健聯(lián)體的實(shí)踐

李長(zhǎng)修

“知己健康”是由北京耀華知己健康管理公司經(jīng)過(guò)20年的實(shí)踐形成的一種專門(mén)針對(duì)慢病患者及其高危人群的不良生活方式進(jìn)行干預(yù)管理，使其在較短時(shí)間內(nèi)（20—30天）健康狀況就能得到改善的非藥物治療的方法。“知己健康”作為非藥物治療方法，是在參與國(guó)家科研課題以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐中逐漸積累并形成的。

一、通過(guò)國(guó)家科研項(xiàng)目驗(yàn)證：“知己健康”是有效、安全、可行的慢病防治適宜技術(shù)

2003年8月，北京醫(yī)院組織專家對(duì)“知己健康”技術(shù)進(jìn)行了考察與認(rèn)證，認(rèn)為符合“能量平衡、量化管理”的非藥物治療的技術(shù)要求。為此，將“知己健康”技術(shù)用于北京醫(yī)院承擔(dān)的國(guó)家“十五”醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)課題《2型糖尿病及其并發(fā)癥的干預(yù)控制研究》中，取得了良好的管理效果。北京醫(yī)院科研處給我們出具了“知己健康”作為非藥物治療措施，對(duì)糖尿病患者的治療具有很好療效的證明。

2006年北京醫(yī)院又將“知己健康”參與 “十一五” 國(guó)家科技支撐計(jì)劃課題。采用“知己健康”的技術(shù)和服務(wù)模式，對(duì)“糖尿病高危個(gè)體”進(jìn)行生活方式干預(yù)管理，在8個(gè)地區(qū)，18家醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，對(duì)3741名高危個(gè)體進(jìn)行22個(gè)月的干預(yù)與對(duì)照研究，取得了2型糖尿病發(fā)生率降低了60%的成果；并證明“知己健康”是一種有效、安全、可行的適宜技術(shù)。

二、逐漸形成了北京社區(qū)知己健康管理新模式

2005年6月，北京市衛(wèi)生局與北京市勞動(dòng)保障局選定在北京豐盛骨傷科?？漆t(yī)院（也稱為：金融街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）下屬宏匯園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，開(kāi)展“知己健康”管理試點(diǎn)工作，管理糖尿病、高血壓患者60多人。

經(jīng)過(guò)半年多的管理，患者的血糖、血壓、體重等健康指標(biāo)有了很大幅度的改善，藥費(fèi)有了明顯的下降，生活質(zhì)量有了很好的提升，深受廣大患者的好評(píng)。

人民日?qǐng)?bào)記者通過(guò)對(duì)參加“知己健康”管理患者的采訪，以及大量的事實(shí)證明：“知己健康”管理服務(wù)模式可以極大地提升基層醫(yī)生以健康管理為專業(yè)特色的服務(wù)能力，不僅較大地改善提高了患者的健康水平及生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用；同時(shí)，也拉近了基層醫(yī)生與患者的距離，使基層醫(yī)生深受廣大患者及居民的認(rèn)可，基層醫(yī)生有了很大的成就感。因此，認(rèn)為這是符合社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的新模式。2006年2月9日，人民日?qǐng)?bào)整版報(bào)道了“藥費(fèi)是怎樣省下的——記北京社區(qū)知己健康管理新模式”文章。

2007年，北京市政府采購(gòu)了“知己健康”軟硬件設(shè)備，在城八區(qū)600多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行推廣。截至2014年12月底，共管理慢病患者及其高危人群60000多人。形成了“家庭醫(yī)生相伴、知己健康同行”的社區(qū)健康管理新模式。這個(gè)模式有以下幾個(gè)方面的特點(diǎn)：

（一）將生活方式干預(yù)管理作為主要治療措施

糖尿病、高血壓等慢性病的致病原因，主要是由不良的生活方式導(dǎo)致的，即吃得多、動(dòng)得少，逐漸導(dǎo)致代謝功能障礙。因此，慢病單純采用藥物治療手段是無(wú)法治愈的，找到每個(gè)人存在的不同的健康危險(xiǎn)因素，將生活方式管理作為治本舉措，才能有效控制慢病并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生活及生存質(zhì)量。

