溢”等與本病相似。如《外科心法要訣》有“此證多因嬰兒感受癘疫之氣，郁于皮膚，凝結(jié)而成。大、小青紫斑點(diǎn)，色狀若葡萄，發(fā)于遍身，惟腿脛居多”等記載，與其雙下肢對稱性紫癜主癥相似。該病發(fā)生責(zé)之于稟賦不足之內(nèi)因，感受風(fēng)熱毒等外因誘發(fā)，病機(jī)關(guān)鍵在血熱、氣虛，臨證辨證論治，發(fā)作期以疏風(fēng)、清熱、涼血、化瘀為主要治則，后期以扶正祛邪為主。

1.2 觀紫癜形色與小兒體質(zhì)，辨風(fēng)熱痰瘀虛之輕重

1.2.1 觀皮疹形色，辨風(fēng)熱毒濕之輕重 紫癜初發(fā)時(shí)皮疹色淡紅、皮膚瘙癢，皮疹呈點(diǎn)狀、片狀，易變，常伴關(guān)節(jié)疼痛游走不定，行走不便，符合風(fēng)邪“善行而數(shù)變”、“無風(fēng)不作癢”的特點(diǎn)，此為風(fēng)熱外侵，邪熱與氣血相搏，迫血妄行，溢于脈外發(fā)為紫癜；且初發(fā)時(shí)是紅色的細(xì)小皮疹，重者踝膝關(guān)節(jié)周圍常融合成片，隨時(shí)間延長皮疹顏色加深成深紅、或紫色，皮疹腫脹，抓破后有少許液體滲出，此為熱(毒)夾濕為主。

1.2.2 辨證候之輕重緩急，識(shí)痰瘀虛之盛衰 該病多發(fā)于學(xué)齡兒童，病情易于反復(fù)[4]。臨證除辨患兒體質(zhì)、臟腑虛實(shí)外，對伴隨癥狀輕重緩急的辨別非常重要。如紫癜雙下肢多發(fā)、顏色暗紫腫脹，關(guān)節(jié)腫痛行走不便、病情反復(fù)者，導(dǎo)師認(rèn)為是“痰瘀互結(jié)”，因血熱熾盛，一可迫血旺行，二可傷津煉液為痰(濕)，痰濕粘膩纏綿，重濁趨下，隨氣流行，痰瘀互結(jié)滯于經(jīng)脈，或留于臟腑，離經(jīng)之瘀血阻滯氣機(jī)，固定不移，可見紫癜、腹痛、舌下脈絡(luò)瘀紫，或便血、尿血；痰留住于關(guān)節(jié)則腫脹疼痛，留住于皮下則紫癜腫脹，病情纏綿難愈。

1.2.3 辨體質(zhì)虛實(shí)，防治并發(fā)癥發(fā)生 體質(zhì)在病理狀態(tài)下可表現(xiàn)為對某類疾病的易患性和疾病傳變轉(zhuǎn)歸的某些傾向性。葉天士在 《臨證指南醫(yī)案·幼科要略》記載 “小兒熱病最多者，以其體質(zhì)屬陽，所患熱病最多”，說明小兒體質(zhì)有易被外邪所傷、易化熱的特點(diǎn)。有報(bào)道[6]稱在該病的發(fā)生發(fā)展過程中,多項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)發(fā)生了明顯的變化,提示免疫因素在該病的發(fā)生、嚴(yán)重程度、并發(fā)癥及預(yù)后中扮演著重要角色。張少卿等[7]研究亦表明，過敏性紫癜兒童中醫(yī)體質(zhì)類型以不均衡質(zhì)為主導(dǎo)。導(dǎo)師在治療中將體質(zhì)虛實(shí)貫穿始終，對病情反復(fù)、病程長者，適當(dāng)予以補(bǔ)氣；尤其在恢復(fù)期治療中，時(shí)時(shí)關(guān)注正邪虛實(shí)狀態(tài)，予以益氣活血，防止“紫癜腎”等疾病的發(fā)生。

