慢性腎臟病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的手術(shù)治療

安宏 ，龐毅，徐輝 ，，孟祥朝△

隨著腎臟替代治療技術(shù)的不斷進(jìn)步和醫(yī)療保障制度的全面覆蓋，終末期腎臟病患者生存時(shí)間不斷延長(zhǎng)，然而繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（Secondary hyperparathyroidism，SHPT）發(fā)病率及嚴(yán)重程度不斷增高，其治療也成為臨床工作中的一個(gè)難點(diǎn)。臨床治療主要包括藥物治療和非藥物治療兩大類(lèi)，其中目前臨床上常見(jiàn)的治療藥物主要有磷結(jié)合劑（含鈣磷結(jié)合劑、含鋁磷結(jié)合劑、不含鈣和鋁的磷結(jié)合劑等）、活性維生素D制劑（骨化三醇、阿法骨化醇）及其衍生物（帕立骨化醇、度骨化醇、馬沙骨化醇）、鈣敏感受體激動(dòng)劑（西那卡塞）三大類(lèi)；非藥物治療主要包括透析、手術(shù)治療及介入治療。本文就慢性腎臟病繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（CKD-SHPT）的發(fā)病機(jī)制、手術(shù)治療及介入治療的現(xiàn)狀作一綜述。

1 SHPT的發(fā)病機(jī)制

血清鈣通過(guò)甲狀旁腺細(xì)胞表面的鈣敏感受體（CaSR）、1,25（OH）2D3與維生素D受體（VDRs）結(jié)合調(diào)節(jié)甲狀旁腺激素（PTH）的分泌。甲狀旁腺細(xì)胞的VDRs和鈣敏感受體表達(dá)下調(diào)可導(dǎo)致甲狀旁腺細(xì)胞對(duì)PTH作用抵抗，參與CKD-SHPT的發(fā)生［1］。另外，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23（FGF-23）-klotho蛋白軸在CKD-SHPT的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用［2］。FGF-23的主要作用是增加腎的磷酸鹽排泄和抑制腎臟的1α-羥化酶活性，進(jìn)而抑制1,25（OH）2D3合成，而且能夠直接作用于甲狀旁腺，從而降低血清中PTH的水平［3］。klotho蛋白可調(diào)節(jié)腎臟離子通道和轉(zhuǎn)運(yùn)體活性，并調(diào)節(jié)磷、鈣、鉀的代謝，參與1,25（OH）2D3的生成［2］。

近年來(lái)，更多的學(xué)者從分子、細(xì)胞水平對(duì)SHPT的機(jī)制進(jìn)行了深入的探索，認(rèn)為MicroRNAs（miRNAs）對(duì)于甲狀旁腺細(xì)胞的增殖、基因表達(dá)、PTH分泌水平等至關(guān)重要。miRNAs可能參與鈣敏感受體基因表達(dá)的調(diào)控，參與調(diào)節(jié)正常甲狀旁腺細(xì)胞PTH的釋放以應(yīng)對(duì)低鈣刺激，而且在慢性低鈣血癥、尿毒癥發(fā)展至SHPT的過(guò)程中也起重要作用［4］。Shilo等［5］在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)了這一點(diǎn)。

綜上所述，低鈣、高磷、活性維生素D合成不足、VDR活性下降、鈣敏感受體表達(dá)下調(diào)及鈣離子濃度調(diào)定點(diǎn)的升高、FGF-23水平增高、klotho蛋白表達(dá)水平下降等均可導(dǎo)致CKD-SHPT的發(fā)生發(fā)展。分子水平的研究機(jī)制可能為將來(lái)SHPT的PTH分泌調(diào)控提供新的策略，從而改善CKD患者的預(yù)后。

