劉延慶教授治療消化道惡性腫瘤用藥經(jīng)驗(yàn)淺析

揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)系腫瘤研究室，江蘇 揚(yáng)州 225000

近年來(lái)，全球惡性腫瘤的總體發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)升高的趨勢(shì)[1]，其中以消化道腫瘤尤為突出，我國(guó)惡性腫瘤的患病率和死亡率一直居高不下[2]，嚴(yán)重影響人民的健康。

劉延慶教授躬耕杏林?jǐn)?shù)十年，在治療惡性腫瘤方面有豐富經(jīng)驗(yàn)，特別是對(duì)運(yùn)用中醫(yī)藥治療腫瘤有個(gè)人的獨(dú)到見(jiàn)解。現(xiàn)將劉延慶教授對(duì)消化道腫瘤的認(rèn)識(shí)和用藥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為正邪和虛實(shí)[3]是造成腫瘤發(fā)生發(fā)展的兩個(gè)重要原因?！端貑?wèn)遺篇·刺法論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄夺t(yī)宗必讀》曰：“正氣不足，而后邪氣踞之。”《外證醫(yī)案匯編》云：“正氣虛則成巖?！笨梢?jiàn)正氣是維持人體生命活動(dòng)與防治腫瘤的根本動(dòng)力。當(dāng)機(jī)體正氣不足，難以御邪時(shí)，易被邪氣所侵，即《素問(wèn)·評(píng)熱病論》所謂的：“邪之所湊，其氣必虛?！泵鞔t(yī)家李中梓認(rèn)為腫瘤辨治的一般規(guī)律應(yīng)為：“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者，病魔經(jīng)久，邪氣浸凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)?！奔丛诓捎梅稣?或)祛邪的原則治療腫瘤時(shí)，既要注意在疾病變化過(guò)程中的不同階段所表現(xiàn)出的一般證候，又要注意在不同階段中所表現(xiàn)出的特殊證候，權(quán)衡機(jī)體與腫瘤之間的關(guān)系。

劉延慶教授認(rèn)為腫瘤的發(fā)生發(fā)展與正氣虛損和邪毒內(nèi)侵關(guān)系較密切，并提出了“癌毒[4]”的觀點(diǎn)。癌毒是導(dǎo)致腫瘤發(fā)生和發(fā)展的根本原因之一，既不同于六淫邪氣，也不同于一般的內(nèi)生五邪和氣滯、血瘀、痰結(jié)等諸邪，而是由于機(jī)體臟腑功能失調(diào)、外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)、勞逸失度等多種因素綜合作用，影響了五臟六腑正常的生理功能，使人體精、氣、血、津液等物質(zhì)運(yùn)行失常,從而引起氣滯、血瘀、痰結(jié)、濕濁、熱毒[5]等病理變化，導(dǎo)致氣滯血瘀、痰濕凝聚、邪毒蘊(yùn)結(jié)、正氣虧虛，進(jìn)而產(chǎn)生的一類特殊毒邪。此外，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為足太陰脾經(jīng)與足陽(yáng)明胃經(jīng)相互聯(lián)絡(luò)，互為表里。胃主受納，腐熟水谷，主通降，以降為和。脾主升清，若升清不能，則氣血生化無(wú)源。而消化道的惡性腫瘤多是由于脾胃虛弱，導(dǎo)致毒邪入侵。因此劉師提倡用扶正抑癌的原則來(lái)治療消化道腫瘤。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 扶正抑癌 在對(duì)消化道惡性腫瘤的治療上，中醫(yī)藥有明顯的優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在：①促進(jìn)手術(shù)恢復(fù)，防止或延緩腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；②減少放化療產(chǎn)生的毒副作用，提高療效；③緩解晚期腫瘤患者的臨床癥狀，延長(zhǎng)其生存期[6]。劉延慶教授在消化道腫瘤的治療方面常用黃芪、熟地、當(dāng)歸、萸肉、丹參、紅景天、墨旱蓮、半枝蓮等中藥扶正，提高人體的正氣以抵抗外邪；石上柏、半夏、南星、莪術(shù)、三棱、紅豆杉、白毛藤、野葡萄根、半枝蓮、白花蛇舌草、苦參、全蝎、烏梢蛇、白花蛇等中藥抑癌，直接攻毒以達(dá)病所。對(duì)不同的腫瘤患者，又按照中醫(yī)學(xué)“三因制宜”的原則，辨證論治，臨證加減。劉延慶教授通過(guò)多年臨床發(fā)現(xiàn)，胃癌早期多屬血瘀熱毒，常加用丹參、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、姜黃、蜂房、地鱉蟲(chóng)、白花蛇舌草、半枝蓮以活血化瘀、清熱解毒；中期多屬陰虛有熱，常加用蒲公英、夏枯草、重樓、女貞子、旱蓮草、玉竹、赤芍以清熱滋陰；后期則多屬氣陰兩虛，常加用黃芪、太子參、白參、石斛、玄參、鱉甲、山慈菇以滋陰益氣。而大部分肝癌的患者表現(xiàn)為氣滯血瘀，早期以氣滯為主，隨著病情進(jìn)展，血瘀征象加重，故劉延慶教授在治療中注重理氣兼活血，常應(yīng)用三棱、莪術(shù)、丹參、赤芍、平地木、三七、王不留行以理氣活血，祛瘀生新，恢復(fù)氣血運(yùn)行。

