腦卒中后左右制衡機(jī)制及其對(duì)上肢手功能康復(fù)的意義①

賈杰

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200040

上肢和手功能障礙是腦卒中患者最常見(jiàn)的功能障礙之一[1]，是阻礙患者正常生活、工作和社交，以及返回家庭和社會(huì)的主要因素之一，給患者及家庭造成沉重負(fù)擔(dān)。左右制衡模式是上肢和手發(fā)揮正常功能的重要規(guī)律，制衡異常是腦卒中患者上肢和手功能障礙的重要機(jī)制。在對(duì)腦卒中患者上肢和手功能的康復(fù)評(píng)定和治療中，應(yīng)充分考慮左右制衡的正常和異常因素，以增進(jìn)康復(fù)療效。

1 概述

上肢和手的功能復(fù)雜，包括運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等多種功能，還與認(rèn)知等腦的高級(jí)功能存在密切聯(lián)系。其運(yùn)動(dòng)具有活動(dòng)范圍大、運(yùn)動(dòng)形式復(fù)雜多樣的特點(diǎn)，是目的性和工具性運(yùn)動(dòng)最重要的效應(yīng)器官；而其感覺(jué)功能較身體其他部位更為精細(xì)、精密，且與客體識(shí)別、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃等過(guò)程存在密切復(fù)雜的互動(dòng)。為完成這些功能活動(dòng)，需要左右側(cè)上肢和手，包括支配的神經(jīng)活動(dòng)，在時(shí)間、空間上多重有序協(xié)調(diào)，不僅涉及左右配合，還涉及適度的相互抑制。我們認(rèn)為用“制衡”能更為準(zhǔn)確地概括這種左右側(cè)上肢和手功能的平衡、協(xié)調(diào)和制約關(guān)系。

具體地，上肢和手的左右制衡主要表現(xiàn)為維持姿勢(shì)等非目的性運(yùn)動(dòng)時(shí)的制衡，如行走時(shí)的擺臂；執(zhí)行目的性運(yùn)動(dòng)(如繪畫(huà))時(shí)的制衡；發(fā)揮感覺(jué)功能(包括痛溫覺(jué)、粗觸覺(jué)、精細(xì)觸覺(jué)、實(shí)體覺(jué)等)時(shí)的制衡；與頭、頸、軀干、下肢等身體其他部位協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)時(shí)的制衡；參與認(rèn)知等高級(jí)腦功能活動(dòng)時(shí)涉及的左右制衡等。制衡的實(shí)現(xiàn)不僅涉及外在可見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)，更需要腦、脊髓、周?chē)窠?jīng)等多級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)有序調(diào)控。

2 左右制衡的正常和異常表現(xiàn)

2.1 正常表現(xiàn)

上肢和手功能的左右制衡包括多個(gè)方面的有機(jī)結(jié)合。

2.1.1 非目的性運(yùn)動(dòng)

在維持姿勢(shì)等非目的性運(yùn)動(dòng)時(shí)，左右制衡表現(xiàn)為肌力、肌張力、肢體運(yùn)動(dòng)軌跡等的協(xié)調(diào)平衡，以保持身體重心穩(wěn)定、效應(yīng)肌處于最佳功能長(zhǎng)度，以適應(yīng)目的性活動(dòng)等。這一模式開(kāi)始發(fā)育于嬰兒時(shí)期，并在成年期成為自主運(yùn)動(dòng)模式，能幫助人以最省力的方式完成日?；顒?dòng)。

2.1.2目的性運(yùn)動(dòng)

在進(jìn)行各種目的性、工具性操作，如繪畫(huà)、制造機(jī)械等時(shí)，需要左右側(cè)精密協(xié)調(diào)配合。這種制衡模式既有長(zhǎng)期習(xí)得的模式化非意識(shí)成分，也需要不斷根據(jù)目標(biāo)變化，在有意識(shí)的指令指導(dǎo)下變化、調(diào)節(jié)。

2.1.3 感覺(jué)功能

發(fā)揮感覺(jué)功能時(shí)，左右手提供的軀體感覺(jué)信息不僅種類(lèi)豐富、分辨率高，是形成意識(shí)水平知覺(jué)活動(dòng)的重要信息來(lái)源；還與手的運(yùn)動(dòng)功能密切配合，不斷為目的性活動(dòng)提供實(shí)時(shí)感覺(jué)反饋[2]。由于軀體感覺(jué)信息在神經(jīng)系統(tǒng)的加工存在明顯對(duì)側(cè)支配的特點(diǎn)，有效的感覺(jué)信息分辨、整合、高級(jí)加工以及對(duì)運(yùn)動(dòng)的反饋，離不開(kāi)左右腦之間的制衡。有研究發(fā)現(xiàn)[3]，利用持續(xù)短陣脈沖刺激(continuous theta burst stimulation,cTBS)抑制單側(cè)初級(jí)軀體感覺(jué)皮質(zhì)，在抑制側(cè)皮質(zhì)功能活動(dòng)出現(xiàn)的同時(shí)，對(duì)側(cè)感覺(jué)皮質(zhì)功能活動(dòng)上升，為感覺(jué)功能相關(guān)的左右腦活動(dòng)間動(dòng)態(tài)制衡提供了實(shí)驗(yàn)證據(jù)。

