第三屆中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)微創(chuàng)脊柱外科年會(huì)專題討論紀(jì)要

徐寶山

第三屆中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)微創(chuàng)脊柱外科工作組年會(huì)、第五屆椎間盤疾病暨脊柱內(nèi)鏡技術(shù)研討會(huì)、第四屆椎間盤修復(fù)論壇于2018年9月14—15日在天津醫(yī)院舉行，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)骨科專業(yè)委員會(huì)脊柱分會(huì)主任委員、大會(huì)名譽(yù)主席史建剛教授（上海長(zhǎng)征醫(yī)院），中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)骨科專業(yè)委員會(huì)脊柱分會(huì)微創(chuàng)脊柱外科教育工作組主任委員、大會(huì)主席毛克亞教授（解放軍總醫(yī)院）蒞臨指導(dǎo)會(huì)議順利召開。近年來(lái)微創(chuàng)脊柱外科發(fā)展迅速，但也產(chǎn)生很多爭(zhēng)議、焦點(diǎn)和熱點(diǎn)問題，在會(huì)議籌備期間我們征集了微創(chuàng)脊柱外科的七個(gè)熱點(diǎn)問題，討論專家進(jìn)行了前期準(zhǔn)備，包括經(jīng)典病例、文獻(xiàn)綜述。另外，在9月15日專題討論前一天下午分3個(gè)分會(huì)場(chǎng)展示了脊柱微創(chuàng)發(fā)展的成果：第一分會(huì)場(chǎng)分為微創(chuàng)手術(shù)的困難與挑戰(zhàn)、微創(chuàng)側(cè)方融合、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔融合（minimally invasive surgery，transforaminallumbar interbody fusion,misTLIF）三個(gè)專題；第二分會(huì)場(chǎng)分為頸椎內(nèi)鏡、胸椎內(nèi)鏡、腰椎內(nèi)鏡三個(gè)專題；第三分會(huì)場(chǎng)分為椎體成形與導(dǎo)航、椎間盤修復(fù)、顯微鏡三個(gè)專題，與會(huì)嘉賓進(jìn)行了充分的學(xué)術(shù)交流。9月15日中午進(jìn)行了可動(dòng)式椎間盤鏡的手術(shù)直播演示。

9月15日全天大會(huì)的專題病例討論是本次會(huì)議的最大亮點(diǎn)，每個(gè)討論專題設(shè)正反方各3～4位討論嘉賓及1位主持人，現(xiàn)將專題討論要點(diǎn)總結(jié)如下。

1 經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)的選擇、骨水泥灌注量及并發(fā)癥

經(jīng)皮椎體成形和少量注射方嘉賓：毛克亞、吳小濤（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）、張強(qiáng)（北京地壇醫(yī)院）。該方認(rèn)為經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）的適應(yīng)證比經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）更廣，例如嚴(yán)重壓縮骨折時(shí)PKP操作困難者可行PVP治療；PVP手術(shù)時(shí)間和X線暴露時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單、手術(shù)費(fèi)用低，而臨床效果包括疼痛緩解、功能改善與PKP無(wú)明顯差異。PKP在恢復(fù)椎體中柱高度方面優(yōu)于PVP，但恢復(fù)剛度沒有優(yōu)勢(shì)；PKP撐開后注射好像“沙子里包石頭”，不如PVP像“沙子里灌水泥”那樣彌散，PKP后期椎體高度丟失更明顯。骨水泥灌注量越多滲漏風(fēng)險(xiǎn)越大，主張PVP單側(cè)穿刺、在病灶部位少量注射、精準(zhǔn)彌散，達(dá)椎體體積的15%～25%即可恢復(fù)剛度，以達(dá)到臨床效果為目的，減少并發(fā)癥。PKP擠壓周圍骨造成骨折、形成界面，使骨水泥彌散減少，容易形成骨不連；而骨折復(fù)位主要靠體位復(fù)位，PKP只恢復(fù)椎體中柱，前柱恢復(fù)并不多；注射3～4 mL骨水泥即可恢復(fù)強(qiáng)度，多量注射后強(qiáng)度過大，容易引起相鄰節(jié)段應(yīng)力集中、再骨折，也增加滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。該方認(rèn)為PKP撐開可造成終板裂隙和椎間盤內(nèi)滲漏，引起異常應(yīng)力，不宜過量注射增加滲漏風(fēng)險(xiǎn)。