2 手術(shù)治療

2.1 手術(shù)適應(yīng)證 國(guó)內(nèi)外對(duì)于CKD-SHPT的手術(shù)適應(yīng)證目前尚無(wú)一致觀點(diǎn)。甲狀旁腺切除術(shù)（parathymidectomy，PTX）被美國(guó)腎臟病基金會(huì)及日本透析醫(yī)學(xué)會(huì)指南推薦為治療伴有SHPT相關(guān)高鈣血癥或高磷血癥，且全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）＞800 ng/L，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的SHPT患者的首選辦法，若患者出現(xiàn)鈣化防御，甚至iPTH＞500 ng/L亦為手術(shù)指征［6］。鈣化防御，尤其小動(dòng)脈血管的鈣化，可致缺血性皮膚壞死及尿毒癥性皮膚瘙癢。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約20%的CKD-SHPT患者因藥物治療無(wú)效需手術(shù)治療［7］。

2.2 甲狀旁腺的定位 生理狀態(tài)下甲狀旁腺數(shù)目2～6個(gè)不等，通常左右各2個(gè)，上下2對(duì)共4個(gè)。上甲狀旁腺位置相對(duì)比較恒定，一般位于甲狀腺側(cè)葉后緣的中部，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨下緣平面。下甲狀旁腺位置變異最為常見(jiàn)，約20%的下甲狀旁腺可在甲狀胸腺韌帶中，直至胸腺上極；或位于氣管前、氣管旁、胸骨甲狀肌內(nèi)；亦有少數(shù)位于前縱隔、胸腺內(nèi)，甚至主動(dòng)脈弓下方，可低達(dá)肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈溝內(nèi)［8］。因此，術(shù)前及術(shù)中完善對(duì)正常及病變腺體的定位工作對(duì)于手術(shù)治療甲狀旁腺疾病至關(guān)重要。

2.2.1 術(shù)前定位 術(shù)前甲狀旁腺顯像最常用的方法是核素顯像和頸部超聲。超聲因其方便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)在臨床應(yīng)用較多，但在探查異位腺體，特別是位于骨性結(jié)構(gòu)和食管后方的病灶時(shí)，存在技術(shù)上的局限性。此外，超聲檢查的結(jié)果與操作者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。核素掃描顯像發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤的敏感度為70%～90%，是診斷單發(fā)甲狀旁腺腺瘤最敏感的檢查手段［9］。

曾鳴等［10］綜合359例CKD-SHPT患者接受PTX治療的臨床資料，認(rèn)為99m锝-甲氧基異丁基異腈（99mTc-MIBI）單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層及CT斷層融合顯像（SPECT-CT）技術(shù)能有效融合解剖圖像，提高CKD-SHPT患者甲狀旁腺檢測(cè)的敏感度及手術(shù)前后診斷的一致率，可對(duì)病灶進(jìn)行準(zhǔn)確解剖定位，有利于提高手術(shù)成功率。Bahl等［11］采用四維CT成像技術(shù)（4D-CT）檢測(cè)甲狀旁腺病變，94例患者共110個(gè)病灶，其中11例為多發(fā)病灶，單發(fā)腺體病變檢出敏感度為94%（78/83），而多發(fā)腺體病變檢出敏感度為59%（16/27）。然而，4D-CT尚未能廣泛開(kāi)展，且對(duì)甲狀腺組織的輻射更大。

2.2.2 術(shù)中定位 臨床上甲狀旁腺的術(shù)中輔助辨認(rèn)多采用亞甲藍(lán)作為示蹤劑及納米碳負(fù)顯影技術(shù)。此外，99mTc-MIBI顯像結(jié)合術(shù)中γ射線(xiàn)探測(cè)定位技術(shù)在臨床也有應(yīng)用。該技術(shù)的成功往往是基于良好的術(shù)前定位，雖然不常規(guī)使用，但是也有學(xué)者認(rèn)為此技術(shù)對(duì)持續(xù)性、復(fù)發(fā)性的甲狀旁腺手術(shù)有幫助［12］。對(duì)于疑難病例，結(jié)合99mTc-MIBI與薄層CT掃描，必要時(shí)進(jìn)行選擇性頸部和縱隔靜脈插管分段采血測(cè)PTH進(jìn)行定位［9］。臨床定位診斷方法多樣，需要臨床醫(yī)師從多方面，如病情特點(diǎn)、安全有效、定位準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)等因素綜合考慮選擇合適的檢查方法。同時(shí)，術(shù)中甲狀旁腺的定位要求醫(yī)師熟悉甲狀旁腺的解剖結(jié)構(gòu)。

