鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)后血腫形成的判斷和處理策略

李 巍　張艷秋

（1 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221002；2 徐州市腫瘤醫(yī)院，江蘇 徐州 221000）

鼻中隔偏曲是耳鼻喉科常見病之一，不僅影響鼻腔通氣功能，而且還可以引起鼻出血、頭痛及慢性鼻-鼻竇炎等病癥。鼻中隔偏曲矯正術(shù)是治療鼻中隔偏曲的主要方法，而鼻中隔血腫是鼻中隔矯正術(shù)后的一種并發(fā)癥。鼻中隔血腫是指鼻中隔一側(cè)或兩側(cè)黏軟骨膜或骨膜下的積血，大多由外傷或手術(shù)所致，臨床上以鼻中隔矯正手術(shù)后出現(xiàn)較多，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致鼻中隔膿腫甚至穿孔、鞍鼻等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及日益成熟，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)已成為手術(shù)治療鼻中隔偏曲的主要方法。由于光線好，視野清晰，比額鏡下傳統(tǒng)鼻中隔手術(shù)更為優(yōu)越[1]。本文回顧性分析15例鼻內(nèi)鏡中隔矯正術(shù)后鼻中隔血腫患者的臨床資料，總結(jié)血腫發(fā)生的可能原因和血腫形成的早期判斷依據(jù)，以期對鼻中隔血腫的發(fā)生、處理和預(yù)防有新的認(rèn)識。

1　資料與方法

1.1一般資料：本文選取了在2012年～2017年，在徐州市腫瘤醫(yī)院和徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)的患者200例，其中男性120例，女性80例；年齡18～55歲，平均年齡28.0歲。單純性鼻中隔偏曲94例；伴鼻骨骨折患者10例；阻塞性睡眠呼吸暫停低氣綜合征18例；伴慢性鼻-鼻竇炎及鼻息肉78例。

1.2方法：術(shù)前檢查患者心、肺、肝、腎功能正常；血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原定量等正常；女性避開月經(jīng)期，高血壓患者血壓控制為130/85 mm Hg，糖尿病患者術(shù)前空腹血糖控制在8.0 mmol/L以內(nèi)。術(shù)前常規(guī)使用抗生素和地塞米松靜滴2 d，鼻腔噴鼻用類固醇激素1周。所有患者術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT檢查以明確鼻中隔偏曲情況，以及鼻腔鼻竇是否有病變，病變和鼻中隔偏曲的關(guān)系，以確定手術(shù)部位和范圍。

1.2.1麻醉方式：所有患者均采用全身麻醉。全麻成功后碘伏消毒鼻腔后用浸有1%羅哌卡因和1‰腎上腺素的棉片（20 mL羅哌卡因加4 mL腎上腺素）收斂并表面麻醉鼻腔黏膜，以減少術(shù)中出血。對高血壓病史者或易出血傾向患者采用控制性降壓處理。開始手術(shù)時雙側(cè)鼻中隔前端皮膚黏膜交界處及鼻底切口處浸潤1%羅哌卡因和1‰腎上腺素夜（腎上腺素稀釋至1∶100000），以減少切口出血并有利于黏骨膜的剝離。

