狼瘡性腎炎合并肺栓塞1例搶救成功及臨床護(hù)理

黃 娟 曾 靜 梁 莉

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)是一種以免疫調(diào)節(jié)異常為特征，累及多系統(tǒng)多臟器的自身免疫性疾病[1]。常累及多系統(tǒng)、多器官，約1/4～2/3患者存在腎臟損害，稱狼瘡性腎炎(lupus nephritis, LN)[2]。2014年1月我科成功救治1例狼瘡性腎炎合并肺栓塞(pulmonary embolism)的患者。經(jīng)過積極治療和精心護(hù)理，病情好轉(zhuǎn)出院。該例病例臨床少見，現(xiàn)將臨床護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

病例介紹

患者女，34歲，因“乏力、雙下肢及眼瞼浮腫3個(gè)月余”，于2014年1月3日收入我科治療，入院查體：體溫36.7 ℃，呼吸18次/min，心率89次/min，血壓113/76 mmHg?；颊哂忻娌康涡约t斑，無口腔潰瘍、脫發(fā)等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞9.87×109/L，紅細(xì)胞3.47×1012/L，血紅蛋白105.0 g/L，血小板91×109/L；尿常規(guī)，尿紅細(xì)胞(+++)，尿蛋白(+++)，尿白細(xì)胞(-)；24 h尿蛋白定量10.39 g/d；肝功能：轉(zhuǎn)氨酶未見明顯異常，總蛋白38.4 g/L，白蛋白16.7 g/L，球蛋白21.7 g/L；腎功能及電解質(zhì)：尿素氮4.43 mmol/L，血肌酐42.4 μmol/L，尿酸345 μmol/L，血鈣1.95 mmol/L；免疫系列：抗核抗體譜陽性(+)，抗雙鏈DNA抗體(+)，抗核抗體滴度1︰1000；凝血四項(xiàng)：活化部分凝血活酶時(shí)間43 s、凝血酶原時(shí)間9.7 s、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.81、纖維蛋白原4.84 g/L。期間行腎活檢術(shù)，病理診斷為：狼瘡性腎炎(Ⅲ+Ⅴ型)，給予激素沖激治療及環(huán)磷酰胺抑制免疫治療，患者眼瞼及雙下肢浮腫減輕，病情有所好轉(zhuǎn)。2014年1月8日10∶00患者無明顯誘因突感左側(cè)胸痛，伴呼吸困難，不能平臥，全身濕冷。立即轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室，取半臥位，予以鼻導(dǎo)管吸氧4 L/min，測體溫37.5 ℃，心電監(jiān)護(hù)提示心率122次/min，呼吸30次/min，血壓105/56 mmHg，血氧飽和度88%。結(jié)合患者高凝狀態(tài)，且突發(fā)呼吸困難，臨床診斷為肺栓塞。急查動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示：pH 7.44，PaO272 mmHg，PaCO239 mmHg，TCO229.1 mmol/L，BE(B)3.3 mmol/，HCO3-27.8 mmol/L，SaO293%。急查D-二聚體16.64 mg/L；血常規(guī)提示：白細(xì)胞17.03×109/L，紅細(xì)胞3.51×1012/L，血紅蛋白108.0 g/L，血小板94×109/L；心梗標(biāo)志物、心衰標(biāo)志物：B型促尿鈉排泄縮氨酸10.30 pg/ml，肌酸激酶同功酶1.0 ng/ml，肌紅蛋白13.4 ng/ml，肌鈣蛋白Ⅰ0.05 ng/ml。床旁心電圖示：竇性心動(dòng)過速，心率132次/min。行肺動(dòng)脈CT造影結(jié)果提示：雙側(cè)上、下肺動(dòng)脈分支充盈缺損，考慮栓塞形成，病灶凸面面向近心端，提示急性栓塞；考慮為左肺下葉拴塞合并感染；左肺下葉小片狀不張，左側(cè)胸腔積液。結(jié)合患者體征及各項(xiàng)輔助檢查，診斷為狼瘡性腎炎合并肺栓塞。經(jīng)溶栓、抗凝、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等治療，患者病情平穩(wěn)，胸痛明顯好轉(zhuǎn)，無胸悶、氣促，彩超檢查外周血管未見血栓形成，復(fù)查D-二聚體0.48 mg/L，于2014 年1月18 日帶藥出院，院外繼續(xù)治療。