PKP和多量注射方嘉賓：楊晉才（首都醫(yī)科大學(xué)朝陽(yáng)醫(yī)院）、周英杰（河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院）、張濤（天津市第一中心醫(yī)院）、孟斌（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院）。該方報(bào)告了單側(cè)少量注射后疼痛緩解不佳的病例，再次行對(duì)側(cè)PKP使骨水泥彌散至上、下終板后疼痛緩解，認(rèn)為PKP在恢復(fù)高度、矢狀面平衡方面優(yōu)于PVP，生物力學(xué)受灌注量、灌注方式、分布形態(tài)、彌散程度的影響，雙側(cè)注射比單側(cè)注射生物力學(xué)均衡，恢復(fù)剛度和強(qiáng)度需要注射足夠量的骨水泥，灌注量達(dá)到椎體體積的16%即可恢復(fù)強(qiáng)度，29%可恢復(fù)剛度，增加注射量有利于彌散，且不一定會(huì)滲漏，足量注射可以減少殘留疼痛和再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。PKP在防止?jié)B漏、恢復(fù)椎體高度方面優(yōu)于PVP，注射不能少于椎體體積的10%或2 mL，否則可能達(dá)不到治療效果，足量但不能過量注射。該方認(rèn)為在安全前提下足量注射優(yōu)于少量注射，椎體壓縮大于75%者后凸畸形大，更應(yīng)該采用PKP矯正后凸畸形；病椎和相鄰椎體再骨折與部位、畸形程度、生活方式等多種因素有關(guān)，與多量注射無(wú)明顯關(guān)系，而骨水泥彌散分布與黏稠度、注射技術(shù)有關(guān)。該方認(rèn)為一般注射3 mL以上較可靠，并有利于矯正畸形，少量注射彌散差、骨折或空腔不能穩(wěn)定，容易出現(xiàn)骨折不愈合、再次骨折；有時(shí)注射2～3 mL亦可達(dá)到良好彌散，彌散體積不完全取決于注射量，彌散體積達(dá)到椎體的15%～25%時(shí)生物力學(xué)可有效恢復(fù)。

臺(tái)下嘉賓討論認(rèn)為PVP彌散好，而PKP通過球囊撐開松質(zhì)骨，有一定矯形作用，一般注射3～5 mL即可。骨水泥未彌散到的部位有可能再骨折，主張必要時(shí)雙側(cè)穿刺注射。PKP只有部分復(fù)位、減少滲漏的作用，全麻下體位復(fù)位更好，肌肉痙攣也可增加滲漏，追求多量注射可能最終導(dǎo)致滲漏，主張多透視、適量注射。需要根據(jù)患者年齡、初發(fā)還是多處骨折、整體狀態(tài)等綜合衡量。注射量與胸椎、腰椎部位有關(guān)，建議安全情況下足量注射。

楊晉才教授報(bào)告了PKP后發(fā)生肺栓塞的病例，L2雙側(cè)穿刺，一側(cè)PKP時(shí)骨水泥沿椎旁血管滲漏，將患者翻身平臥、吸氧，經(jīng)透視、胸X線片、斷層掃描發(fā)現(xiàn)骨水泥造成肺栓塞，但未引起嚴(yán)重臨床癥狀。既往文獻(xiàn)報(bào)告PKP和PVP后肺栓塞發(fā)生率為23%～26%，但大多數(shù)肺栓塞未被發(fā)現(xiàn)，還有個(gè)案報(bào)告心內(nèi)栓塞［1-2］；其發(fā)生機(jī)制與椎體內(nèi)血管豐富有關(guān)，骨水泥可經(jīng)椎旁靜脈、奇靜脈、下腔靜脈、右心房、右心室，導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，危險(xiǎn)因素包括注射過多（＞8 mL）、骨水泥黏度低、多節(jié)段注射（＞3個(gè)椎體）、椎體血管異常、惡性腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)破壞、血供豐富等；臨床表現(xiàn)可以無(wú)癥狀，如突然出現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促、心動(dòng)過速、紫紺、胸痛、咳嗽、咳血、盜汗、頭暈、出汗、血壓下降等，應(yīng)考慮肺栓塞，嚴(yán)重者可引起死亡。骨水泥肺栓塞無(wú)癥狀者可以觀察，有癥狀或中央型栓塞建議按照血栓性肺栓塞治療，包括吸氧、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、肝素、抗凝、擴(kuò)血管藥物，呼吸窘迫綜合征需呼氣末正壓通氣，嚴(yán)重栓塞需開放手術(shù)或介入取栓術(shù)。