1.2.2手術(shù)方法：均采用三線減張鼻中隔偏曲矯正法[2]。有鼻竇炎及鼻息肉患者先行寬敞側(cè)鼻腔鼻竇開放和鼻息肉切除，接著行鼻中隔矯正術(shù)，再行狹窄側(cè)鼻腔鼻竇手術(shù)。鼻中隔手術(shù)入路選擇左側(cè)鼻中隔前端，使用傳統(tǒng)的鼻中隔皮膚黏膜交界處“L”形切口并延伸至鼻底，對于偏曲嚴(yán)重的患者及雙側(cè)都有偏曲的患者加做對側(cè)不同平面的切口以利分離暴露偏曲部位。做好切口后剝離該側(cè)黏軟骨膜及黏骨膜，進(jìn)入黏軟骨膜內(nèi)面后，用小口徑長吸引器剝離黏軟骨膜并邊吸引滲血保持術(shù)野清晰。采取上下分離逐步推進(jìn)的方法向上向后向下分離至偏曲后方，越過偏曲的范圍，充分暴露額骨鼻嵴、上頜骨鼻嵴、梨骨、篩骨垂直板和鼻中隔軟骨。分離骨與軟骨接合處后用15號小圓刀片細(xì)心垂直切除結(jié)合處中隔軟骨2 mm左右，然后進(jìn)入對側(cè)黏骨膜下分離至暴露偏曲的篩骨垂直板，用咬骨鉗咬除偏曲部分。分離鼻中隔軟骨與上頜骨鼻嵴、犁骨的結(jié)合處，水平切除2 mm寬鼻中隔軟骨，再用咬骨鉗去除偏曲的上頜骨鼻嵴和腭骨鼻嵴，對于鼻嵴增厚較硬者使用骨鑿去除。如鼻中隔軟骨明顯偏曲，則在凹面作“井”字或平行劃痕，鼻中隔前端近鼻小柱處縱性切除2 mm寬軟骨條，形成鼻中隔前后下三面游離減張。注意保留鼻中隔軟骨前端和上端大約5 mm的范圍，以防術(shù)后塌鼻。完成后復(fù)位黏骨膜檢查偏曲矯正效果，對搏動性出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血，對骨質(zhì)中的出血較難處理時可以使用骨蠟封閉，個別患者出血難處理時置放皮片引流處理。認(rèn)真沖洗術(shù)腔，清理血塊和碎骨屑，用碘伏再次消毒后縫合切口。兩側(cè)鼻腔對稱填塞高膨脹海綿和凡士林紗條，4 d后抽出。術(shù)后常規(guī)靜脈使用抗菌藥、止血藥3～5 d。抽出填塞次日開始鼻腔使用鼻用類固醇激素，隔日換藥1次，1周后行鼻腔沖洗。術(shù)后隨訪1年。

2　結(jié)　果

本組共15例出現(xiàn)血腫（7.5%），其中8例患者術(shù)中血壓較高，并有黏膜明顯滲血，經(jīng)腎上腺素棉片處理后效果不佳，術(shù)中采用控制性降壓，手術(shù)后血壓亦較高，伴有頭疼，4 d抽出填塞物后很快出現(xiàn)鼻中隔隆起，經(jīng)收縮治療后效果不佳，遂在局麻下行血腫清創(chuàng)；3例患者術(shù)中上頜骨鼻嵴處有血管性出血，經(jīng)電凝處理后止血，但術(shù)后伴有劇烈頭疼，抽紗條后當(dāng)天出現(xiàn)鼻中隔血腫；2例患者術(shù)中出血不多，黏膜完整，切口縫合緊密，術(shù)后出現(xiàn)血腫。2例患者術(shù)中雖有滲血但未查到明確出血點(diǎn)，有糖尿病病史，術(shù)后雖加強(qiáng)填塞仍出現(xiàn)鼻中隔血腫。

出現(xiàn)血腫的患者年齡分部，15～35歲10例，35歲以上5例。均為男性，抽出紗條當(dāng)天內(nèi)血腫形成14例，1例患者出院后2周復(fù)查時發(fā)現(xiàn)血腫形成，并有少許機(jī)化。15例中11例采取局麻下?lián)伍_原切口，清理淤血處理，其中3例患者術(shù)腔底部仍有新鮮滲血，放置皮片后重新雙側(cè)鼻腔填塞4 d，同時靜脈應(yīng)用抗生素、止血藥后痊愈；2例患者血腫局限，采取粗針頭穿刺吸引后局部加壓痊愈；2例患者積血較少不影響鼻腔通氣，加壓后自行機(jī)化。處理中對填塞時間長，耐受差的患者使用止痛劑和鎮(zhèn)靜劑，進(jìn)食過少的患者適當(dāng)補(bǔ)液，經(jīng)及時處理后所有患者鼻中隔均無穿孔、膿腫形成，切口愈合。

11例術(shù)后清創(chuàng)和2例穿刺抽吸的患者均在局部麻醉下完成，在內(nèi)鏡下操作。仍用浸有1%羅哌卡因和1‰腎上腺素的棉片（20 mL羅哌卡因加4 mL腎上腺素）收斂并表面麻醉鼻腔黏膜，需切開清創(chuàng)的患者由鼻中隔手術(shù)原切口進(jìn)入，在內(nèi)鏡直視下用吸引器和黏膜鉗清理血塊，并檢查是否還有新鮮出血點(diǎn)；穿刺抽吸的患者在血腫最隆起處操作后適當(dāng)加壓。手術(shù)后均行重新油紗條對稱填塞，4 d抽出后均愈合良好。