討論及護(hù)理

一、關(guān)于本例診斷

狼瘡性腎炎大多發(fā)生于中青年女性，本例為女性，34歲，屬于本病好發(fā)年齡[3-4]。從本例病史中有乏力、雙下肢及眼瞼浮腫，面部蝶形性紅斑等典型臨床表現(xiàn)，并經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)，狼瘡性腎炎(Ⅲ+Ⅴ型)診斷明確?；颊呷朐旱?天突發(fā)左側(cè)胸痛，呼吸困難，不能平臥，呼吸快，心率增速。實(shí)驗(yàn)室檢查：PaO2下降，D-二聚體升高，CT造影結(jié)果提示：雙側(cè)上、下肺動(dòng)脈分支充盈缺損，左肺下葉栓塞診斷明確。SLE是一種多因素參與的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，可累及多臟器[5]?；颊咭虬橛懈吣隣顟B(tài)，而并發(fā)肺栓塞。

二、關(guān)于病情觀察

患者確診后立即轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室，迅速建立靜脈通道。囑患者絕對(duì)臥床休息，予吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測。密切觀察病情變化，及時(shí)評(píng)估患者情況，防止再次栓塞和并發(fā)癥發(fā)生。通過監(jiān)護(hù)儀隨時(shí)監(jiān)測心率、血壓、呼吸以及血氧飽和度情況，并詳細(xì)記錄。動(dòng)態(tài)檢測動(dòng)脈血?dú)夥治?，可根?jù)血氧飽和度波動(dòng)判斷肺栓塞，改善情況，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

三、關(guān)于體位護(hù)理

患者絕對(duì)臥床休息，一般需要臥床休息14 d[6]。防止活動(dòng)促使靜脈血栓脫落，再次發(fā)生肺栓塞。肺栓塞多由于下肢血栓脫落所致，禁止按摩和熱敷下肢[7]。在監(jiān)護(hù)室期間患者多次有想下床活動(dòng)的愿望。已及時(shí)做好解釋、安慰工作，使患者安靜臥床休息，未造成不良后果。

四、關(guān)于皮膚護(hù)理

患者全身中度水腫，皮膚容易擦破導(dǎo)致感染或發(fā)生壓瘡。每日保持床鋪的整潔舒適，注意皮膚的清潔、干燥。協(xié)助患者翻身時(shí)，動(dòng)作輕柔并定時(shí)觀察皮膚受壓情況。經(jīng)細(xì)心的護(hù)理和治療，患者全身水腫有所消退，皮膚無破潰、無壓瘡發(fā)生。

五、溶栓和抗凝的護(hù)理

出血是溶栓治療常見的并發(fā)癥。應(yīng)密切觀察溶栓的療效和不良反應(yīng)，溶栓治療后每2～4小時(shí)測定一次凝血酶原時(shí)間(prothrombin time, PT)或活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time, APTT)[8]，密切觀察有無出血情況，同時(shí)監(jiān)測生命體征，協(xié)助醫(yī)師判斷溶栓療效[9]。定時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)等。盡量減少動(dòng)靜脈穿刺及肌肉注射次數(shù)?；颊咧委熯^程中使用低分子肝素鈣針，注射前應(yīng)觀察注射部位有無瘀斑及硬結(jié)。注射時(shí)應(yīng)避開和調(diào)整注射部位，注射后適當(dāng)延長壓迫時(shí)間，以免增加出血的機(jī)會(huì)。

六、關(guān)于飲食護(hù)理

飲食上應(yīng)少食多餐，低鹽、易消化食物，每日應(yīng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)以維持體內(nèi)蛋白質(zhì)的平衡，避免辛辣、刺激食物，少食用魚、蝦、蟹等易引起變態(tài)反應(yīng)的食物[10]。另外為防止患者便秘可給予酸奶、香蕉等通便，調(diào)節(jié)腸道菌群。請營養(yǎng)科醫(yī)師會(huì)診，每日根據(jù)病情變化，調(diào)整營養(yǎng)方案。

