分娩方式和催產(chǎn)素與圍產(chǎn)期母愛行為研究進展

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(1.清華大學醫(yī)院婦科，北京 100080；2.北京大學心理與認知科學學院和行為與心理健康北京市重點實驗室，北京 100871)

母愛行為泛指母親對孩子充滿感情的愛撫，包括關注、擁抱孩子，對孩子說話、唱歌等富含愛意的動作[1]。生命早期所經(jīng)歷的母愛行為對個體的生存和發(fā)展具有特殊意義，對個體認知、情緒、社會性行為、神經(jīng)等方面的發(fā)展都具有重要且持久的影響[2-4]。

母愛行為與一系列影響因素有關，包括個體自身的因素以及家庭、社會、文化等多個方面，其中分娩方式可能是影響母愛行為的重要因素之一。近20年來，全球范圍內(nèi)的剖宮產(chǎn)率普遍呈增長趨勢。我國國內(nèi)各醫(yī)院2008至2014年的剖宮產(chǎn)率平均為47%，并且各地區(qū)的發(fā)展不平衡，一些二、三線城市剖宮產(chǎn)率居高不下，在個別地區(qū)甚至高達74%，其中有50%為非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)[5]。盡管剖宮產(chǎn)手術能夠幫助緩解一些圍產(chǎn)期的問題，但與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)人為地終止了自然分娩的過程，會影響催產(chǎn)素的合成和分泌，進而對催產(chǎn)素的中樞作用產(chǎn)生干擾，而催產(chǎn)素是母愛行為的重要生理基礎。此外，個體體內(nèi)的催產(chǎn)素水平會受到催產(chǎn)素受體基因的影響，催產(chǎn)素受體基因的表達會通過影響體內(nèi)的催產(chǎn)素受體而影響人類血液及大腦中的催產(chǎn)素水平。那么不同的分娩方式及其催產(chǎn)素變化和母愛行為的關系是怎樣的這些問題在目前國內(nèi)外研究文獻中都還沒有明確的答案，但它們對個體生理心理發(fā)展的影響是毋庸置疑的，因此，探究分娩方式，尤其是剖宮產(chǎn)對人類母愛行為的影響規(guī)律就顯得十分緊迫和必要。本文將分別對母愛行為的一般特點、催產(chǎn)素和分娩方式與母愛行為的相互關系等方面的文獻進行梳理和綜述，為進一步開展實證研究奠定基礎。

1母愛行為的一般特點

母愛具有特指性，是發(fā)生在家庭中的一種特殊情感和行為，通常是指母親對子女的身心關懷與愛護的觀念和行為體現(xiàn)。與母愛不同，母愛行為是廣泛的。母愛行為既是母性形象與嬰兒間的身心交流與心理相融，又是母性的情感與行動表現(xiàn)。

個體孕期的母愛行為能很好地預測她在孩子出生后的母愛行為，而出生后第一年的母愛行為與童年期孩子的認知水平、社會交往能力呈正相關，與行為問題呈負相關[6]。在成長早期個體接受到良好的母愛行為不僅對其生存和心理健康至關重要，對其認知、神經(jīng)行為發(fā)展和社會情感成長也具有持久影響，是個體后期發(fā)展狀況的重要預測指標。

母愛行為既是一種本能行為，同時也是一種生物-社會行為。不同哺乳類動物，其母愛行為的表現(xiàn)形式和程度并不相同，即使是同一物種的不同個體，其母愛行為的表現(xiàn)水平也不相同。母愛行為的發(fā)動需要激素的基礎作用，開始于妊娠期，可以分為激素預處理期和激素觸發(fā)期，前者包括了妊娠期的大部分時段，后者出現(xiàn)在妊娠末期和分娩期。在很多物種，激素預處理期和激素觸發(fā)期都與催產(chǎn)素的作用相關。在這兩個階段之間有一“關鍵期”(或稱“過渡期”)，這期間的母嬰接觸也對母愛行為的維持至關重要。在這里我們圍繞母愛行為發(fā)動和維持的關鍵激素—催產(chǎn)素—在母愛行為中的生理機制及其與母愛行為的關系進行介紹和總結。

