三陰性乳腺癌靶向治療研究進展

劉蕾，張瑾

三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）盡管占乳腺癌患者整體的15%～20%，但在轉移性乳腺癌中所占比例超過50%。TNBC具有局部復發(fā)早、全身轉移快、整體預后差等特點，由于雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）和人類表皮生長因子受體 2（human epidermal growth factor receptor，HER2）均為陰性，TNBC對內(nèi)分泌治療和曲妥珠單抗靶向治療均不敏感［1］?；熥鳛槠淠壳拔ㄒ挥行幬镏委熓侄危溆行猿蔀門NBC患者預后最重要的影響因素。盡管TNBC對化療的初始療效通常較好［2］，但若一旦產(chǎn)生化療藥物抵抗或劑量耐受，則往往迅速出現(xiàn)復發(fā)轉移。在這種情況下，TNBC急需尋找新的治療靶點以及明確有效的靶向治療方法。本文主要針對目前TNBC靶向治療研究熱點進行總結，分析最有可能成為未來發(fā)展方向的治療靶點及相應藥物。

1 ADP合同聚合酶（ADP-ribose polymerase，PARP）抑制劑

雙鏈DNA斷裂通過同源重組修復，由BRCA1和BRCA2的產(chǎn)物介導，并通過非同源末端連接。在攜帶BRCA1/2突變基因的TNBC中，同源重組通路障礙，DNA修復功能喪失。PARP在單鏈斷裂的堿基切除修復中起到關鍵作用，PARP抑制劑作為新型藥物，在BRCA突變的乳腺癌細胞中可致使雙鏈斷裂累積，導致由于合成致死性所致的細胞死亡［3］。

奧拉帕尼（olaparib）是一種有效的PARP-1及PARP-2抑制劑［4］，是第一個被美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）和歐洲藥品管理局（European Medicines Agency，EMEA）批準臨床用于復發(fā)的高級別漿液型卵巢癌的PARP抑制劑，并已于2018年8月在中國正式上市。奧拉帕尼最早應用于BRCA相關性乳腺癌臨床研究NCT00494234中，患者分別接受奧拉帕尼100 mg/次，2次/d（n=27）和400 mg/次，2次/d（n=27）的治療，結果顯示劑量依賴性客觀反應率（objective response rate，ORR）分別為22%（100 mg組）和41%（400 mg組），400 mg組中位無進展生存期（progression-free survival，PFS）5.7個月（95%CI：4.6～7.4），100 mg組3.8個月（95%CI：1.9～5.5）［5］。

在以上研究初步確定治療有效劑量后，OlympiAD研究結果成為FDA批準奧拉帕尼應用的最新依據(jù)，該研究納入BRCA突變HER2陰性晚期乳腺癌患者，研究組（n=205）接受奧拉帕尼300 mg/次，2次/d單藥治療，對照組（n=97）僅接受卡培他濱、艾日布林或長春瑞濱3周期方案單藥化療：研究結果表明研究組和對照組PFS分別為7.0個月和4.2個月（HR=0.58，95%CI：0.33～0.80，P＜ 0.001），RR分別為59.9%和28.8%，3～4級不良事件發(fā)生率分別為36.6%和50.5%，因此該研究認為奧拉帕尼單藥治療在有效性和安全性上均較基礎單藥化療具有顯著優(yōu)勢［6］。

藥物安全性的論證是新藥物廣泛應用的前提條件。因此在確定單藥治療有效性的基礎上，另一項針對非BRCA突變的轉移或復發(fā)性TNBC患者的聯(lián)合用藥研究中，應用卡鉑血藥濃度-時間曲線下面積（area under the curve，AUC）3～5聯(lián)合奧拉帕尼400 mg/次，2次/d方案，結果顯示該方案最大耐受劑量為卡鉑AUC 4聯(lián)合奧拉帕尼400 mg/次，2次/d；研究整體RR為22%，最常見3～4級不良事件為中性粒細胞減少，發(fā)生率36%，該結果初步證實了奧拉帕尼在非BRCA突變的TNBC患者中應用的安全性與有效性［7］。