劉宏建教授（鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院）主持了該節(jié)討論，認(rèn)為PKP是在PVP的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，要冷靜、理智、客觀地看待各自的優(yōu)缺點(diǎn)，PKP不能完全復(fù)位、完全防止?jié)B漏，注射劑量有個(gè)體差異，需要根據(jù)具體情況個(gè)性化決定，注射不足可引起病椎再骨折，注射過度可引起滲漏、相鄰椎體骨折，因此要適量注射、不能貪多，否則最后多注射一下可能引起災(zāi)難性并發(fā)癥。注射量和彌散充滿著力學(xué)、美學(xué)的哲學(xué)理念，需要學(xué)習(xí)和發(fā)展，一定不要造成嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 游離型椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)：椎間孔鏡、椎間盤鏡

椎間孔鏡方嘉賓：付強(qiáng)（上海市第一人民醫(yī)院）、劉欽毅（吉林大學(xué)第二醫(yī)院）、陳遠(yuǎn)明（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、徐天同（天津市人民醫(yī)院）。該組報(bào)告了1例向遠(yuǎn)端脫垂的椎間盤突出癥患者，采用經(jīng)皮經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡（percutaneous transforminal endoscopic discectomy，PTED）經(jīng)過下位椎弓根上切跡入路摘除脫出游離的椎間盤髓核，認(rèn)為PTED創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快，但也有髓核殘留、神經(jīng)損傷的可能性，復(fù)發(fā)率相對(duì)高，存在學(xué)習(xí)曲線。該方認(rèn)為經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)日趨成熟，通過精準(zhǔn)的靶向穿刺、置管可以摘除各種游離的椎間盤突出，局麻下即可完成，不僅創(chuàng)傷小，而且水介質(zhì)下顯示清晰，復(fù)發(fā)也不一定多；經(jīng)皮內(nèi)鏡除了PTED外，還有經(jīng)皮經(jīng)椎板間入路內(nèi)鏡（percutaneous interlaminar endoscopic discectomy,PIED）、粗通道內(nèi)鏡（delta），可以處理各種突出；認(rèn)為經(jīng)皮內(nèi)鏡目前治療游離型突出可以達(dá)到顯微內(nèi)鏡（microendoscopic discectomy，MED）同樣的效果，而且水壓控制下出血少，顯示清晰，具有安全、有效、更加微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。另外，經(jīng)皮內(nèi)鏡下纖維環(huán)縫合技術(shù)也在研發(fā)中。

椎間盤鏡方嘉賓：劉新宇（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、李功偉（晉中市第四人民醫(yī)院）、黎慶初（南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院）。該方認(rèn)為PTED治療游離型椎間盤突出難度大，手術(shù)是否順利與置管位置有關(guān)，置管位置不佳則難以摘除，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)生掌握的技術(shù)熟練程度不同，適應(yīng)證和應(yīng)用效果也不同。PTED治療游離型椎間盤突出視野局限、技術(shù)要求高、殘留可能大；而MED治療游離型突出操作簡(jiǎn)便，即先找到游離髓核的邊界、完全摘除，尤其破碎呈多塊的游離髓核MED下便于探查、徹底摘除；與PTED相比，MED具有透視少、減壓徹底、探查范圍大、不遺漏、安全性高的優(yōu)勢(shì)。該方報(bào)告了PTED術(shù)后硬膜囊與神經(jīng)根之間殘留髓核導(dǎo)致癥狀不緩解，再次MED摘除游離髓核后治愈的經(jīng)驗(yàn)；另外椎間盤髓核摘除量難以權(quán)衡，切除過多會(huì)加速退變和椎間隙塌陷，切除少則復(fù)發(fā)率高；纖維環(huán)破裂口無(wú)法自行修復(fù)，殘留髓核誘發(fā)炎癥反應(yīng)，刺激竇椎神經(jīng)引起腰痛，并增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，有必要修復(fù)纖維環(huán)結(jié)構(gòu)和功能完整，MED下縫合操作簡(jiǎn)易、時(shí)間短，縫合后臨床效果改善更明顯，可減少再突出的風(fēng)險(xiǎn)。

銀和平教授（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）主持了該節(jié)討論，認(rèn)為PTED和MED各有優(yōu)缺點(diǎn)，醫(yī)生應(yīng)該掌握兩種方法、多種手段，聯(lián)合起來(lái)就容易處理各種情況，根據(jù)病情選擇使用最熟悉的方法；纖維環(huán)修復(fù)是錦上添花，需要規(guī)范的培訓(xùn)，關(guān)鍵是選擇好適應(yīng)證，穩(wěn)步推進(jìn)，還需要大量實(shí)踐和隨訪數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)，才能對(duì)以后的發(fā)展有更多的幫助。