慢病患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療，醫(yī)生不是單純給他開(kāi)藥，而是主要了解分析該患者是否做到了“能量平衡（即每天吃東西所攝入的熱量與運(yùn)動(dòng)所消耗的熱量是否平衡）、有效運(yùn)動(dòng)”（即每天的運(yùn)動(dòng)是否達(dá)到有效的要求），找到指標(biāo)沒(méi)有下降的原因；在此基礎(chǔ)上，再開(kāi)出飲食與運(yùn)動(dòng)處方。指導(dǎo)他回去后每天怎么吃、吃什么、吃多少；每天怎么動(dòng)、動(dòng)什么、動(dòng)多少等。因此，一般來(lái)講，對(duì)每一位患者的服務(wù)需要20—30分鐘。

（二）實(shí)現(xiàn)了以家庭為單位的人群管理

慢性病雖然不傳染，但它卻可以傳播，即在同一個(gè)生活環(huán)境下，家庭成員只要有一人得了慢性病，說(shuō)明這個(gè)家庭已經(jīng)形成了慢性病傳播的土壤。家庭醫(yī)生就必須開(kāi)展相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，以防止家庭其他成員也患上慢性病。

來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參加“知己健康”管理的患者，醫(yī)生通過(guò)講座、面對(duì)面指導(dǎo)等方式，把患者的生活方式管理好了，使他們知道每天應(yīng)該怎么吃才是合理的、科學(xué)的、有利于健康的。這樣，患者就會(huì)把這種科學(xué)的生活方式帶到家里，改變以往多油、多鹽、營(yíng)養(yǎng)素配置不合理等狀況，使家庭其他成員降低了患慢性病的風(fēng)險(xiǎn)。

（三）形成了新型的醫(yī)患關(guān)系：醫(yī)生與患者成為了知心朋友

一般來(lái)講，慢病患者到大醫(yī)院看病，掛號(hào)難、等候時(shí)間長(zhǎng)，而醫(yī)生給患者診療的時(shí)間卻很短。患者每天都要吃藥，并且，隨著病情的變化，藥物越吃越多，病情越來(lái)越嚴(yán)重，醫(yī)療負(fù)擔(dān)不堪重負(fù)。因此，絕大多數(shù)患者對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)都是不滿意的。

到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，一是離家近，方便；二是來(lái)了就可與醫(yī)生交流，不需等候；三是生活方式干預(yù)治療加藥物治療協(xié)調(diào)效應(yīng)，其療效一定比單純藥物治療好。這樣患者感到在大醫(yī)院治療，長(zhǎng)期以來(lái)血糖、血壓、體重、血脂等指標(biāo)經(jīng)常波動(dòng)反彈。但在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，醫(yī)生服務(wù)態(tài)度好，患者隨到隨看（預(yù)約），方便有效，患者對(duì)醫(yī)生自然就產(chǎn)生了信任。醫(yī)生與患者成為了知心朋友，形成了一種新型的醫(yī)患關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計(jì)，參加管理人員對(duì)病情控制的滿意度達(dá)90%以上，對(duì)社區(qū)醫(yī)生個(gè)性化指導(dǎo)的滿意度為100%。醫(yī)患之間的信任度增加了，醫(yī)患關(guān)系自然就改善了。

因此，在這種服務(wù)模式下，居民與患者到社區(qū)首診、并持續(xù)在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診療服務(wù)等問(wèn)題，都能得到圓滿的解決。

（四）醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的勢(shì)頭得到了有效控制

社區(qū)“知己健康”管理模式，不僅提高了慢病患者的健康水平及生活質(zhì)量，同時(shí)還大大降低了醫(yī)療費(fèi)用的支出。

截至2014年底，總共管理了60000多慢病患者及高危人群。其中23783名高血壓患者通過(guò)社區(qū)“知己健康”管理，血壓控制達(dá)標(biāo)人數(shù)從管理前的13580人上升到管理后的22193人，占比為93.3%。管理后較管理前血壓控制達(dá)標(biāo)率提高了63.40%。在20486 人中血壓達(dá)到跨級(jí)下降人數(shù)為7615人，所占比例為37.17%。對(duì)14631例糖尿病患者組分析顯示，糖化血紅蛋白管理前控制達(dá)標(biāo)率為58.1%，管理后為79.5%，管理后糖化血紅蛋白控制達(dá)標(biāo)率提高36.83%。