2.3 手術(shù)方式的選擇 臨床實(shí)踐中選擇哪種術(shù)式仍有不同觀點(diǎn)，尚無(wú)強(qiáng)有力的證據(jù)支持哪種手術(shù)方式對(duì)SHPT更優(yōu)。目前主要有以下幾種手術(shù)方式。

2.3.1 甲狀旁腺次全切除術(shù)（subtotal parathyroidectomy，STP） 該術(shù)式一般切除3.5枚甲狀旁腺，殘留0.5枚甲狀旁腺（原位保留相對(duì)增生程度輕、最小腺體的1/2或1/3），從而保留甲狀旁腺的功能，殘留的腺體用不可吸收縫線(xiàn)或鈦夾予以標(biāo)記。STP最主要的難度在于僅憑肉眼評(píng)估和辨認(rèn)很難決定保留哪部分腺體。缺點(diǎn)是術(shù)后復(fù)發(fā)或高發(fā)持續(xù)性SHPT，且術(shù)后容易發(fā)生頑固性低鈣血癥，需終身補(bǔ)鈣和骨化三醇，還有患低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病的風(fēng)險(xiǎn)。而Polistena等［13］最近的一項(xiàng)回顧性研究認(rèn)為，該術(shù)式對(duì)于適合腎移植的年輕SHPT患者（年齡＜65歲）較為適宜。

由于SHPT患者術(shù)后慢性腎衰導(dǎo)致的鈣磷代謝紊亂仍然存在，殘留甲狀旁腺持續(xù)受刺激可能再次出現(xiàn)增生而需手術(shù)治療，頸部再次手術(shù)難度增大，且更易發(fā)生喉返神經(jīng)損傷。Low等［14］最近描述了一種對(duì)于傳統(tǒng)甲狀旁腺次全切除術(shù)的改進(jìn)手術(shù)（subtotal parathyroidectomy and remnant relocation，SPARE），即在原有STP的基礎(chǔ)上，將殘余腺體在保證完整血供的前提下，重新安置于舌骨下帶狀肌群的表面。這一改進(jìn)使得SPARE不僅具有SPT手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)又避免了復(fù)發(fā)再手術(shù)時(shí)對(duì)甲狀腺床的操作?？紤]到文獻(xiàn)中參加此改進(jìn)手術(shù)的繼發(fā)于腎衰的甲狀旁腺功能亢進(jìn)（hyperparathyroidism secondary to renal failure，HSRF）患者來(lái)自單中心，缺乏大樣本、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果支持，結(jié)論有待進(jìn)一步考證。

2.3.2 甲狀旁腺全切除術(shù)（total parathyroidectomy，TPTX） 該術(shù)式與甲狀旁腺全切除術(shù)+自體移植術(shù)（TPTX+AT）相比，復(fù)發(fā)率低，同時(shí)持續(xù)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)生率以及再手術(shù)率低［15］。雖然低甲狀旁腺激素水平發(fā)生率較高，但兩種術(shù)式均未導(dǎo)致嚴(yán)重的無(wú)法耐受的低鈣血癥或低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨?。?5］。Polistena等［13］的一項(xiàng)回顧性研究中收集了1996—2015年間253例SHPT患者資料，以65歲為年齡分界，認(rèn)為大于65歲SHPT患者行TPTX效果較佳。有學(xué)者認(rèn)為T(mén)PTX可能更適合全身狀況差、病情危重或者不適合進(jìn)行腎移植的患者［16］。隨后，Shan等［17］提出了PPTX（Purge parathyroidectomy）的新型手術(shù)策略，即在由甲狀軟骨、雙側(cè)頸總動(dòng)脈鞘和頭臂動(dòng)脈包圍的區(qū)域內(nèi)全面切除纖維脂肪組織，包括可見(jiàn)的或不可見(jiàn)的甲狀旁腺，術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)，在3例患者的“非甲狀旁腺”組織中發(fā)現(xiàn)了超數(shù)或異位甲狀旁腺組織。