2.2 注重兼證 腫瘤患者除重視扶正治療外，還應(yīng)當(dāng)注重兼證的治療?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“噎膈之癥，必有瘀血、頑痰、逆氣。”故久病瘀血，舌苔瘀紫者，常用三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花活血化瘀；頑痰盛者，常用海蛤殼、瓦楞子化痰消積；氣逆上沖者，常用旋覆花、代赫石降氣鎮(zhèn)逆；熱盛津傷者，常用白花蛇舌草、菝葜、半枝蓮、山慈菇、白英清熱解毒，和胃降逆。食管癌患者因氣、痰、瘀交結(jié)，阻隔于食道，常有呃逆嘔吐、嘈雜反酸等胃氣上逆的癥狀。因此劉師在食管癌的治療中將“化痰下氣”貫穿始終[7]，善用陳皮、青皮、木香、厚樸等理氣行氣的藥物，使氣機(jī)升降和順，推動(dòng)水濕運(yùn)行，則痰無(wú)以為生。同時(shí)配伍鍛牡蠣、海螵蛸、桑螵蛸等制酸止嘔。若心煩則加焦山梔、川連；失眠則加酸棗仁、合歡皮、首烏藤、茯神；因化療藥物的使用，納谷不香則加焦楂曲、炒谷麥芽、雞內(nèi)金，皮膚瘙癢則加地膚子、赤芍[8]。

此外，針對(duì)血液高凝狀態(tài)，多用三七、蒲黃、茜草、赤芍、生地等涼血活血；針對(duì)白細(xì)胞數(shù)目減少，給予紅景天、當(dāng)歸、熟地、何首烏等補(bǔ)氣補(bǔ)血；針對(duì)膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高者，酌情加大黃、茵陳、貫眾、五味子、雞骨草等降酶保肝之品。

2.3 調(diào)節(jié)體質(zhì) 對(duì)于晚期體質(zhì)較弱的腫瘤患者，在運(yùn)用地龍、僵蠶、全蟲(chóng)等蟲(chóng)類藥時(shí)，減輕用量，合理配以扶正藥物，做到扶正與抑癌共治之。在癌癥的轉(zhuǎn)移防治中，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為要“先安未受邪之地”，即認(rèn)為癌癥最易攻擊人體虛弱的部位。因此劉師在治療原發(fā)腫瘤的同時(shí)，常會(huì)兼顧對(duì)轉(zhuǎn)移部位或疑似或可能轉(zhuǎn)移部位的治療，加強(qiáng)人體對(duì)腫瘤的防御功能，提高患者生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥。例如食管癌患者易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移及肺轉(zhuǎn)移。故淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為痰濕流注，治當(dāng)加百部、海藻、地龍，加強(qiáng)化痰祛濕的作用；肝藏血，肝轉(zhuǎn)移者多見(jiàn)血虛，治當(dāng)加白芍、當(dāng)歸、萸肉，加強(qiáng)補(bǔ)肝血的作用；肺主氣，為儲(chǔ)痰之器，肺轉(zhuǎn)移者表現(xiàn)為痰濕不化、氣陰不足，多用黃芪、百合、麥冬、白英、煅海浮石，加強(qiáng)化痰散結(jié)、補(bǔ)氣養(yǎng)陰的作用。若患者多臟腑轉(zhuǎn)移，則提示元?dú)獯筇?，多用十全大補(bǔ)丸以大補(bǔ)元?dú)?。劉師在?duì)食管癌患者采用藥物治療外，對(duì)體質(zhì)較差、氣虛乏力的患者常建議患者進(jìn)食鱔魚(yú)湯[9]，調(diào)補(bǔ)氣血。