3 退變性脊柱側(cè)凸的手術(shù)策略：微創(chuàng)減壓、矯形手術(shù)

矯形方嘉賓：趙永飛（解放軍總醫(yī)院）、徐云強(qiáng)（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、顧宇彤（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）。該方嘉賓認(rèn)為矯形手術(shù)同時(shí)解決了椎間盤突出、椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、退變性側(cè)彎等多方面問題，應(yīng)該是治療退變性側(cè)凸的首選。顧宇彤教授報(bào)告了1例退變側(cè)凸伴椎間盤突出、腰椎失穩(wěn)患者，行斜側(cè)入路腰椎椎體間融合（oblique lumbar interbody fusion,OLIF）+前路內(nèi)固定治療效果滿意，認(rèn)為OLIF治療退變性側(cè)凸不破壞椎旁肌和骨性結(jié)構(gòu)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，而且前柱撐開充分、利于側(cè)彎矯正，融合面積大、生物力學(xué)好，同一前入路內(nèi)固定與后路內(nèi)固定相比縮短了手術(shù)時(shí)間，如果間接減壓效果不佳還可采用經(jīng)皮椎間孔鏡直接減壓。但張為（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院）等報(bào)告了1例退變性側(cè)凸伴椎管狹窄減壓矯形術(shù)后患者軀干傾斜失衡，從矯形手術(shù)并發(fā)癥的角度引發(fā)討論。徐寶山等認(rèn)為矯形策略不當(dāng)引發(fā)軀干傾斜：術(shù)前C7椎體中心鉛垂線（C7plumb line,C7PL）偏向凸側(cè)、凸側(cè)加壓引起軀干傾斜，應(yīng)首先矯正腰骶椎失衡。邱勇（南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院）總結(jié)退變性側(cè)凸分為A、B、C三種類型，此種C型側(cè)凸應(yīng)該首先使骶骨和L5水平化，否則凸側(cè)矯形必然引起軀干傾斜，另外融合節(jié)段過多犧牲了其他節(jié)段的代償功能，因此必須重視退變性側(cè)凸的分型，不要融合過多節(jié)段。

微創(chuàng)減壓方嘉賓：徐寶山、倪文飛（溫州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、趙利濤（河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院）。徐寶山報(bào)告了退變性側(cè)凸伴椎管狹窄行可動(dòng)式椎間盤鏡下單純微創(chuàng)減壓后癥狀消失、側(cè)凸自發(fā)矯正的病例，微創(chuàng)減壓+短節(jié)段融合后退變性側(cè)凸自發(fā)矯正的病例，以及選擇性融合治療嚴(yán)重退變性側(cè)凸的病例，認(rèn)為應(yīng)分析致病因素是狹窄還是側(cè)凸，大多數(shù)退變性側(cè)凸合并椎管狹窄單純減壓即可緩解癥狀，不應(yīng)擴(kuò)大融合的指征；部分患者僅失穩(wěn)節(jié)段短節(jié)段融合即可恢復(fù)平衡，而長(zhǎng)節(jié)段融合或矯形策略不當(dāng)可導(dǎo)致失衡，增加并發(fā)癥發(fā)生率。該方認(rèn)為微創(chuàng)減壓具有創(chuàng)傷小、迅速解除癥狀的優(yōu)勢(shì)，要重視軟組織在維持平衡中的作用。后路減壓融合仍具有優(yōu)勢(shì)，主張根據(jù)側(cè)凸分型選擇治療方式。

邱勇教授主持了該節(jié)討論，并總結(jié)了退變性側(cè)凸自然史、進(jìn)展及危險(xiǎn)因素的研究成果，認(rèn)為應(yīng)從致病因素、自然史、發(fā)展趨勢(shì)等多方面考慮治療方案，包括微創(chuàng)治療、是否需要矯形；退變性側(cè)凸的自然史可以分為退變和側(cè)凸同時(shí)進(jìn)展、退變進(jìn)展快而側(cè)凸進(jìn)展慢、側(cè)凸進(jìn)展快而退變進(jìn)展慢、側(cè)彎進(jìn)展不重而軀干傾斜加重等幾種情況，可以根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)分析其發(fā)展趨勢(shì)，例如椎體旋轉(zhuǎn)明顯、后凸畸形均是側(cè)凸進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。要根據(jù)臨床癥狀選擇手術(shù)方案，以下肢神經(jīng)癥狀和間歇性跛行為主、軀干平衡者，以減壓手術(shù)為主，20度以內(nèi)的退變性側(cè)凸對(duì)手術(shù)策略影響不大；嚴(yán)重側(cè)凸伴有側(cè)凸引起的癥狀，如腰痛、畸形進(jìn)行性發(fā)展、軀干失衡、身高丟失（塌陷）者需要矯形。微創(chuàng)手術(shù)可以減少并發(fā)癥，但對(duì)嚴(yán)重僵硬畸形、矢狀面和冠狀面失衡的矯正效果不夠理想，因此術(shù)前是否失衡是選擇微創(chuàng)還是開放手術(shù)的重要影響因素之一。