2.3.3 甲狀旁腺全切除+部分腺體自體移植術(shù)（total parathyroidectomy with autotransplantation，TPTX+AT） 臨床為了避免TPTX后甲狀旁腺功能低下，學(xué)者們提出了自體移植的方法。進(jìn)行自體移植的腺體要求行快速冰凍切片檢查以證實(shí)是否為增生的甲狀旁腺組織，需要注意冰凍切片檢查有一定的誤診率［18］，必須證實(shí)是甲狀旁腺組織、且排除腫瘤后才能進(jìn)行移植［19］。該術(shù)式既可有效緩解癥狀，同時(shí)手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)損傷少、術(shù)后低鈣血癥等并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后1年患者生活質(zhì)量明顯高于術(shù)前［20］。Chen等［21］的一篇納入1 589例腎功能衰竭患者的Meta分析顯示，TPTX+AT與SPTX兩種術(shù)式在復(fù)發(fā)或持久性和再次手術(shù)率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Li等［22］的一項(xiàng)納入1 108例SHPT患者的薈萃分析顯示，TPTX+AT與TPTX在手術(shù)并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如果術(shù)后復(fù)發(fā)，可直接切除前臂種植的甲狀旁腺，無(wú)需再次行頸部手術(shù)，從而可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

一項(xiàng)單中心的回顧性研究顯示，對(duì)888例接受TPTX+AT的患者進(jìn)行隨訪(fǎng)（中位隨訪(fǎng)時(shí)間為4年），該研究中自體移植物分別置于前臂肌肉組織和皮下組織，置于肌肉組織的移植物再切除的發(fā)生率較高，表明自體移植位置是移植物復(fù)發(fā)再切除的影響因素（P=0.002）［23］。根據(jù)移植物的位置不同，有肌肉內(nèi)、皮下、真皮下等方式；肌肉移植常見(jiàn)部位有胸鎖乳突肌、三角肌、前臂肌群、上臂肌群，也有學(xué)者報(bào)道了在脛骨前肌的移植［24］。還有腹腔內(nèi)、腹股溝區(qū)、腹壁皮下等部位的移植。肌肉移植成活率高，但操作復(fù)雜，對(duì)機(jī)體損傷大，肌肉破壞明顯；亦可因肌肉的活動(dòng)使得種植物遠(yuǎn)離原始種植部位，使種植范圍擴(kuò)大，在移植物依賴(lài)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的情況下很難找到并移除所有移植的組織，而且分離肌肉時(shí)可能導(dǎo)致血腫形成，可能影響甲狀旁腺組織的存活［25］。

相對(duì)肌肉移植而言，經(jīng)皮甲狀旁腺組織的自體移植手術(shù)方法簡(jiǎn)單、快捷，且不太可能導(dǎo)致移植物依賴(lài)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。如需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，從皮下移除自體移植腺體比從肌肉移除要容易得多［26］。此外，移植方式有種植法和注射法。種植法比較經(jīng)典，且效果確切，但該法在夾取腺體時(shí)不可避免地會(huì)有碎粒黏附在鑷子上，可能增加種植的難度。注射法將甲狀旁腺組織制成組織懸液，注射到肌肉或者皮下。皮下注射具有損傷小、操作方便等優(yōu)勢(shì)，但因移植物位于脂肪層內(nèi)，血供較差，移植成功率相對(duì)較低。Ng等［27］認(rèn)為皮下注射的自體移植術(shù)后恢復(fù)較組織移植明顯快（P=0.03），其甲狀旁腺恢復(fù)的中位時(shí)間為2個(gè)月，而植入則為9個(gè)月，但2組間的復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異。