2.4 特殊用藥 在治療腫瘤中，劉延慶教授習(xí)慣使用紅豆杉、紅景天兩味藥。原菲等[10]通過(guò)對(duì)紅豆杉多糖成分進(jìn)行分離研究發(fā)現(xiàn)其具有抗腫瘤的作用，姜建偉等[11]研究表明紅景天的抗腫瘤機(jī)制雖尚不清楚，但對(duì)腫瘤有一定的治療作用。整個(gè)消化道腫瘤在扶正抑癌的同時(shí)，還要注意對(duì)脾胃功能的調(diào)治，加陳皮、茯苓、霍香、佩蘭、草果、蒼術(shù)、白術(shù)、生苡仁、姜半夏等以健脾益氣。

對(duì)于腫瘤患者，劉延慶教授常囑患者另服三七粉,晨服 3 g。三七中的有效成分三七總皂苷(PNS)可通過(guò)直接殺死腫瘤細(xì)胞，抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)或轉(zhuǎn)移，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞調(diào)亡，增強(qiáng)和刺激機(jī)體免疫功能等起到抗腫瘤的作用[12]?？裳嗟萚13]通過(guò)裸鼠尾靜脈成瘤實(shí)驗(yàn)表明，三七根和三七花總皂苷具有抗腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)血小板聚集的能力，具有潛在的抗腫瘤血行轉(zhuǎn)移能力?！侗静菥V目新篇》記載：“三七根，止血之神藥也。無(wú)論上、中、下之血，凡有外越者，一味獨(dú)用亦效，加入于補(bǔ)氣補(bǔ)血藥中則養(yǎng)神”。王珍等[14]研究表明，三七素可能影響大鼠的凝血系統(tǒng)、血小板聚集和纖溶系統(tǒng)，以提高血漿纖維蛋白原，促進(jìn)血小板第 I 相和第 II 相的聚集，抑制纖維蛋白溶解、形成血栓而達(dá)到止血的作用。

2.5 飲食調(diào)暢 對(duì)于消化道腫瘤的患者更要注意飲食的調(diào)控。劉師認(rèn)為腸癌的發(fā)生也多與肆食油甘肥膩有關(guān)，結(jié)直腸癌患者在飲食上應(yīng)當(dāng)注意清淡，不要攝入過(guò)多的高脂飲食，多吃膳食纖維豐富的蔬菜，如韭菜、芹菜、白菜、蘿卜等，可刺激腸蠕動(dòng)，增加排便次數(shù)，提高患者的生存質(zhì)量。

此外，劉延慶教授認(rèn)為從情志入手，改善患者的心理狀態(tài)，可改善腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。適量適宜的運(yùn)動(dòng)，加上合理的膳食，能夠提高機(jī)體對(duì)疾病和外界環(huán)境的抵抗和適應(yīng)能力。