4 腰椎管狹窄癥的治療策略：椎間孔鏡、MED

椎間孔鏡方嘉賓：常峰（山西省人民醫(yī)院）、衛(wèi)建民（寶雞市中醫(yī)院）、張玉新（新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院）、張昌盛（河南省骨科醫(yī)院）。該方報(bào)告了椎間孔鏡治療腰椎管狹窄伴退變性側(cè)凸的病例，認(rèn)為椎管狹窄可造成脊柱癥狀性側(cè)彎，單純減壓手術(shù)狹窄和側(cè)凸可同時(shí)得到改善。該方還報(bào)告了椎間孔鏡治療開放手術(shù)后側(cè)隱窩狹窄的病例以及椎間孔鏡治療腰椎管狹窄伴退變性滑脫的病例，認(rèn)為一些椎間隙塌陷的患者滑脫較為穩(wěn)定，進(jìn)展可能性不大，動(dòng)力位X線片無(wú)失穩(wěn)者可以內(nèi)鏡下單純減壓：術(shù)前判斷責(zé)任神經(jīng)根及壓迫部位，內(nèi)鏡下精準(zhǔn)減壓，局限性切除；滑脫合并節(jié)段性后凸者往往不穩(wěn)定，動(dòng)力位X線片有失穩(wěn)者可采用椎間孔鏡下減壓、椎體間植骨融合聯(lián)合經(jīng)皮內(nèi)固定治療。該方認(rèn)為椎間孔鏡切口小、不剝離肌肉、切除骨質(zhì)少、水壓下出血少，視野清晰，對(duì)于椎間孔和側(cè)隱窩狹窄減壓更方便，合并椎間盤突出者可以同時(shí)切除椎間盤，后側(cè)狹窄可采用椎板間入路的椎間孔鏡。

椎間盤鏡方嘉賓：孟慶兵（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院）、徐寶山、黃異飛（新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院）、張為。該方認(rèn)為后側(cè)結(jié)構(gòu)增生是腰椎管狹窄癥的主要致病因素，而椎間盤突出并不是主要致病因素，MED或經(jīng)通道顯微鏡下減壓徹底、利于探查、單側(cè)開窗雙側(cè)減壓；椎間孔鏡背側(cè)減壓有盲區(qū)，不如MED減壓徹底，椎間孔鏡下磨除骨質(zhì)也不少，出血不易監(jiān)測(cè)，水壓高還可引起脊髓高壓癥狀，兩者手術(shù)時(shí)間差別不大，切口大小不是主要因素。徐寶山認(rèn)為腰椎管狹窄癥合并的椎間盤突出為退變型突出，一般不需要摘除，僅后側(cè)單純減壓即可；椎管狹窄致壓因素較多，需要全程充分減壓，而PTED對(duì)椎管后側(cè)減壓相對(duì)困難，在水介質(zhì)壓力下可能掩蓋硬膜囊撕裂和減壓程度，遺漏通道外移位的骨塊，可導(dǎo)致減壓不徹底，因此PTED僅適用于部分側(cè)方狹窄和需要摘除椎間盤突出者，多數(shù)椎管狹窄應(yīng)首選后路微創(chuàng)減壓，包括PIED、后路粗通道經(jīng)皮內(nèi)鏡、MED、顯微鏡等，尤其可動(dòng)式椎間盤鏡探查范圍大，具有很多優(yōu)勢(shì)。腰椎管狹窄分為中央型狹窄和側(cè)隱窩狹窄，PTED減壓效率低，而MED減壓效率高，后者具有更多優(yōu)勢(shì)。該方還報(bào)告了MED輔助下MisTLIF的病例。

賀石生教授（上海市第十人民醫(yī)院）主持了該節(jié)討論，認(rèn)為腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)治療策略是目前一個(gè)熱點(diǎn)和焦點(diǎn)問題，每種技術(shù)不能包治百病，椎間孔鏡從治療椎間盤突出癥逐步擴(kuò)大到椎管狹窄癥，應(yīng)注意掌握合適的適應(yīng)證和嫻熟的操作技術(shù)；此外，術(shù)者應(yīng)充分認(rèn)識(shí)椎間孔鏡和MED各自的優(yōu)勢(shì)和局限性，掌握多種技術(shù)，根據(jù)患者具體病情提供最合適的治療方法。