除奧拉帕尼外，維利帕尼（veliparib）作為另外一種口服小分子PARP抑制劑聯(lián)合卡鉑應用于TNBC患者的治療結果顯示，與應用標準紫杉醇序貫多柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺（T-AC）新輔助化療方案相比，病理完全緩解（pathological complete remission，pCR）自26%提高至52%［8］。而與該結果相反，在2016年最新發(fā)表的維利帕尼應用于TNBC的Ⅱ期臨床試驗中，對于難治性TNBC患者，維利帕尼聯(lián)合環(huán)磷酰胺與環(huán)磷酰胺單藥比較在RR和PFS上并無明顯差異［9］。

因此，奧拉帕尼作為首個上市的PARP抑制劑，在TNBC的治療中的安全性和有效性均已得到初步證實，其他同類藥品仍處在探索階段。

2 抗血管生成靶向藥物

血管新生是促進腫瘤轉移的重要因素，血管內(nèi)皮 生 長 因 子（vascular endothelial growth factor，VEGF）可通過與內(nèi)皮細胞表面特定的血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）-1及VEGFR-2結合，促進內(nèi)皮細胞有絲分裂，延長細胞生存期，增加血管通透性。VEGF的表達水平是早期乳腺癌的獨立預后因素，VEGF高表達提示腫瘤惡性度高，易復發(fā)轉移，無病生存期短，總生存率低。TNBC細胞中VEGF-A多呈明顯高表達，因此TNBC通常被認為對抗VEGF靶向治療藥物較為敏感。VEGF-A的單克隆抗體貝伐單抗（bevacizumab）是重組人IgG抗體，可與VEGF-A結合，封閉VEGF，使之喪失生物學活性，從而抑制血管內(nèi)皮生成。

CALGB 40603（Alliance）研究將納入的已接受標準紫杉醇序貫表阿霉素+環(huán)磷酰胺（T-EC）方案化療的Ⅱ～Ⅲ期TNBC患者433例隨機分為單純化療組（n=108）、貝伐單抗單藥組（n=110）、卡鉑單藥組（n=113）和卡鉑貝伐單抗聯(lián)合組（n=112）；結果顯示患者治療耐受性普遍較差，卡鉑單藥組3級以上不良反應以中性粒細胞減少和血小板減少較為常見，貝伐單抗單藥組高血壓、感染、血栓栓塞、出血及術后并發(fā)癥更為常見；療效方面，相對于沒有應用藥物的患者，添加卡鉑（60%vs.46%，P=0.001 8）及貝伐單抗（59%vs.48%，P=0.008 9）均可顯著提高單純?nèi)橄賞CR率；而僅在添加卡鉑時可顯著提高乳腺/腋窩pCR率（54%vs.41%，P=0.002 9）。因此該研究認為，盡管在TNBC患者單純化療中加入卡鉑或貝伐單抗可提高pCR率，但該方案耐受性差，且是否會對無病生存率（disease free survival，DFS）及總生存率（overall survival，OS）產(chǎn)生影響尚未明確［10］。

除與卡鉑聯(lián)用臨床研究外，GBG44研究中的TNBC患者在接受表柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺（EC）方案化療后，隨機分為貝伐單抗聯(lián)合多西他賽組（n=323）和多西他賽單藥組（n=340），結果顯示聯(lián)合組pCR率39.3%，顯著高于單藥組27.9%（P=0.003）［11］；中位隨訪3.8年后，2組患者3年DFS（HR=1.03，P=0.784）和OS（HR=0.974，P=0.842）均無明顯差異［12］。因此該研究認為盡管新輔助化療中聯(lián)合應用貝伐單抗可顯著提高TNBC患者pCR率，但并不能改善患者預后，同樣BEATRICE試驗［13］也得出相似結論。