2009年2月，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心對(duì)參加“知己健康”管理已滿6個(gè)月，有門(mén)診費(fèi)用的3763名患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：其中糖尿病194人，“知己健康”有效人數(shù)為94人，有效率為48.5%；參加“知己健康”管理前每月人均費(fèi)用630.47元，每月人均藥費(fèi)507.63元；參加“知己健康”管理后，每月人均費(fèi)用235.61元，每月人均藥費(fèi)205.91元；參加“知己健康”管理后，每月人均節(jié)省費(fèi)用394.61元，每月人均節(jié)省藥費(fèi)301.72元；

高血壓為1818人，“知己健康”有效人數(shù)為943人，有效率為47.9%；參加“知己健康”管理前每月人均費(fèi)用594.22元，每月人均藥費(fèi)446.90元；參加“知己健康”管理后，每月人均費(fèi)用211.19元，每月人均藥費(fèi)178.50元；參加“知己健康”管理后，每月人均節(jié)省費(fèi)用383.03元，每月人均節(jié)省藥費(fèi)268.40元；

同時(shí)又有糖尿病和高血壓的1751人，“知己健康”有效人數(shù)為767人，有效率為43.8%。參加“知己健康”管理前每月人均費(fèi)用805.35元，每月人均藥費(fèi)645.77元。參加“知己健康”管理后，每月人均費(fèi)用358.86元，每月人均藥費(fèi)320.29元；參加“知己健康”管理后，每月人均節(jié)省費(fèi)用446.49元，每月人均節(jié)省藥費(fèi)325.48元。

三、各項(xiàng)配套政策支持是北京社區(qū)知己健康管理新模式得以形成及推廣應(yīng)用的基本要素

在以醫(yī)療為中心的年代，醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重等待病人來(lái)醫(yī)院接受診療服務(wù)，并且主要以檢測(cè)、開(kāi)藥等服務(wù)為主。因此，根本沒(méi)有實(shí)現(xiàn)對(duì)慢病患者的治本治療。

“知己健康”服務(wù)模式雖然深受老百姓與患者歡迎，但在當(dāng)時(shí)這種服務(wù)是沒(méi)有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有積極性及動(dòng)力開(kāi)展此項(xiàng)服務(wù)。

為使廣大慢病患者改善健康狀況，提高生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)把醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)的幅度降下來(lái)，北京市人力資源與社會(huì)保障局（原為勞動(dòng)保障局）協(xié)商北京市衛(wèi)生局，共同推進(jìn)“知己健康”管理服務(wù)。并陸續(xù)頒發(fā)了各項(xiàng)配套政策，保障此項(xiàng)利國(guó)利民的民生工程得以推廣應(yīng)用。

（一）制定相應(yīng)政策與規(guī)定，支持社區(qū)創(chuàng)新服務(wù)模式的應(yīng)用與推廣

首先，需要將生活方式干預(yù)管理批準(zhǔn)為慢病干預(yù)治療項(xiàng)目，以解決在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)予開(kāi)展問(wèn)題。鑒于在北京市開(kāi)展試點(diǎn)取得的成果，2007年1月，北京市衛(wèi)生局組織專家認(rèn)證評(píng)審，批準(zhǔn)了“知己健康管理”作為對(duì)高血壓、糖尿病、高脂血癥的“慢性病干預(yù)治療”項(xiàng)目準(zhǔn)予開(kāi)展。

其次，需要有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)服務(wù)才能收費(fèi)。為此，2007年2月，北京市發(fā)改委將 “慢性病干預(yù)治療”項(xiàng)目批準(zhǔn)了物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，明確規(guī)定：對(duì)高血壓、糖尿病等開(kāi)展3個(gè)月8次服務(wù)，可以收費(fèi)100元。

第三，對(duì)健康管理服務(wù)準(zhǔn)予收費(fèi)，需要醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)機(jī)制創(chuàng)新。過(guò)去，醫(yī)療保險(xiǎn)主要購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)，健康服務(wù)是不在其支付范疇的。但對(duì)慢性病干預(yù)治療項(xiàng)目提供支付支持，確實(shí)需要醫(yī)保支付機(jī)制的改革與創(chuàng)新。