5 頸椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)：經(jīng)皮內(nèi)鏡、顯微鏡

顯微鏡方嘉賓：張文志（中國(guó)科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、武漢（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院）、劉偉（天津市環(huán)湖醫(yī)院）、白春宏（武警特色醫(yī)學(xué)中心骨科中心）。張文志介紹了顯微鏡下手術(shù)治療頸椎間盤突出癥的方法、注意事項(xiàng)和優(yōu)勢(shì)，認(rèn)為頸前路手術(shù)通過天然組織間隙也是微創(chuàng)，顯微鏡可提供良好的照明、清晰的三維視野，利于術(shù)者和助手相互配合，可清晰顯露、切除后縱韌帶，利于廣泛探查、徹底減壓，包括游離的髓核、椎體后緣骨贅、骨化的后縱韌帶等，而且顯微鏡下止血徹底、操作精細(xì)、對(duì)神經(jīng)刺激少，降低了神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，提高了安全性，患者術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷反應(yīng)小。頸椎后路經(jīng)通道鑰匙孔（keyhole）手術(shù)也可經(jīng)肌間隙入路，顯微鏡下顯露清晰、探查廣泛，可以徹底摘除突出的髓核。顯微鏡是三維視野，深度和層次感更清楚，操作空間大，學(xué)習(xí)曲線短，在空氣介質(zhì)下止血更徹底，雙極電凝止血干擾小，神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)低；而內(nèi)鏡是二維平面視野，在水介質(zhì)下可能掩蓋硬膜囊撕裂和腦脊液漏，水壓可引起高顱壓等并發(fā)癥，顯露不充分可導(dǎo)致髓核殘留，認(rèn)為顯微鏡下手術(shù)治療頸椎間盤突出癥更具優(yōu)勢(shì)，是首選和“金標(biāo)準(zhǔn)”。該方認(rèn)為顯微鏡幾乎適用于所有類型的脊柱手術(shù)，三維視野減少了神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，能處理的情況比內(nèi)鏡更多，如切除骨化物、腫瘤等；而頸椎內(nèi)鏡學(xué)習(xí)曲線陡峭，處理復(fù)雜情況困難，危險(xiǎn)性和并發(fā)癥較顯微鏡多，如硬膜囊撕裂等，而且頸前路內(nèi)鏡還存在椎間隙塌陷的問題。

經(jīng)皮內(nèi)鏡方嘉賓：李星晨（河南省直第三人民醫(yī)院）、隰建成（北京309醫(yī)院）、孫兆忠（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、任永信（南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）。李星晨報(bào)告了經(jīng)皮粗通道內(nèi)鏡治療頸椎病的病例，認(rèn)為內(nèi)鏡具有顯露清晰、更加微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。該方認(rèn)為頸椎前路和后路手術(shù)都可在局麻、內(nèi)鏡下完成，通道更小，創(chuàng)傷更小，水介質(zhì)下視野更清晰。顯微鏡是在傳統(tǒng)切開手術(shù)基礎(chǔ)上的輔助工具，容易污染、視野丟失，而內(nèi)鏡直接進(jìn)入體內(nèi)，損傷更小。顯微鏡觀察深部視野受限、器械阻擋視野，尤其對(duì)于肥胖患者；內(nèi)鏡從發(fā)展歷程看是顯微鏡的升級(jí)，有細(xì)長(zhǎng)通道及配套器械，降低了污染機(jī)會(huì)，深部視野顯露良好，尤其在水介質(zhì)下顯露清晰，可以局部麻醉下完成，損傷更小。另外，毛克亞認(rèn)為頸椎前路減壓融合只能使用顯微鏡，優(yōu)于內(nèi)鏡，而對(duì)于頸椎后路keyhole手術(shù)內(nèi)鏡更微創(chuàng)。

楊群教授（大連醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）主持了該節(jié)討論，認(rèn)為顯微鏡和內(nèi)鏡均存在各自的優(yōu)點(diǎn)和局限性，顯微鏡具有三維視野、操作廣泛、操作范圍大、雙極止血等優(yōu)點(diǎn)，但過細(xì)的通道（1.4 cm）下顯露困難；需要進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)、循序漸進(jìn)掌握多種技術(shù)，以患者的安全和手術(shù)有效性為前提，個(gè)性化應(yīng)用，防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