2催產(chǎn)素與母愛行為的關系

催產(chǎn)素(oxytocin, OT)是一種含9個氨基酸的神經(jīng)肽，由下丘腦的室旁核和視上核的神經(jīng)細胞合成，同時作用于外周神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在外周神經(jīng)系統(tǒng)，OT起激素的作用，主要是促進分娩時子宮收縮和哺乳時乳汁排出。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，OT起神經(jīng)遞質的作用，廣泛調(diào)節(jié)人類社會行為，如親子之間的母愛行為、伴侶之間的性行為和親密朋友之間的依戀行為等。其中，母愛行為作為新生兒社會環(huán)境的起點，影響個體的生理系統(tǒng)、應激反應和社會性表達，對個體的社會行為發(fā)展意義重大，受到神經(jīng)科學家和心理學家的廣泛關注[7]。

動物研究發(fā)現(xiàn)，OT的中樞作用與母愛行為的產(chǎn)生和維持相關，但這種作用的發(fā)揮存在一個關鍵期，OT的中樞作用在關鍵期受抑制的大鼠，產(chǎn)后表現(xiàn)為缺失母愛行為。人類研究發(fā)現(xiàn)，OT水平高的孕婦，孕期母親-胎兒依戀水平較高，產(chǎn)后也會表現(xiàn)出更多注視、撫摸和關愛嬰兒的母愛行為[8-9]，并且其產(chǎn)后應激反應會降低，產(chǎn)后抑郁發(fā)生的比例也較低[10]。最近的一項針對316名孕婦的前瞻性隨訪研究發(fā)現(xiàn)，心理理論可能是一種將內(nèi)源性催產(chǎn)素和母愛行為聯(lián)系起來的社會認知機制。懷孕后期催產(chǎn)素系統(tǒng)的重要變化可能有助于為母愛行為做好準備，通過提高對社會線索的敏感性，進而促進從產(chǎn)后直至兒童早期的母愛行為[11]。

個體體內(nèi)的OT水平與遺傳有關，催產(chǎn)素受體基因(oxytocin receptor，OXTR)及其位點上的單核苷酸多肽性(single nucleotide polymorphisms，SNP)會通過影響個體血液及大腦中的OT水平進而影響其母愛行為。OXTR可能是一種“可塑性基因”，它會增加那些在有利的環(huán)境中成長的個體的社會性，相反，也可能減少那些在不利的環(huán)境中成長的個體的社會性。 OXTR rs1042778上攜帶A等位基因(AA/AG)的母親比GG型母親，OXTR rs2254298上攜帶G等位基因(GG/GT)的母親比TT型母親，會更多地撫摸自己的孩子，表現(xiàn)出更多的母愛行為[7]。最近的一項前瞻性研究針對2289名(55%女性)參與者的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，個體童年時期所受到的母愛行為和 OXTR 基因型與社交氣質沒有直接聯(lián)系，但是發(fā)現(xiàn)OXTR rs1042778上攜帶T等位基因和 OXTR rs2254298上攜帶A等位基因的參與者相比OXTR rs1042778不攜帶T等位基因和 OXTR rs2254298不攜帶A等位基因者的母愛行為要少[12]。針對這兩個基因位點的研究出現(xiàn)不一致的結果，需要更多的研究進一步確認和驗證。

如前所述，催產(chǎn)素的分泌模式及水平與自然分娩過程中子宮收縮和產(chǎn)后嬰兒吸吮刺激乳頭相關，那么分娩方式不同，催產(chǎn)素的分泌模式及水平是否會受到影響？分娩方式不同是否影響母愛行為呢？因此需進一步探討分娩方式和催產(chǎn)素與母愛行為的關系。

