基于“火郁”學說探析防風通圣散的方證

成都中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，四川 成都 610075

防風通圣散源自于劉河間《黃帝內(nèi)經(jīng)宣明論方·風門》(以下簡稱宣明論方)，《素問病機氣宜保命集·中風》(以下簡稱保命集)亦有涉及，其組成為：防風、川芎、當歸、白芍、大黃、薄荷葉、麻黃、連翹、芒硝各半兩，石膏、黃芩、桔梗各一兩，滑石三兩，甘草二兩，荊芥、白術、山梔各一分，生姜三片。河間以火熱立論，首先明確了“言風者，即風熱病也”的概念，詳細闡述了風熱怫郁所致疾病的種類與表現(xiàn)，倡言防風通圣散為治療諸風熱病之首方。王旭高贊其為“表里、氣血、三焦通治之劑，”“汗不傷表，下不傷里，名曰通圣，”而現(xiàn)代方劑學教材[1]多依據(jù)證候病機與藥物組成將其歸于表里雙解劑，以“疏風解表，瀉熱通便”概括其功用，主治外感風邪，內(nèi)有蘊熱，表里皆實證，然其方義之解析未能溯源河間“火熱論”，有進一步探討的余地。本文擬從“火郁”視角，回溯河間學說理論之本源，探析防風通圣散的方證特點，為其臨證運用提供一定理論參考意義。

1 “火郁”簡述

河間立論，以《內(nèi)經(jīng)》為圭臬，在《素問·至真要大論》“病機十九條”的啟發(fā)下，精辟論述了火熱與風、寒、濕、燥的關系，提出“六氣皆從火化”論。風木同化，木能生火，故風亦能生火，《宣明論方》言：“木能生火，故風火多為熱化”，風性善行速變，風助火勢，熱極亦能生風，《保命集》言：“風本生于熱，以熱為本，以風為標”；寒性收引，玄府郁閉，陽氣不得發(fā)越，郁而化熱，出現(xiàn)“冒極寒而戰(zhàn)栗”的火熱證；水濕郁久，無以宣化，聚而生熱，或火熱怫郁，水液不宣，聚而為濕；火熱之邪，耗傷津液，化而為燥，燥極亦可化火，“故燥若火，是金極而反兼火化也，故病血液衰也。燥金之化極甚，則煩熱?！憋L、寒、濕、燥在一定條件下均能化火生熱，陽氣怫郁是“六氣皆從火化”的重要環(huán)節(jié)[2]，“郁，怫郁也。結滯壅塞，而氣不通暢。所謂熱甚則腠理閉密而郁結也?！被馃徕鲇?，勢必影響氣血津液之運行，由火郁而生氣郁、血郁、濕郁、食郁等多種病證，如《素問玄機原病式》言：“悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致，氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神，不能升降出入故也，各隨郁結微甚，而察病之輕重也?！?/p>

2 “熱郁”所致病證的臨床表現(xiàn)

防風通圣散的主治范圍相當廣泛，看似紛繁復雜，然從“火郁”視角審視，則豁然開朗，其專為火郁所致諸證而設?！缎髡摲健吩敿毩_列了50余種疾病，指出因“風氣壅滯”之臟腑、病位不同，其臨床表現(xiàn)亦有差異。

以臟腑而論，火郁于心者，熱擾神明，多發(fā)生神志病變，如“咬牙睡語”“驚悸”“譫妄驚狂”；火郁于肝者，肝失卻敷和之性，肝血不得濡潤筋膜，多發(fā)生肢體病變，如“筋脈拘倦”“肢體焦痿”等；火郁于肺者，肺失宣肅，失卻清虛之性，多致肺氣上逆之證，如“咳嘔喘滿”“涕唾稠粘”；火郁于腎者，消鑠真陰，枯涸腎水，出現(xiàn)陰陽失常之證，如“消渴”“僵仆”“卒中，暴瘖而不語”等；火郁于胃者，燥熱怫郁，耗傷津液，出現(xiàn)胃失和降之證，而見“燥熱結便”“惡物不下”；火郁于大、小腸者，水液不能浸潤周身，宣行于外，聚而成濕，出現(xiàn)小腸泌別失司、大腸傳導失常證，或為“小便多”“停濕而泄”；火郁于膀胱者，膀胱氣化不利，開闔失常，而為“淋閉”者。