Fasching等［14］一項最新研究發(fā)現(xiàn)，BRCA1/2突變患者在紫杉聯(lián)合蒽環(huán)化療基礎上聯(lián)用貝伐單抗，pCR率可達61.5%，明顯高于非突變患者35.6%（OR=2.90；95%CI：1.43～5.89；P=0.004）；同時 pCR對于非突變患者DFS具有很強的預測價值（HR=0.18；95%CI：0.11～0.31），但對于突變患者并無意義（HR=0.74；95%CI：0.32～1.69）。因此該研究認為，盡管貝伐單抗可提高BRCA1/2突變TNBC的pCR率，但對DFS并無顯著影響。

綜上所述，盡管多項研究證實貝伐單抗可顯著提高TNBC患者pCR率，但患者整體DFS及OS并無明顯獲益，且藥物耐受性較差，在藥物安全性無法得到保證的情況下，貝伐單抗暫時不太可能在治療TNBC中得到廣泛應用。

3 表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)信號通路靶向藥物

EGFR是膜酪氨酸激酶受體ErbB家族的成員。研究表明，多數(shù)TNBC存在EGFR的過表達，且EGFR過表達的早期TNBC患者通常較正常表達患者具有更差的OS及DFS，因此EGFR過表達往往與TNBC不良預后相關［15-16］。目前，乳腺癌研究中阻斷EGFR信號通路的靶向治療藥物主要為EGFR單克隆抗體西妥昔單抗（cetuximab）。目前針對西妥昔單抗的療效臨床研究，多與鉑類藥物聯(lián)用。

在2012年發(fā)表的TBCRC001試驗研究中，102例晚期TNBC患者初始隨機分為西妥昔單抗單藥組（n=31）和西妥昔單抗與卡鉑聯(lián)合用藥組（n=71），西妥昔單抗單藥組25例患者疾病進展后改用西妥昔單抗與卡鉑聯(lián)合方案；結果顯示單藥組RR僅為6%，部分患者疾病進展后與卡鉑聯(lián)合用藥后整體RR為16%，而初始聯(lián)合治療組RR為17%。初始單藥及聯(lián)合組疾病進展時間（time to disease progress，TTP）均為2.1個月（95%CI：1.8～5.5個月），OS 10.4個月（95%CI：7.7～13.1個月）；有16例患者在治療前或治療后1周接受了組織活檢，其中13例伴有EGFR信號通路的激活，但僅有5例在治療后顯示通路抑制。因此，該研究認為西妥昔單抗僅可在部分TNBC中阻斷EGFR信號通路激活，且患者臨床預后多不良［17］。

2013年發(fā)表的BALI-1研究將納入的晚期TNBC患者隨機分為西妥昔單抗聯(lián)合順鉑組（n=115）和順鉑單藥組（n=58），結果顯示聯(lián)合用藥組RR高于單藥組（P=0.11）；聯(lián)合用藥組PFS稍延長（中位3.7個月vs.1.5個月，HR=0.67，95%CI：0.47～0.97，P=0.032）；而2組中位OS差異無統(tǒng)計學意義［18］。

綜上所述，西妥昔單抗應用于中晚期TNBC患者治療的效果存在較大爭議，各研究結果并不一致，且目前該藥物并未大量投入于臨床研究中，僅憑已報告的少數(shù)臨床試驗尚不能完全確定其作用效果。

4 雄激素受體拮抗劑

雄激素受體（androgen receptor，AR）的表達情況在乳腺癌不同亞型中有所差異，多項研究結果顯示TNBC中AR陽性率約為10%～40%［19-21］。Lehmann于2011年提出TNBC的luminal androgen receptor（LAR）亞型概念。一項對99例乳腺癌基因表達分析研究結果顯示，盡管ER和PR表達缺失，但在AR陽性的TNBC細胞中仍存在ER調(diào)控基因的表達，同時LAR細胞系對AR拮抗劑特異性敏感［22］，這也成為了AR拮抗劑在AR陽性TNBC臨床應用研究的理論基礎。臨床上，AR陽性的TNBC患者通常預后較好，DFS和OS優(yōu)于陰性患者，但化療反應性低，新輔助化療pCR率往往略低于陰性患者［23］。