6 退變性腰椎滑脫的治療策略：OLIF、MisTLIF

OLIF方嘉賓：方忠（武漢同濟(jì)醫(yī)院）、翟曉君（杭州市蕭山醫(yī)院）、孟斌（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院）。該方首先報(bào)告了1例腰椎退行性滑脫伴有椎間隙嚴(yán)重塌陷的患者，經(jīng)OLIF+經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定手術(shù)完全復(fù)位、椎管和神經(jīng)根管面積擴(kuò)大；認(rèn)為OLIF軟組織剝離少，不經(jīng)過椎管、沒有神經(jīng)根牽拉癥狀，有間接減壓作用，在恢復(fù)椎間隙高度、前凸和矢狀面序列方面具有優(yōu)勢(shì)，尤其適用于沒有神經(jīng)根性癥狀的患者，對(duì)于1～2度退行性滑脫OLIF+經(jīng)皮螺釘提拉復(fù)位固定是很好的選擇。該方認(rèn)為適應(yīng)證選擇恰當(dāng)?shù)那闆r下OLIF出血少、損傷小、更加微創(chuàng)。OLIF出血少，必要時(shí)可以聯(lián)合椎間孔鏡直接減壓。OLIF損傷小、恢復(fù)序列更佳，有很好的發(fā)展趨勢(shì)。OLIF發(fā)展歷程較短，但OLIF和MisTLIF這兩種手術(shù)都適合的情況下OLIF更好。

MisTLIF方嘉賓：曾忠友（武警浙江總隊(duì)醫(yī)院）、周強(qiáng)（重慶西南醫(yī)院）、余可誼（北京協(xié)和醫(yī)院）。該方認(rèn)為OLIF適應(yīng)證不如MisTLIF廣，例如非包容型椎間盤突出、骨性椎管狹窄、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合、3～4度滑脫不能應(yīng)用OLIF，OLIF間接減壓不如直接減壓可靠，而且學(xué)習(xí)曲線陡峭、并發(fā)癥多（3.7%～66.7%），多中心統(tǒng)計(jì)的235例OLIF并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)32.3%，尤其在血管走行異常、大血管分叉高、髂腰靜脈變異等情況下容易引起血管損傷；另外，OLIF很多情況下需要聯(lián)合后路內(nèi)固定，例如骨質(zhì)疏松、明顯腰椎失穩(wěn)、滑脫2度、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）異常、三節(jié)段以上融合、終板損傷、融合器下沉或移位等，因此適應(yīng)證范圍較MisTLIF窄。MisTLIF與后路腰椎椎體間融合術(shù)（PLIF）相比不牽拉神經(jīng)，主張保留棘突和棘上、棘間韌帶，椎體間加壓固定；OLIF適應(yīng)證局限、風(fēng)險(xiǎn)多，聯(lián)合經(jīng)皮螺釘費(fèi)用高。MisTLIF直接減壓徹底、利于處理術(shù)中各種情況，適應(yīng)證廣泛；OLIF為間接減壓、腹膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生率較高、L5S1節(jié)段不太適用，適應(yīng)證較窄，沒有證據(jù)說明其能等同于MisTLIF。

毛克亞教授主持了該節(jié)討論，認(rèn)為OLIF和MisTLIF都是微創(chuàng)手術(shù)，兩者減壓方向和適應(yīng)證不完全一樣，入路和理念不同，目前一些困難和問題會(huì)逐漸解決，應(yīng)在保證安全和療效的前提下致力于發(fā)展更好的技術(shù)提供給患者。

7 胸椎管狹窄癥的手術(shù)策略：經(jīng)皮內(nèi)鏡、開放手術(shù)