七、關(guān)于心理護(hù)理

患者由于經(jīng)濟(jì)原因，思想包袱較重，再加上由于住在監(jiān)護(hù)室，沒有親人的陪伴，表現(xiàn)出了焦慮和恐懼，情緒低落。了解患者心理狀態(tài)后，我們主動(dòng)接近患者與她交談、溝通，給予鼓勵(lì)，減輕其恐懼感和心理壓力。經(jīng)醫(yī)護(hù)人員多次解釋、溝通和心理護(hù)理后患者保持了較好的情緒，積極配合各項(xiàng)治療及護(hù)理。

肺栓塞是指肺動(dòng)脈及其分支由于栓子阻塞，使其相應(yīng)供血肺組織血流中斷所致疾病。血流淤滯、靜脈損傷、血液高凝狀態(tài)等綜合因素易引起血栓形成，血栓脫落后隨血流阻塞肺動(dòng)脈及其分支，屬于急危重癥，其癥狀及體征常是非特異性的，臨床易誤診、漏診，病死率高[11]?；虮憩F(xiàn)為突發(fā)的呼吸困難，或原有心肺疾病突然惡化，休克和急性右心衰竭或猝死[12-13]。狼瘡性腎炎合并肺栓塞臨床少見病例，狼瘡性腎炎(Ⅲ+V型)，臨床表現(xiàn)為水腫明顯，輔助檢查提示低蛋白血癥，本身就處于高凝狀態(tài)。加之V型狼瘡為膜型，靜脈血栓的發(fā)生率高，且應(yīng)用大劑量激素，應(yīng)高度警惕發(fā)生肺栓塞的可能。結(jié)合呼吸困難、胸痛等臨床表現(xiàn)及D-二聚體檢測等，給予快速及時(shí)的診斷。臨床在搶救過程中，應(yīng)了解本病的發(fā)病特點(diǎn)與臨床表現(xiàn)，應(yīng)配合醫(yī)生密切觀察病情變化，做好及時(shí)的處理，提高肺栓塞搶救的成功率。本例患者因及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，立即報(bào)告醫(yī)生后立即采取了一系列搶救措施和治療，最終患者病情好轉(zhuǎn)出院。

參 考 文 獻(xiàn)

1 徐兆珍, 賈秀志, 周海舟, 等．抗核抗體系列檢測對(duì)狼瘡性腎炎進(jìn)行鑒別診斷的臨床意義[J]. 國際免疫學(xué)雜志, 2011, 34(11)：73-76.

2 畢曉英. 1例男性重癥狼瘡性腎炎的護(hù)理[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2012, 9(2)：149-150.

3 楊 云. 狼瘡性腎炎的觀察及護(hù)理[J]. 醫(yī)學(xué)信息, 2011, 24(3): 1402-1403.

4 曾小峰, 沈 敏. 狼瘡性腎炎.2014, http://baike.baidu.com/view/10740.htm

5 盧燕雯, 丁 峰. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害[M]//陳灝珠, 林果為, 王吉耀. 實(shí)用內(nèi)科學(xué). 第14版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013: 2183-2189.

6 張忠麗, 陳永生. 心血管病護(hù)理手冊[J]. 北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2006：529.

7 王樹偉, 賈艷春. 心理干預(yù)對(duì)肺栓塞患者治療療效的影響[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 28(9): 813-815.

8 李桂娟. 肺栓塞患者的觀察與護(hù)理[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2010，19(3)：370-371.

9 梁 莉, 羅紀(jì)聰, 鄧俊娜. 1例老年腎病綜合征并發(fā)肺血栓栓塞癥搶救成功及護(hù)理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2013, 6(6): 580-582.

10 劉春梅. 重癥狼瘡性腎炎患者的臨床護(hù)理心得[J]. 臨床護(hù)理, 2013，11(17)：354-355.

11 劉曼華, 尹 瓊, 萬書平, 等. 急性肺栓塞47例臨床分析[J]. 中國實(shí)用醫(yī)刊, 2014, 41(1): 60-63.

12 司 斌, 曾群麗, 胡振紅. 急性肺栓塞22例臨床分析[J]. 國際呼吸雜志, 2007, 27：1197-1198.

13 陳杭薇. 急性肺栓塞深栓治療的利與弊[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版, 2014, 7(2)： 129-131.