2 辨證論治

2.1 初期 風(fēng)熱(毒)盛，病在衛(wèi)氣，風(fēng)熱是最常見病因，常有流涕、發(fā)熱、咳嗽等癥。導(dǎo)師用藥多選輕清之品，以“清熱解毒而不傷陰耗氣”、“止血不留瘀”、“涼潤不礙脾”為原則，常選用荊芥、防風(fēng)、金銀花、連翹、白鮮皮、地膚子、淡竹葉、荷葉、生地、紫草、紫花地丁、徐長卿等。荊芥系風(fēng)藥中之血藥，血藥中之風(fēng)藥，輕揚(yáng)走表，善透疹祛風(fēng)，活血止血。如《本草擇要綱目》云:“蓋荊芥......風(fēng)病血病瘡病為要藥”；防風(fēng)辛、甘，微溫，祛風(fēng)解表、勝濕止痛，善治風(fēng)疹瘙癢；徐長卿祛風(fēng)止癢止痛，活血解毒消腫；金銀花，其既清氣分之熱，又解血分之毒，與連翹為清熱解毒之藥對；白鮮皮、地膚子、淡竹葉、荷葉，祛風(fēng)清熱、淡滲利濕，祛在表之風(fēng)濕熱；葉天士曰：“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”，故選生地、紫草、紫花地丁，既能清潤涼血止血，解血分熱毒之邪，又行血散瘀通經(jīng)。

2.2 中期 痰瘀互結(jié)，病在營血，痰濕纏綿，瘀血難散，二者相兼為病，紫癜極易反復(fù)難愈。用藥以“養(yǎng)血不留瘀、活血不傷正”、“苦寒之藥不宜過用、久用”為原則，以免傷陽、留邪，使惡血不去，新血不生，痰濕難化。此期彭玉教授常用益母草、丹參、赤芍、牛膝、牡丹皮、地骨皮、地榆、白茅根、薏苡仁、半夏、蒼術(shù)、厚樸、吳茱萸、大薊、小薊等。丹參祛瘀以生新，益母草善活血調(diào)經(jīng)，牛膝活血通經(jīng)，可引血下行，赤芍、地骨皮涼血活血化瘀；薏苡仁、半夏、蒼術(shù)、厚樸、吳茱萸健脾燥濕化痰行氣；伴腹痛加白芍、延胡索，常與赤芍三藥合用，和中緩急，行氣化瘀止腹痛；關(guān)節(jié)痛者加防己、桑枝、伸筋草、木瓜、威靈仙等祛風(fēng)濕止痹痛；彭玉教授此期無論有無血尿，當(dāng)紫癜開始消退時(shí)常用益母草、丹參、赤芍、大薊、小薊、白茅根活血化瘀，防治血尿等。

2.3 后期 “防瘀調(diào)虛”為主，治以益氣養(yǎng)陰，健脾益腎，佐活血化瘀，以防治并發(fā)癥發(fā)生。對紫癜反復(fù)者導(dǎo)師重在后期及早防治并發(fā)癥發(fā)生，一是關(guān)注尿常規(guī)中蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞情況，堅(jiān)持復(fù)查至半年。二是及早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)隱匿型鏡下血尿。三是重在“防瘀調(diào)虛”，常選用玉竹、沙參、石斛、制黃精、桑寄生、牛膝，益母草、山藥、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、陳皮、黃芪、黨參，健脾益氣，補(bǔ)益肝腎，活血化瘀。彭立教授在后期皮疹消退后，常用益母草、牛膝、石斛、黃精、黨參扶正化瘀，預(yù)防復(fù)發(fā)。