3分娩方式和催產(chǎn)素與母愛行為的關系

2008年Campbell等研究顯示，嚙齒類雌性動物分娩時陰道、宮頸的擴張、子宮收縮等生理刺激會激活下丘腦的OT神經(jīng)元釋放OT。分娩前母鼠體內(nèi)OT處于低水平，胎鼠腦垂體內(nèi)OT濃度非常高；分娩發(fā)動后，胎鼠腦垂體內(nèi)OT水平迅速降低，母鼠血中OT濃度達到高峰，并且發(fā)現(xiàn)胎鼠OT能到達母鼠的血液循環(huán)，這表明母鼠血中OT濃度在分娩時達到高峰，或許正是胎鼠腦垂體釋放的OT啟動了母鼠的分娩，即OT在動物的分娩發(fā)動中起著重要作用。大鼠的剖宮產(chǎn)模型表明，剖宮產(chǎn)人為地終止了自然分娩的過程，影響了OT的合成和分泌及OT的中樞作用。

對人類而言，孕婦自然分娩過程中，大腦脈沖式釋放OT，腦脊液中的OT含量升高，導致子宮收縮，并且產(chǎn)后血漿OT含量與母親的正性情緒和焦慮減輕呈正相關[13]。 那么，人類剖宮產(chǎn)影響大腦釋放OT的模式，對母愛行為有怎樣的影響呢？

研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)對母親和嬰兒均有不良影響：分娩發(fā)動前的剖宮產(chǎn)不利于孩子的免疫系統(tǒng)發(fā)育，影響其應激反應、表觀遺傳等[4]。雖然目前尚未有人類分娩方式對母愛行為影響的直接分析，但在一項關于分娩方式是否影響母親心理與行為問題的研究中，Carlander等在2010年采用問卷法考察了510名不同分娩方式的母親(分娩后第2日、3個月及9個月)，與孩子的關系、與丈夫的關系、對母乳喂養(yǎng)的感受及產(chǎn)后的心境狀態(tài)，結果發(fā)現(xiàn)：分娩方式并不影響親子間關系的建立，也不影響夫妻之間的關系。但是，陰道分娩婦女比剖宮產(chǎn)婦女對母乳喂養(yǎng)更滿意，心境也更好，而剖宮產(chǎn)婦女在產(chǎn)后3個月及9個月時出現(xiàn)母乳喂養(yǎng)問題較多。還有研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)母親發(fā)生產(chǎn)后抑郁的比例遠高于陰道分娩的母親[10]，且母親產(chǎn)后10天的抑郁水平可預測其產(chǎn)后3個月、9個月的母愛行為[14]，這些證據(jù)都提示剖宮產(chǎn)分娩可能導致產(chǎn)婦的母愛行為減少。

剖宮產(chǎn)之所以會對母愛行為產(chǎn)生不利影響，可能是因為剖宮產(chǎn)分娩采取在產(chǎn)婦腹壁開刀的方式，直接把寶寶從子宮取出，這一過程改變了母體分娩過程中“神經(jīng)和激素體驗”，使母親與孩子的親密程度降低。大鼠的剖宮產(chǎn)模型表明，剖宮產(chǎn)會嚴重損害母鼠的母愛行為，與OT的中樞作用密切相關，但是，在側腦室中注射催產(chǎn)素可恢復剖宮產(chǎn)大鼠的母愛行為。有關人類的研究則發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)母親的母乳喂養(yǎng)率低于陰道分娩母親，且剖宮產(chǎn)分娩的母親產(chǎn)后至初次哺乳之間的時間間隔也更長，這在一定程度上是因為母嬰皮膚接觸的延遲導致的[15]，即母嬰皮膚接觸對產(chǎn)后母嬰間的互動及母愛行為更為有利。另有研究結果顯示，剖宮產(chǎn)分娩后盡早開始進行母親-嬰兒皮膚接觸的產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)術后血清過氧化應激因子下降，可減輕剖宮產(chǎn)手術帶來的應激反應，有利于母愛行為的表達[16]?？傊?，產(chǎn)后母嬰盡早開始皮膚接觸、新生兒早吸吮(不斷吸吮刺激乳頭、乳暈)均可促進OT的釋放，同時，母嬰進行皮膚接觸、母親感到欣慰、看到孩子或聽到孩子的哭聲，也可促進母親OT的分泌，有利于母愛行為的建立和維持[7]。