以病位而論，火郁于清竅者，火性炎上，清竅不利，而見“頭目昏?！薄岸Q鼻塞”“口苦口干”“咽嗌不利”“暴喑不語，語不出聲”；火郁于胸、腹者，怫郁壅滯，氣機不利，而現(xiàn)“胸膈痞悶”“腰腹急痛”“腹?jié)M喘悶”；火郁于肢體者，風熱走注，痹阻經(jīng)絡，氣血壅滯，而現(xiàn)“疼痛麻痹”“腰脊強痛”“頭項身體疼痛”；火郁于衛(wèi)表者，火熱怫郁、陽氣不張，而為“惡風”“戰(zhàn)栗”；火郁于肌膚、腠理者，或壅遏營氣，耗傷營血，虛風內(nèi)生，而現(xiàn)“風刺癮疹”“風熱瘡疥”“紫白斑駁”。

3 防風通圣散的方證特點

河間基于對“火郁”理論的闡發(fā)，遵從《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”治則，創(chuàng)立辛散開郁，寒溫并用法治療火郁諸證，訂立防風通圣散。金元時期，時醫(yī)習用《傷寒》、《局方》辛散溫燥之劑治療火熱怫郁證，河間則多用辛涼甘寒之劑，可謂卓然之見，《保命集》言：“五運六氣有所更，世態(tài)居民有所變，天以常火，人以常動，動則屬陽，靜者屬陰，內(nèi)外皆擾，故不可峻用辛溫大熱之劑?！比环里L通圣散又于辛散開郁之中寓透散發(fā)越、瀉火通腑、養(yǎng)血活血、燥濕利水之法，值得重視。

3.1 辛散宣通，透散發(fā)越 本方重用辛散之風藥，借風藥升、散、透、竄、燥、動之性以宣通郁結，然風藥有寒涼溫熱之別，其功用亦有所差異?！端貑栃C原病式》言：“辛甘熱藥皆能發(fā)散者，以力強開沖也?！毙梁疀鏊帯澳荛_發(fā)郁結，以其本熱，故得寒則散也?！惫史街幸孕翜亟獗戆l(fā)散之荊芥、麻黃、防風合辛涼輕揚疏透之薄荷、連翹，令表郁開通，熱散氣和。

3.2 苦寒咸下，瀉火通腑 火郁在里，上焦多為清虛之地，火性炎上而為氤氳之熱，或怫郁于中下二焦，耗傷津液，與腸胃中穢濁之氣相搏而為燥結腑實。故方中以苦寒清氣之石膏、黃芩、梔子合咸寒涌泄之大黃、芒硝，瀉火通腑，宣行氣液。辛散發(fā)表之麻、防、荊、薄與苦泄通腑之膏、芩、梔、黃、硝相伍，汗不傷表，下不傷里，有通行表里，通徹上下之妙。

3.3 甘溫辛潤，養(yǎng)血活血 火郁甚者，伏于血分，氣血亦隨之郁結，不能宣通。《素問玄機原病式》言：“氣血通利，而能為用；閉壅之則氣血行微，而其道不得通利，”火熱消耗陰血，血虛則生風，則生瘡瘍疥癬。故方中以甘溫辛潤、養(yǎng)血活血之當歸、川芎、白芍以行血郁，寓“治風先治血”之意，因清熱涼血之藥易寒涼冰伏，故用甘溫辛潤之歸、芎、芍合辛散透表荊、防、薄、麻，以透散血分熱毒外出，使“血隨氣運，氣血宣行，其中神自清利，而應機能用矣?！?/p>

3.4 甘苦淡滲，燥濕利水 火熱甚者，怫郁壅滯，水液不能宣行，聚而為濕，熱濕相合，《素問玄機原病式》言：“熱甚則沸溢，及熱氣熏蒸于物，而生津者也?！惫史街幸愿士嗟瓭B之山梔、滑石以清熱燥濕利尿，白術健脾燥濕，甘草和中緩急。“蓋以辛散結，而苦燥濕，以寒除熱而隨其利，濕去結散，熱退氣和而已?！笔箽庖盒?，流濕潤燥。