3 驗(yàn)案舉隅

蔣某，男，5歲，主訴：咳嗽、清涕5天，伴下肢皮疹、踝關(guān)節(jié)腫脹2天。2017年4月14日初診:5天前患兒受涼后出現(xiàn)咳嗽、清涕，自服“清感靈片”、“三九小兒感冒顆?！焙笊鲜霭Y狀好轉(zhuǎn)。2天前，患兒在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)雙踝關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)稍受限，臀部、雙下肢散在多形性皮疹，略高出皮膚，色深紅，部分融合成片，瘙癢明顯。在外院已排除外傷、骨折，考慮“過敏性紫癜”，已服“西替利嗪”、“復(fù)方甘草酸酐”。要求中藥治療。否認(rèn)腹痛、便干、便血、尿血。PE：精神好，面色黃，咽(++),扁桃體I°腫大，心肺(-)，臀部、雙下肢散在多形性皮疹，色深紅，略高出皮膚，部分融合成片，雙踝關(guān)節(jié)腫脹，無壓痛，活動(dòng)稍受限。腹(-)，舌紅苔白厚，舌下瘀紫，指紋紫滯見于風(fēng)關(guān)。輔查：尿常規(guī)(-)。診斷：過敏性紫癜(熱毒夾濕、血行脈外)，咳嗽(風(fēng)熱未盡)。治以疏風(fēng)清熱解毒，涼血活血化瘀。處方如下：紫花地丁6 g，丹參6 g，黃芩10 g，白鮮皮10 g，地膚子6 g，牛膝6 g，浙貝母10 g，白前6 g，鹽吳茱萸2 g，玄參6 g，牡丹皮6 g，益母草6 g，地榆6 g ，桑葉10 g，防風(fēng)6 g，生甘草6 g。 6劑，日1劑，水煎，分3次服。中藥外洗以清熱解毒、祛風(fēng)止癢為法。處方如下：黃連10 g，蒲公英15 g，地丁草15 g，地膚子15 g(包煎)，冰片3 g(另包)，苦參15 g。2劑，水煎，外洗 3～4次/d。囑清淡流質(zhì)飲食。4月21日二診: 藥后皮疹逐漸消退，顏色轉(zhuǎn)為暗紅色，癢感明顯減輕，遇熱則癢，無關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血、尿血，2天前發(fā)現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)偶有數(shù)粒，時(shí)會(huì)消退。偶咳，流清濁涕，軟質(zhì)飲食，二便調(diào)。PE：精神好，面色黃，咽(++),扁桃體I°紅腫，臀部、雙下肢散在多形性皮疹，色暗紅，略高出皮膚，部分融合成片，無關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。心肺腹(-)，舌紅苔黃稍厚，舌下瘀紫，指紋紫滯見于風(fēng)關(guān)。診斷：紫癜，皮疹(血熱漸化，痰瘀互結(jié))。治以清熱化痰散結(jié)，活血化瘀通絡(luò)。上方去紫花地丁，牛膝、白前、玄參、地榆，加紫草6 g，徐長卿、北沙參10 g，黨參10 g，茯苓10 g。4劑，日1劑水煎，分3次服。繼前方外洗。4月25日三診:藥后皮疹明顯消退，顏色轉(zhuǎn)為淡紅，癢感消失，有黃濁涕，不咳，無新發(fā)皮疹，無關(guān)節(jié)痛、腹痛、便血、尿血，軟質(zhì)飲食，二便可。PE：精神好，面色稍黃，咽(+),扁桃體無大，雙下肢散在淡紅色片狀皮疹，不高出皮膚，無關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。心肺腹(-)，舌紅根黃稍厚，指紋紫滯。診斷：紫癜恢復(fù)期，皮疹退(血熱退，痰濕瘀未盡)。治以活血化瘀通經(jīng)，健脾燥濕化痰。去紫草、浙貝、防風(fēng)、北沙參、吳茱萸，加石斛6 g，赤芍6 g，姜厚樸6 g，地骨皮6 g，6劑，日1劑，水煎，分3次服。5月2日四診皮疹完全消退，未見新發(fā)皮疹，納眠可，二便調(diào)。已長胖。晨起時(shí)有清嗓子、黃濁涕。 PE：精神好，面色可，咽(-)，舌淡紅，苔中稍白厚，心肺腹(-)，指紋淡紫。輔查：尿常規(guī)(-)。診斷：紫癜愈 (余邪未盡，肺脾不足)，治以處方：赤芍6 g，益母草10 g，黨參10 g，茯苓10 g，制黃精4 g，法半夏6 g，枳殼6 g，藿香6 g，炒葶藶子6 g，蟬蛻6 g，桑葉10 g，金銀花6 g，姜厚樸6 g，薏苡仁10 g，炒建曲6 g，生甘草6 g。6劑，日1劑，水煎，分3次服。后患兒長期門診治療，期間曾時(shí)有感冒，均中藥內(nèi)服治療后病愈，紫癜未曾復(fù)發(fā)。