3 病案舉隅

患者，男，68歲。2016年3月2日因上腹部飽脹不適于揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院檢查，胃鏡病理示：(胃底)腺癌，(距門(mén)齒40 cm)腺癌。遂于2016年3月8日在該院行根治性全胃切除術(shù)。術(shù)后病理：(全胃)腺癌，低-中分化，侵及全層，可見(jiàn)脈管內(nèi)癌栓，上下切緣未見(jiàn)癌累及，第12組淋巴結(jié)、胃大彎淋巴結(jié)(0/2,0/7)，胃小彎淋巴結(jié)(10/20)。術(shù)后全腹部CT平掃：1、胃癌術(shù)后改變，吻合口下方壁稍后；2、肝臟鈣化灶；3、左腎上腺稍粗；4、雙腎小囊腫；5、腸系膜周?chē)馨徒Y(jié)增大；6、前列腺增生、鈣化；7、盆腔少許積液；8、L2椎體壓縮性改變；9、兩肺少許陳舊性病灶。2016年4月6日予替吉奧聯(lián)合奧沙利鉑化療一周期，后因替吉奧過(guò)敏，4月28號(hào)改予卡培它濱聯(lián)合奧沙利鉑化療一周期，過(guò)程順利。2016年5月19日復(fù)查胸部CT示：1、胃癌術(shù)后改變，吻合口下方壁稍后；2、肝臟鈣化灶；3、左腎周?chē)鷿B出；4、雙腎小囊腫；5、左腎上腺稍粗；6、腸系膜周?chē)馨徒Y(jié)增大；7、前列腺增生、鈣化；8、盆腔積液；9、L2椎體壓縮性改變；10、兩肺少許陳舊性病灶；11、肺氣腫，肺大皰。較前片左腎周?chē)呙芏扔盀樾略?，盆腔積液增多，且肌酐偏高考慮為腎功能不全，經(jīng)腎內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)，后停止化療。癌胚抗原：5.54 ng/mL糖類抗原199：19.9 U/mL。

患者此時(shí)為胃癌術(shù)后化療后，病情穩(wěn)定，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)咳嗽咯痰，無(wú)胸悶心悸，無(wú)腹脹腹痛腹瀉，稍乏力，納谷尚可，二便調(diào)，夜寐尚安，舌淡紅、苔薄白，脈弦。遵“扶正抑癌”原則，擬健脾益氣，化痰利濕為治法，處方：黃芪30 g，熟地15 g，當(dāng)歸10 g，五味子6 g，枸杞10 g，山萸肉10 g，藤梨根30 g，白毛藤30 g，雞血藤30 g，野葡萄根30 g，黃精15 g，石見(jiàn)穿30 g，制南星15 g，大貝母15 g，菟絲子15 g，淫羊藿15 g，枳殼10 g，蘇梗10 g，炙甘草3 g，紅景天15 g。14 劑。每日1劑，水煎，早晚2 次溫服?；颊邎?jiān)持服用中藥至今，以上方為基礎(chǔ)，隨證加減，未訴特殊不適。2016年8月11日查胸、腹部CT示:胃癌術(shù)后改變，胸、全腹部未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移征象。腫瘤標(biāo)志物:AFP、CEA、CA125、CA199、CA50正常。患者目前病情穩(wěn)定，至今已近1年。

按語(yǔ)：劉延慶教授將 “扶正抑癌”貫穿胃癌治療的始終，在健脾益氣、化痰利濕、解毒散結(jié)的基礎(chǔ)上，依據(jù)患者的不同治療階段，按照整體觀念以辨證施治。初診扶正固本為主，兼予解毒抗癌。黃芪、熟地補(bǔ)氣健脾，當(dāng)歸、山萸肉扶助正氣，枸杞、菟絲子滋補(bǔ)肝腎，枳殼、蘇梗順氣化痰；白毛藤、野葡萄根解毒抗癌，藤梨根、石見(jiàn)穿、淫羊藿祛風(fēng)除濕，五味子養(yǎng)陰固精，雞血藤活血化瘀，黃精補(bǔ)脾益氣，制南星、大貝母散結(jié)消腫，枳殼理氣寬中，炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥相合，既能針對(duì)疾病的主要病機(jī)，又能發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治的優(yōu)勢(shì)，從而起到事半功倍的療效。以上方為基礎(chǔ)，隨證加減，患者至今服藥已近1年，目前病情穩(wěn)定，精神尚可。