移植的時(shí)機(jī)有即時(shí)移植和延時(shí)移植。在腺體送快速冰凍病理期間，甲狀旁腺組織需臨時(shí)體外保存。蘇艷軍等［28］進(jìn)行的家兔動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，電子顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)4℃保存后甲狀旁腺細(xì)胞形態(tài)未見(jiàn)明顯變化，主細(xì)胞線(xiàn)粒體輕度腫脹；30 min后進(jìn)行移植的移植物可見(jiàn)部分空泡變性或只有部分健存甲狀旁腺細(xì)胞散在分布于肌肉中，該研究結(jié)果認(rèn)為甲狀旁腺自體移植過(guò)程中離體甲狀旁腺應(yīng)保存在4℃生理鹽水中，并盡可能在30 min內(nèi)完成自體移植。吳英?。?9］認(rèn)為在甲狀旁腺即時(shí)自體移植過(guò)程中最好采用4℃DMEM（dulbecco’s modified eagle medium）細(xì)胞培養(yǎng)液作為體外臨時(shí)保存溶液。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為甲狀旁腺能被冷凍的最大有效時(shí)間為2年。在一項(xiàng)單中心研究中，有106例甲狀旁腺組織樣本，低溫貯藏≤24個(gè)月和＞24個(gè)月樣本的存活率分別為71%（10/14）和1%（1/92）（P＜0.001）［30］。但也有冷凍保存3年后自體成功移植的報(bào)道［31］。大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道均為自體移植，目前也有學(xué)者對(duì)永久性甲狀旁腺功能減退患者進(jìn)行異體移植的嘗試［32］。

2.3.4 腔鏡下手術(shù)治療 由于腔鏡設(shè)備和器械的發(fā)展、大眾對(duì)美容效果的更高要求及微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，腔鏡用于甲狀旁腺切除術(shù)逐漸發(fā)展，出現(xiàn)了多種手術(shù)入路和操作方法，包括腔鏡輔助手術(shù)（video-as-assist?ed parathyroidectomy，VAP）和完全腔鏡手術(shù)（totalen?doscopic parathymidectomy，TEP）2類(lèi)。完全腔鏡甲狀旁腺手術(shù)的入路有胸乳入路、鎖骨下入路、頸部入路、胸前壁和腋窩入路等。張偉耀等［19］認(rèn)為腹腔鏡下甲狀旁腺全切除+部分腺體前臂移植術(shù)治療腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥安全、可行、有效，選擇腹腔鏡下胸乳入路手術(shù)同時(shí)兼具美容效果。徐少明等［33］認(rèn)為腔鏡下甲狀旁腺手術(shù)主要適用于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（primary hyperparathyroidism，PHPT），術(shù)前經(jīng)超聲和99mTc-MIBI檢查明確定位的單個(gè)甲狀旁腺腺瘤者，而且最好腫瘤直徑在1.5～2.0 cm，不應(yīng)＞3.0 cm；甲狀旁腺增生和多腺體病變者不宜行腔鏡甲狀旁腺手術(shù)。然而目前對(duì)于腔鏡下手術(shù)患者及適應(yīng)證的選擇上尚無(wú)明確共識(shí)。