防風通圣散于辛散開郁之中又寓有數(shù)法，故其主治廣泛，《醫(yī)方集解》概括為：“一切風寒暑濕，饑飽勞役，內(nèi)外諸邪所傷，氣血怫郁，表里三焦俱實，憎寒壯熱，頭目昏暈，目刺睛痛，口苦口干，咽喉不利，唾涕稠粘，咳嗽上氣，大便秘結，小便赤澀，瘡瘍腫痛，折跌損傷，瘀血便血，腸風痔漏，手足瘛瘲，驚狂譫妄，丹斑癮疹?！爆F(xiàn)代學者如張文選[3]等也指出本方可發(fā)散郁火，松動六腑郁結，活血透發(fā)血分熱毒，故能治療風、火、濕、食之毒郁結所致的水腫、小便不利、大便不通，斑疹不能透發(fā)，五官諸竅不利等病證。

4 病案舉隅

趙某，女，28歲，2017年6月18日初診。自訴自五月初感冒后，全身出現(xiàn)紅色皮疹，尤以頭面，背部，上肢外側為多，疹色密集，色紅，癢甚，部分融合成片，伴見水腫。口唇腫脹、糜爛、流血。平素性情急躁，惡風怕冷，易感冒，曾間斷服用玉屏風顆粒、黃芪精等中成藥，大便時秘時溏，粘滯不爽，小便短赤，口渴但不多飲，口苦口干，胃納一般，睡眠尚可，多夢。經(jīng)期正常，經(jīng)量偏少，夾有黑塊。脈弦滑偏數(shù)，舌紅，苔黃白略膩，邊有齒痕。辨證為風疹(火郁血分，濕熱內(nèi)蘊證)。治法為辛散開郁，清利濕熱佐以涼血。處方為防風通圣散合升降散、梔子豉湯化裁：荊芥穗6 g ，防風6 g， 炙麻黃9 g ，生石膏12 g， 連翹9 g， 薄荷(后下)9 g，酒大黃9 g， 玄明粉3 g(沖服)，梔子9 g ，淡豆豉6 g ，僵蠶3 g， 姜黃3 g ，當歸6 g， 赤芍9 g， 生地20 g， 牡丹皮6 g， 滑石15 g， 生甘草5 g。6劑，囑其忌一切辛辣油膩、海鮮發(fā)物。

2017年6月26日二診，風疹全部消退，偶見局部色紅，瘙癢，口唇糜爛開始愈合，惡風減輕。自訴服第1劑藥后，大便稀薄，但卻感覺清利爽快，小便亦變多，不復往昔澀滯之感(患者曾患尿路感染)，睡眠如常。脈弦滑，尺部有力，詢其經(jīng)期將至，故于上方去丹皮、石膏、滑石、黃芩，加茜草、益母草各9g以活血通經(jīng)，囑其慎飲食、調(diào)情志。后電話告知，經(jīng)來較順，諸癥皆愈。

5 小結

劉完素基于“火郁”學說，創(chuàng)立以防風通圣散為代表的辛涼透表法，對后世溫熱病理論的發(fā)展起到了承前繼后的重要作用，遂有“傷寒宗仲景，熱病主河間”之說。本方雖看似繁雜，但若能從河間自身學術特色出發(fā)，則不難理解其之制方之妙義。目前學界對防風通圣散的研究日益深入，不斷擴大其臨床適應范圍，如各種內(nèi)分泌科、泌尿科、五官科、婦科、心血管科疾病[4]，顯示了古方新用的獨特生命力。

參考文獻

[1]許濟群.方劑學[M].上海：上?？茖W技術出版社，1985：88-89.

[2] 趙婷,包潔,范永升.劉完素“陽氣怫郁”論治火熱病淺探[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2017,41(7):553-555.

[3] 張文選.溫病方證與雜病辨治[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2017:66.

[4] 彭昭宣,米紹平,汪靜.防風通圣散臨床應用概況[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2014,16(2):144-146.