目前，國內(nèi)外對不同分娩方式影響母愛行為的直接研究還很有限，有關陰道分娩與剖宮產(chǎn)分娩影響母愛行為的不同機制仍需進一步探討，剖宮產(chǎn)手術后盡早開始母嬰皮膚接觸的研究也很少，這些現(xiàn)狀都說明迫切需要進一步進行大樣本/多中心的隨機對照，探討分娩方式與母愛行為的關系及其機制，特別是考察早期母嬰皮膚接觸這一措施緩解剖宮產(chǎn)對母愛行為不利影響的有效性，以幫助剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及其孩子更好地發(fā)展。

4小結與展望

剖宮產(chǎn)作為處理難產(chǎn)及高危妊娠的醫(yī)學手段，按照醫(yī)學指征行剖宮產(chǎn)手術，可確保母嬰安全。但由于諸多原因，尤其是某些社會因素，使得我國剖宮產(chǎn)率呈畸形增高趨勢，剖宮產(chǎn)比率位居亞洲首位，尤其是2014年2月，北京實施“單獨兩孩”政策及2017年1月全國“全面二胎”政策后，行剖宮產(chǎn)的孕婦數(shù)量及高齡產(chǎn)婦數(shù)量都明顯增加。值得注意的是，當前很多剖宮產(chǎn)屬于非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)，即個體由于某些原因自行選擇決定剖宮產(chǎn)分娩，比如害怕自然分娩的疼痛、缺乏自然分娩的信心等。事實上，剖宮產(chǎn)不僅會影響孕婦和胎兒的健康，還會影響母親孕期到產(chǎn)后的母愛行為，對嬰幼兒畢生的認知和社會性發(fā)展產(chǎn)生持久作用。

通過上述文獻的梳理和綜述分析發(fā)現(xiàn)，分娩方式可能會影響人類母愛行為，這一過程可能是以催產(chǎn)素的中樞作用為基礎的。剖宮產(chǎn)的母親母愛行為會有所減少，進而親子活動、親子依戀關系都會受到相應的影響。而自然分娩不僅利于嬰兒的健康成長，對母親的健康、親子關系的建立都具有深遠意義。探討分娩方式，尤其是剖宮產(chǎn)與圍產(chǎn)期和嬰幼兒期的母愛行為之間的關系，并探討從基因到激素的生理機制，不僅有重要的理論價值，更具有意義非凡的應用價值：理論上，從心理生理層面探討剖宮產(chǎn)的可能危害，有助于對母愛行為影響因素的全面理解，建立完整的從分娩方式到母愛行為的模型，并明晰其背后的生物學機制；應用上，研究不僅可以為倡導自然分娩的健康教育提供理論框架，對其機制的探討還可以為圍產(chǎn)期保健、與母愛行為有關的教育教養(yǎng)提供實踐指導，特別是對有醫(yī)學指征的剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦提供教育教養(yǎng)實踐指導。

綜上，母愛行為對個體發(fā)展具有重要作用，但分娩方式極有可能會通過催產(chǎn)素影響產(chǎn)婦的母愛行為。當然，要清晰的揭示分娩方式與母愛行為之間的關系，以及催產(chǎn)素在其中發(fā)揮的作用，尚需要更多的直接研究和系統(tǒng)的整合分析。

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