2007年3月，北京市勞社局頒發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展引導(dǎo)職工和退休人員到社區(qū)就醫(yī)有關(guān)問(wèn)題的通知》（京勞社醫(yī)發(fā)[2007]52號(hào)文），其中第七條明確規(guī)定：將“慢病干預(yù)治療”服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)范圍，退休人員在批準(zhǔn)的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參加慢性病干預(yù)治療（限治療慢性高血壓、糖尿?。遗c定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂管理協(xié)議并連續(xù)三個(gè)月一療程治療的，按每人100元標(biāo)準(zhǔn)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)范疇。北京勞社醫(yī)發(fā)（2007）52號(hào)文的頒發(fā)，開(kāi)創(chuàng)了中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)健康管理服務(wù)的先河。

（二）政府采購(gòu)并規(guī)?；茝V應(yīng)用

提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，需要有一套慢病管理解決方案及專家系統(tǒng)支持。經(jīng)過(guò)北京社區(qū)的實(shí)踐驗(yàn)證，“知己健康”是一套有效的慢病管理解決方案及其信息化系統(tǒng)。

首先，于2007年8月，北京市政府采購(gòu)了“知己健康”軟硬件設(shè)備，并以區(qū)為單位對(duì)社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，先后共計(jì)培訓(xùn)醫(yī)生1700多人。這支隊(duì)伍承擔(dān)起了北京慢病防治的重任。

其次，經(jīng)過(guò)2年多的試點(diǎn)及推廣應(yīng)用，北京社區(qū)慢病管理呈現(xiàn)了一種新的景象。為了鞏固已取得的成績(jī)，2008年11月21日，北京市勞社局與衛(wèi)生局共同組織召開(kāi)了“社區(qū)慢病知己健康管理推廣大會(huì)”。各區(qū)縣的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生站的工作人員以及68所大專院校校醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)近500人參加了推廣會(huì)。主管醫(yī)保與衛(wèi)生的丁向陽(yáng)副市長(zhǎng)親臨大會(huì)并做了重要講話。他強(qiáng)調(diào)，“要通過(guò)健康教育、健康促進(jìn)、慢病管理和其它公共衛(wèi)生建設(shè)，使老百姓少得病，晚得病，最好做到不得病，這就是我們所要的，這就是觀念轉(zhuǎn)變”。這次推廣大會(huì)的召開(kāi)，“知己健康管理”在北京城八區(qū)（現(xiàn)改為城六區(qū)）600多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了覆蓋。

第三，為了保證慢病管理取得良好的管理效果，2010年北京市衛(wèi)生局與北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)頒布的《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)崗位績(jī)效考核指導(dǎo)方案》（試行）將“知己健康管理首診人次及復(fù)診人次”列入了社區(qū)醫(yī)療崗位工作指標(biāo)考核范疇，通過(guò)績(jī)效考核調(diào)動(dòng)基層醫(yī)生的工作積極性，保障慢病管理取得有效的成果。2010年10月，北京市衛(wèi)生局將“知己健康管理服務(wù)規(guī)范”納入了《北京市社區(qū)慢性病管理手冊(cè)》（修訂版）。正是上述一系列政策及相關(guān)措施的頒布與實(shí)施，北京慢病管理工作取得了較大的突破，得到了參保人員的認(rèn)可和好評(píng)。

第四，為了鼓勵(lì)“知己健康”工作開(kāi)展較好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，2009年，北京市人社局、衛(wèi)生局、財(cái)政局頒發(fā)了《關(guān)于對(duì)“知己健康管理”工作進(jìn)行考評(píng)獎(jiǎng)勵(lì)的通報(bào)》（京人社醫(yī)保發(fā)〔2009〕229號(hào)）。通過(guò)考核評(píng)比，對(duì)53家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予獎(jiǎng)勵(lì)，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展“知己健康管理”工作的積極性，形成了“家庭醫(yī)生相伴、知己健康同行”的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的新格局。

由于在惠民工程方面所取得的成果，2007年4月、7月，吳儀副總理及溫家寶總理分別到北京西城區(qū)陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心視察，聽(tīng)取患者代表對(duì)參加“知己健康”管理服務(wù)后健康狀況改善的成果匯報(bào)。2013年6月劉延?xùn)|副總理也到西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心視察，聽(tīng)取患者代表對(duì)社區(qū)開(kāi)展“知己健康”服務(wù)的情況匯報(bào)。

截至2017年底，基層醫(yī)生發(fā)表“知己健康管理”論文71篇，其中有一篇在美國(guó)《預(yù)防慢性病》雜志上發(fā)表。