2.3.5 達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下手術(shù)治療 基于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)更高的精準(zhǔn)性、良好的三維顯像技術(shù)、可視化的外科操作和手震顫過(guò)濾系統(tǒng)，機(jī)器人輔助下甲狀旁腺手術(shù)相繼有文獻(xiàn)報(bào)道［34］。Okoh等［35］認(rèn)為機(jī)器人手術(shù)對(duì)于PHPT患者較為適宜。Sasanakietkul等［36］采用經(jīng)口腔前庭入路內(nèi)鏡下甲狀旁腺切除術(shù)（transoral endoscopicparathyroidectomy vestibular approach，TOEPVA）完成了 PHPT、CKDSHPT患者的診治，其中CKD-SHPT患者均采用TPTX+AT，認(rèn)為該術(shù)式是一種可行、安全、合理、美容效果佳的選擇，但是相對(duì)于PHPT患者，CKDSHPT患者手術(shù)時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)。對(duì)于甲狀旁腺手術(shù)的安全性及遠(yuǎn)期并發(fā)癥等不足還有待進(jìn)一步研究［37］。

3 介入治療

部分患者因存在嚴(yán)重心肺功能障礙、無(wú)法耐受全身麻醉或曾反復(fù)行頸部手術(shù)等原因無(wú)法進(jìn)行PTX，介入治療可作為一種治療手段。介入治療包括超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無(wú)水乙醇注射（PEIT）和超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮熱消融術(shù)。

PEIT常見(jiàn)的并發(fā)癥有輕微疼痛、局部出血和喉返神經(jīng)損傷，由于術(shù)后復(fù)發(fā)率高，已逐漸被淘汰［38］。熱消融術(shù)是新近發(fā)展的一項(xiàng)超聲介入技術(shù)，包括超聲引導(dǎo)下射頻消融（RFA）、超聲引導(dǎo)下微波消融（MVA）和超聲引導(dǎo)下激光消融（LA）。射頻消融導(dǎo)致的組織細(xì)胞損害范圍直徑約2 cm。由于MVA比LA的功率高，因而其消融范圍大、速度快，用于具有較大甲狀旁腺結(jié)節(jié)的SHPT患者。LA引起組織壞死范圍直徑約1 cm，較RFA和MWA小，而且LA穿刺針纖細(xì)，消融范圍最小，定位精準(zhǔn)，可避免損傷周?chē)彽闹匾堋Ｕ陆ㄈ龋?9］應(yīng)用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮熱消融治療75例SHPT及21例PHPT，甲狀旁腺腺體直徑＜1.5 cm時(shí)選用RFA，直徑≥1.5 cm的腺體選用MVA，結(jié)果顯示RFA和MWA兩種方法均可快速降低血清iPTH水平，患者膝關(guān)節(jié)僵直、根骨疼痛、皮膚瘙癢等臨床癥狀顯著改善，顯示出經(jīng)皮熱消融術(shù)微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、短期療效確切的優(yōu)勢(shì)；但是消融3～8個(gè)月后SHPT組有30.7%的患者血iPTH水平開(kāi)始反彈。Yu等［40］對(duì)11例MVA治療PTX術(shù)后復(fù)發(fā)的持續(xù)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者術(shù)后療效觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后iPTH和血鈣水平較術(shù)前明顯下降（P＜0.05），術(shù)后患者骨痛、瘙癢、不安腿綜合征等明顯改善。

但經(jīng)皮熱消融術(shù)在臨床應(yīng)用中的適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、操作規(guī)范、術(shù)后遠(yuǎn)期療效評(píng)估及并發(fā)癥處理等方面仍需進(jìn)一步規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化［41］。

4 展望

CKD-SHPT發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，雖然目前研究結(jié)果已涉及VDR、FGF-23、klotho蛋白、miRNAs等方面，但是如何將之作為新的靶點(diǎn)運(yùn)用于疾病的治療仍需進(jìn)一步研究。CKD-SHPT的治療策略包括藥物治療、外科手術(shù)治療、介入治療。然而對(duì)于手術(shù)治療的適應(yīng)證及具體手術(shù)方式的選擇仍然存在爭(zhēng)議，介入治療目前亦無(wú)公認(rèn)的適應(yīng)證，這些均有待于大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證，以期為CHD-SHPT的治療提供合理指導(dǎo)，改善患者生存質(zhì)量。