按：本案為典型熱毒壅盛紫癜病例。以下肢紫癜為主癥，深紅色片狀紫癜、紫癜瘙癢，舌下脈絡(luò)瘀紫、雙踝關(guān)節(jié)腫脹，舌下瘀紫，舌苔白厚，為熱毒赤盛。一診重用紫花地丁、丹參、牡丹皮、地榆等清熱解毒化瘀，白鮮皮、地膚子、桑葉等清熱祛風(fēng)，黃芩、浙貝、白前等化痰祛濕，牛膝引諸藥下行；二診、三診，患兒皮疹顏色由深紅—暗紅—淡紅，瘙癢明顯—遇熱癢—無瘙癢，苔由白厚—苔黃稍厚—苔根白厚，通過癥候、體征改變等著重辨別風(fēng)熱痰瘀輕重的變化，二診以清熱解毒為主，三診重在化痰。四診后紫癜退，腫脹消，清嗓子、濁涕，苔中稍白厚，此時(shí)熱毒熱病后期氣陰耗傷，肺脾功能未復(fù)，治以扶正祛邪，選用黨參、茯苓、益氣、黃精、姜厚樸、薏苡仁益氣滋陰，健脾益肺以扶正，赤芍、益母草防瘀。后患兒堅(jiān)持復(fù)診2月，中藥內(nèi)服以益氣扶正、防瘀為主，時(shí)有感冒佐以祛邪之品，積極預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，觀察尿常規(guī)正常半年，紫癜未復(fù)發(fā)而治愈。

4 小結(jié)

近幾年兒童過敏性紫癜的發(fā)病率呈上升趨勢[8]，該病雖有自限性，但易反復(fù),腎臟受累的嚴(yán)重程度影響該病的長期預(yù)后[9]?，F(xiàn)代藥理研究表明，補(bǔ)益肝腎中藥可以通過調(diào)控 gR水平及敏感性發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用[10]；清熱解毒藥有調(diào)整抗體免疫功能作用及活血化瘀藥抑制或減輕變態(tài)反應(yīng)性損害,抑制結(jié)締組織代謝；清熱涼血與活血化瘀藥相輔相成,能阻止免疫復(fù)合物的形成,防止對腎臟的進(jìn)一步損傷[11]。導(dǎo)師運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療辨治小兒紫癜，擬期通過清熱解毒、活血化瘀、補(bǔ)益肝腎等中藥調(diào)整機(jī)體免疫功能，并逐步替代西藥激素療法,實(shí)現(xiàn)激素逐漸減量、不反跳，減少腎損傷的目的。此外紫癜的早期發(fā)現(xiàn)及生活護(hù)理，除定期復(fù)診調(diào)理，監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、免疫功能，及必要時(shí)心電圖、胸片的檢查，對皮膚、關(guān)節(jié)癥狀的檢查和詢問也不容忽視，尤其是臨床上容易被忽視的以胃腸道、牙痛等不典型癥狀為首發(fā)癥狀者，而在生活中也需要預(yù)防感染、避免過敏原，以盡可能避免紫癜的復(fù)發(fā)。

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