3　討　論

鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)后出現(xiàn)鼻中隔血腫的原因如下：術(shù)中止血不徹底，鑿除上領(lǐng)骨嵴突時損傷腭大動脈分支；填塞壓力過高導(dǎo)致血供變差影響愈合；填塞壓力過低導(dǎo)致血管收縮不良；術(shù)后抽出鼻腔鎮(zhèn)塞物過快致鼻腔壓力突然下降；術(shù)腔有淤血或者碎骨片未能清理干凈致鼻中隔雙側(cè)黏膜未能嚴(yán)密貼合；術(shù)后血壓升高致出血；進(jìn)食過少致切口愈合能力下降；在上呼吸道急性感染期間手術(shù)[3-4]。根據(jù)以上病例，筆者認(rèn)為還可能有一些原因，如：手術(shù)切口靠前損傷上唇動脈分支出血；術(shù)后女性月經(jīng)提前來潮；術(shù)前服用阿司匹林等影響凝血功能的藥物；縫合切口時過于緊密；填塞鼻腔時兩側(cè)壓力不對稱；術(shù)腔消毒不嚴(yán)格；伴有鼻-鼻竇炎的患者鼻竇感染未控制；鼻中隔矯正不徹底軟骨段仍偏曲；伴有鼻骨骨折的患者骨折斷端出血；睡眠呼吸暫停綜合征患者黏膜易滲血等。另外陳鋼等發(fā)現(xiàn)鼻中隔矯正手術(shù)切口處過度向鼻底延伸將致鼻翼基底動脈出血，增加術(shù)后血腫的風(fēng)險[5]。

鼻中隔血腫形成往往會出現(xiàn)一些征兆。比如部分患者術(shù)后頭痛劇烈，有的患者術(shù)后持續(xù)低熱，還有的患者術(shù)后鼻腔填塞物持續(xù)少量的滲血。應(yīng)及時判斷是否血腫，爭取早期處理，一旦發(fā)現(xiàn)血腫較大，需要撐開切口，清理淤血，徹底止血后重新填塞，不可姑息和等待。切口常不再縫合，必要時放皮片引流。選擇靜脈應(yīng)用抗菌止血藥，經(jīng)過積極處理后往往都能正常愈合，不至于形成膿腫和穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。對于術(shù)后再填塞，有研究推薦用碘仿紗條均勻填塞鼻腔，壓迫4～5 d[6]，也有研究建議壓迫2 d后[7]。筆者觀察碘仿紗條刺激較大，只要消毒嚴(yán)格，清理徹底，仍可以使用凡士林紗條填塞，至于填塞時間還是以4～5 d為宜，保證黏膜充分的貼合，填塞的壓力可以適當(dāng)?shù)臏p小。

為了減少血腫發(fā)生率，有研究推薦在術(shù)中如出血較多，可在出血處下方近鼻底處黏骨膜切開造瘺以便于滲血引流[4]；還有研究推薦切口的下方無需縫合以利引流[3]。筆者也曾試行切開黏膜引流，但未能阻止術(shù)后血腫形成，因此認(rèn)為血腫形成的根本原因是出血，良好的止血最重要。如遇出血不易止時造瘺的效果不確切，應(yīng)當(dāng)使用皮片引流。

針對以上對血腫形成原因、征兆和處理的分析，我們應(yīng)該從術(shù)前就進(jìn)行有效的預(yù)防，比如嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，篩選出血高危的患者經(jīng)控制后手術(shù)。手術(shù)中更應(yīng)注意精細(xì)操作，減少對動脈血管的損傷，止血徹底，消毒嚴(yán)格，矯正準(zhǔn)確。術(shù)后填塞對稱，壓力適中，增加營養(yǎng)，適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物減少填塞刺激，緩解術(shù)后血壓升高，并且抽紗條時不能過快、應(yīng)輕柔有序，抽出后應(yīng)觀察黏膜顏色及有無滲血和血腫形成，一旦發(fā)現(xiàn)血腫，要早期處理才能避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。