針對口服非甾體類AR拮抗劑比卡魯胺（bicalutamide）的Ⅱ期臨床研究納入了424例ER/PR陰性的乳腺癌患者，其中12%的患者AR表達陽性，AR陽性患者給予口服比卡魯胺150 mg/d治療，結果顯示臨床獲益率（完全緩解+部分緩解+疾病穩(wěn)定）為 19%（95%CI：7%～39%），中位 PFS為 12周（95%CI：11～22周）［24］，因此該研究結果初步顯示出AR拮抗劑有作用效果。

除比卡魯胺外，一項Ⅱ期臨床研究對納入的晚期或局部晚期AR陽性TNBC患者應用新一代AR拮抗劑恩雜魯胺（enzalutamide）治療直至疾病進展。結果顯示，16周臨床獲益率在AR表達高于0%和10%的患者分別為25%（95%CI：17%～33%）和33%（95%CI：23%～45%）；中位 PFS分別為 2.9個月（95%CI：1.9～3.7個月）和3.3個月（95%CI：1.9～4.1個月）；中位OS為12.7個月（95%CI：8.5個月～尚未觀察到）和17.6個月（95%CI：11.6個月～尚未觀察到）；疲勞是唯一高于3級的嚴重不良反應，發(fā)生率高于2%，因此該研究認為恩雜魯胺在晚期或局部晚期AR陽性TNBC患者治療中具有較好的臨床療效，患者耐受性高，安全性得以初步證實［25］。

綜上所述，AR陽性可作為TNBC新的治療靶點，對此類患者應用AR受體拮抗劑時可獲得較高的臨床獲益率，盡管目前已有研究結果初步顯示出AR拮抗劑的治療優(yōu)勢，但由于目前臨床研究較少，其有效性及安全性仍需進一步證實。

5 免疫檢查點抑制劑

TNBC較其他亞型的乳腺癌非同義突變發(fā)生率更高，且更易發(fā)生淋巴轉移。非同義突變可作為抗原被宿主的免疫系統(tǒng)識別，抗原引起的免疫反應取決于其與主要組織相容性復合體（major histocompatibility complex，MHC）Ⅰ分子形成復合物的穩(wěn)定性。程序性死亡受體1（programmed death receptor 1，PD-1）作為關鍵的細胞表面受體，通過與其配體PD-L1結合而觸發(fā)抑制通路激活，從而抑制T細胞反應。在PD-1通路中，配體PD-L1通常表達于腫瘤細胞，導致反應性T細胞的死亡［26］。腫瘤免疫逃避的發(fā)生通常由腫瘤細胞PD-L1表達上調(diào)，同時腫瘤微環(huán)境發(fā)生改變造成［27］。針對PD-1/PD-L1免疫檢查點的單克隆抗體已成為一種新的腫瘤治療策略。

阿特珠單抗（atezolizumab）可阻斷在多種腫瘤和免疫細胞中表達的PD-L1與PD-1受體的結合，其療效已在多種惡性腫瘤中得到證實。GP28328（NCT01633970）研究對于晚期或局部晚期TNBC患者應用阿特珠單抗聯(lián)合白蛋白紫杉醇治療，在中位隨訪6.1個月后，ORR為66.7%，3～4級的嚴重不良反應為疲勞，發(fā)生率34%［28］。另一項研究中，僅10%的TNBC患者（n=112）對阿特珠單抗治療有效，治療有效患者中位反應期21個月，是迄今TNBC治療研究中最長的反應期，且所有治療有效患者在治療開始后2年均存活，治療無效患者2年生存率僅為11%。因此該研究者認為，目前急需找到對免疫檢查點抑制劑作用有預測價值的特定標志物，以明確治療有效相關人群［29］。