經(jīng)皮內(nèi)鏡方嘉賓：張西峰（解放軍總醫(yī)院）、李星晨、李文毅（河北省人民醫(yī)院）。李振宙（北京304醫(yī)院）等報(bào)告了1例T11～12椎間盤突出伴骨化和黃韌帶骨化患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡切除突出的椎間盤，再經(jīng)后側(cè)單側(cè)入路雙側(cè)減壓切除黃韌帶。李星晨報(bào)告了經(jīng)皮內(nèi)鏡治療胸椎管狹窄的病例，認(rèn)為內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)間短、通道移動(dòng)空間大、減壓范圍足夠、透視也不多；對(duì)于后縱韌帶骨化可以從側(cè)前方進(jìn)入或者雙側(cè)手術(shù)，背側(cè)+腹側(cè)壓迫可以雙側(cè)入路減壓，多節(jié)段狹窄也可以分次手術(shù)。李文毅認(rèn)為經(jīng)皮內(nèi)鏡在局麻下手術(shù)安全，不需要脊髓監(jiān)測(cè)，有椎間孔入路、椎板間單側(cè)入路雙側(cè)減壓、經(jīng)胸膜后入路，可以切除軟性和骨化壓迫，一般在脊髓側(cè)方突破，磨除或磨薄后咬除骨性壓迫物，包括硬膜骨化也可在內(nèi)鏡下切除；減壓范圍可以術(shù)前規(guī)劃、術(shù)中透視，切除骨化后可以觀察到與正常組織的邊界；由于切口小，即使硬膜撕裂術(shù)后一般也沒有腦脊液漏，尤其適用于1～2節(jié)段胸椎管狹窄癥。張西峰認(rèn)為開放手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)；內(nèi)鏡手術(shù)切除范圍小，不需要內(nèi)固定，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，主要適用于1～2節(jié)段手術(shù)，但應(yīng)用內(nèi)鏡處理多節(jié)段狹窄效率低、沒有必要；內(nèi)鏡還可經(jīng)胸腔從前路做，隨著技術(shù)的發(fā)展適應(yīng)證會(huì)越來(lái)越寬。

開放手術(shù)方嘉賓：楊群（大連醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、宋若先（濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院）、黃異飛。楊群報(bào)告了多節(jié)段胸椎管狹窄、后縱韌帶骨化病例，開放手術(shù)360度減壓充分、徹底，同時(shí)固定融合防止后縱韌帶骨化發(fā)展；還報(bào)告了前路開放手術(shù)切除T1～2椎間盤突出和后縱韌帶骨化病例，認(rèn)為開放手術(shù)內(nèi)固定融合仍然是治療胸椎管狹窄癥的金標(biāo)準(zhǔn)。宋若先報(bào)告了開放手術(shù)用超聲骨刀切除黃韌帶骨化的病例，認(rèn)為超聲骨刀可以提高安全性、縮短手術(shù)時(shí)間，開放手術(shù)減壓是傳統(tǒng)基本技術(shù)，能處理各種情況，硬膜撕裂可以修補(bǔ)，靜脈叢出血可雙極電凝止血，減壓范圍廣、內(nèi)固定防止后凸，尤其是多節(jié)段狹窄；而經(jīng)皮內(nèi)鏡學(xué)習(xí)曲線陡峭，減壓范圍有時(shí)難以確定，環(huán)鋸、磨鉆深度難以掌控，硬膜囊撕裂時(shí)水壓可引起脊髓高壓損傷，而撤出水壓后可能遺留出血和血腫，目前只適用于部分局限性胸椎管狹窄癥，是開放手術(shù)的補(bǔ)充；而胸椎管狹窄往往是多節(jié)段、多種因素致病，因此開放手術(shù)仍是主流。黃異飛認(rèn)為內(nèi)鏡下減壓效率低、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，不適合多節(jié)段手術(shù)；患者在局麻下俯臥位往往不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，也容易恐懼，患者反饋是“馬后炮”，只是相對(duì)安全；內(nèi)鏡在水壓下掩蓋了硬膜囊撕裂和神經(jīng)疝出，也可能減壓不徹底、遺漏壓迫，在現(xiàn)實(shí)操作中也會(huì)遇到很多問題，開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)很重要，需要在安全的前提下嘗試內(nèi)鏡手術(shù)。

夏群教授（武警特色醫(yī)學(xué)中心骨科中心）主持了該節(jié)討論，認(rèn)為胸椎管狹窄癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)者需要具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)減壓往往是由輕到重、繞著壓迫最重的地方進(jìn)行，提倡微侵襲手術(shù)；開展內(nèi)鏡手術(shù)需要具有豐富的開放和內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，需要系統(tǒng)地培訓(xùn)；脊柱手術(shù)微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化、智能化發(fā)展很快，但目前未解決的問題還很多，除了手術(shù)技術(shù)外，需要在疾病的發(fā)病機(jī)制、診斷評(píng)估等方面進(jìn)行深入的研究，掌握手術(shù)適應(yīng)證，提供安全、微創(chuàng)、精準(zhǔn)有效的治療。

通過1整天的專題討論，與會(huì)代表提高了對(duì)多種疾病和微創(chuàng)技術(shù)的認(rèn)識(shí)，充分認(rèn)識(shí)了多種微創(chuàng)技術(shù)的特點(diǎn)、優(yōu)勢(shì)和局限性，取得了很多重要共識(shí)，有利于促進(jìn)各種微創(chuàng)技術(shù)的合理應(yīng)用和推廣。