派姆單抗（pembrolizumab）是高選擇性的針對PD-1的人免疫球蛋白G4-κ單克隆抗體，目前該藥物已被批準用于晚期黑色素瘤和肺癌。在KEYNOTE-012（NCT01848834）研究中，TNBC患者（n=111）58.6%呈PD-L1陽性，陽性患者應用派姆單抗治療后RR為18.5%，中位反應時間為17.9周（7.4～32.4周），截止至文章發(fā)表中位反應期尚未達到［30］。

除以上兩種藥物外，在最近的JAVELIN研究中，人抗PD-L1 IgG1抗體阿維單抗（avelumab）被應用于晚期乳腺癌患者治療（n=168），ORR為3.0%，TNBC亞組（n=58）ORR稍高，為5.2%,PD-L1表達陽性（n=12）患者 ORR 高于表達陰性（n=124）患者（16.7%vs.1.6%），TNBC亞組中PD-L1表達陽性（n=9）患者和陰性（n=39）患者ORR分別為22.2%和2.6%［31］。

綜上所述，免疫檢查點抑制劑治療TNBC的安全性及有效性均存在爭議，且藥物應用的靶點及對藥物敏感的特定患者人群仍需進一步探討，同時對療效有預測價值的特異性標志物也是研究需關注的重點。

6 PI3K-AKT-mTOR通路抑制劑

與乳腺癌其他亞型相同，PI3K-AKT-mTOR信號通路的畸變在TNBC中很常見，并已成為TNBC對化療耐藥的潛在途徑，mTOR的磷酸化在早期TNBC中往往提示預后不良［32-36］。依維莫司（everolimus）是一種口服mTOR抑制劑，可在細胞內(nèi)抑制細胞mTOR分子下游信號傳導，使細胞周期停滯于G1期或S期，從而抑制PI3K-AKT-mTOR通路活性。

一項Ⅱ期臨床試驗對TNBC患者（n=50）在以紫杉醇序貫氟尿嘧啶+表阿霉素+環(huán)磷酰胺（T-FEC）為化療方案的基礎上，后續(xù)隨機分為依維莫司組（n=23）和空白對照組（n=27），結果顯示2組12周RR分別為 47.8%和29.6%（P=0.075），pCR率分別為30.4%和25.9%（P=0.76）；依維莫司組用藥48 h后mTOR信號通路下調(diào)，但與該組12周RR無顯著相關性（P=0.58）［37］。因此該研究認為聯(lián)合應用依維莫司后TNBC患者pCR率并未得到明顯改善。

除單藥治療研究外，2017年發(fā)表的一項Ⅱ期新輔助治療臨床研究對Ⅱ～Ⅲ期TNBC患者隨機分為2組，以順鉑+紫杉醇（TP）方案作為新輔助基礎治療，研究組（n=96）同時應用依維莫司，對照組（n=49）給予安慰劑治療：結果顯示，研究組pCR率36%，低于對照組49%。同時研究組中性粒細胞減少、黏膜炎癥及肝功能損傷發(fā)生率更高，因此研究者認為在TNBC新輔助治療中聯(lián)合應用依維莫司，并不能改善pCR或臨床反應率，反而增加不良事件發(fā)生率［38］。

因此，依維莫司可能并不能明確改善TNBC患者整體pCR率，同時藥物相關不良事件發(fā)生率高，藥物安全性較差，應用前景并不樂觀。

7 結語與展望

TNBC作為一種異質(zhì)性疾病，化療仍是其首選標準方案，目前對TNBC尚無明確有效的針對性靶向治療方法。近年來對TNBC的靶向治療研究的多種靶點已被嘗試，如PARP抑制劑、抗VEGF靶向藥物、抗EGFR靶向藥物、AR拮抗劑、免疫檢查點抑制劑及PI3K-AKT-mTOR通路抑制劑等均處于臨床研究階段。根據(jù)目前研究結果，PARP抑制劑最有可能成為未來TNBC靶向治療的發(fā)展方向，其他藥物有效性、安全性、特定患者人群范圍及特定標志物等仍需進一步探討。