2.1.4 參與認(rèn)知等高級(jí)腦功能活動(dòng)

手功能與認(rèn)知等高級(jí)腦功能之間存在密切關(guān)系：手的感覺(jué)輸入是認(rèn)知加工的重要信息來(lái)源，并受執(zhí)行、記憶、注意等認(rèn)知活動(dòng)調(diào)控[4]；手的運(yùn)動(dòng)功能是目的性運(yùn)動(dòng)實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)，并參與復(fù)雜運(yùn)動(dòng)的編碼、執(zhí)行等過(guò)程；與手功能相關(guān)的腦區(qū)/腦網(wǎng)絡(luò)，和負(fù)責(zé)語(yǔ)言等高級(jí)認(rèn)知功能的腦區(qū)/腦網(wǎng)絡(luò)有重合[5]。故而手功能的正常需要左右腦認(rèn)知等高級(jí)功能間的制衡。如在書(shū)寫(xiě)時(shí)，多數(shù)人左右半側(cè)的視覺(jué)信息需要在主要位于左半球的書(shū)寫(xiě)中樞處理，并協(xié)調(diào)右手進(jìn)行書(shū)寫(xiě)動(dòng)作；同時(shí)，右半球主導(dǎo)的空間注意系統(tǒng)對(duì)空間信息進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)控。

2.1.5 與身體其他部位的左右制衡

正常人無(wú)論在維持姿勢(shì)、步行等非目的性運(yùn)動(dòng)，或進(jìn)行目的性運(yùn)動(dòng)時(shí)，軀干、肢體的左右側(cè)都保持著動(dòng)態(tài)協(xié)調(diào)與平衡。在這一過(guò)程中，上肢/手與下肢、頭頸、軀干等身體其他部分，需要整體的左右制衡[6]。

2.2 異常表現(xiàn)

上肢和手左右制衡的任何一方面出現(xiàn)障礙而不能被代償時(shí)，都有可能出現(xiàn)制衡異常的外在表現(xiàn)。在腦卒中患者中，上肢和手左右制衡異常主要有以下一些典型表現(xiàn)形式。

2.2.1 偏癱

腦卒中以單側(cè)發(fā)病多見(jiàn)，當(dāng)病灶部位累及大腦初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、次級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)(包括前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū))、基底神經(jīng)節(jié)和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束時(shí)，可造成對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為肌力下降、肌張力增高和異常運(yùn)動(dòng)模式等[7-9]?；颊呋紓?cè)肢體肌力下降導(dǎo)致動(dòng)作笨拙或肌肉完全無(wú)收縮；肌張力增高導(dǎo)致主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)均困難；長(zhǎng)時(shí)間肌力和肌張力異常往往可導(dǎo)致患肢固定在異常位置，并繼發(fā)骨、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶改變，發(fā)生畸形。

患側(cè)上肢和手除自身運(yùn)動(dòng)障礙外，還從多個(gè)方面影響健手的運(yùn)動(dòng)功能。由于雙側(cè)肢體協(xié)作減少，導(dǎo)致健側(cè)上肢不能正常發(fā)揮部分功能(如系紐扣)；由于患側(cè)異常運(yùn)動(dòng)模式，如由于肌力、肌張力障礙，導(dǎo)致上肢、軀干無(wú)法處于合適的功能位，影響健肢發(fā)揮功能；過(guò)度依賴(lài)健側(cè)上肢，導(dǎo)致患肢習(xí)得性廢用和/或健肢過(guò)度使用繼發(fā)肌骨系統(tǒng)損傷等。

2.2.2 共濟(jì)、協(xié)調(diào)障礙

當(dāng)腦卒中病灶累及小腦及其相關(guān)傳導(dǎo)束時(shí)，可能表現(xiàn)出上肢和手的共濟(jì)、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙，以小腦半球或小腦和腦干間傳導(dǎo)束病灶較為多見(jiàn)。此時(shí)，無(wú)論患者肌力、肌張力是否正常，均可表現(xiàn)出患肢的辨距、協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)障礙，目的性、工具性運(yùn)動(dòng)功能受損尤其嚴(yán)重，影響雙側(cè)肢體協(xié)同運(yùn)動(dòng)[10-11]。共濟(jì)、協(xié)調(diào)障礙也可導(dǎo)致健患肢-左右側(cè)失衡，出現(xiàn)患肢習(xí)得性廢用，健側(cè)過(guò)度使用等情況，且患肢功能可能更難恢復(fù)和被代償(非急性期)。

2.2.3 感覺(jué)障礙

腦卒中患者的感覺(jué)障礙表現(xiàn)非常復(fù)雜。由于病灶范圍、部位和損傷程度的差異，感覺(jué)障礙既可僅累及對(duì)側(cè)軀體的一部分(如單肢)，也可出現(xiàn)偏身感覺(jué)障礙；既可以累及單一感覺(jué)類(lèi)型，也可出現(xiàn)各類(lèi)感覺(jué)減退；既可表現(xiàn)為感覺(jué)減退，也可表現(xiàn)為感覺(jué)辨識(shí)度下降，還可能出現(xiàn)感覺(jué)整合和知覺(jué)形成障礙[12-13]。

由于腦卒中患者運(yùn)動(dòng)障礙癥狀常較為突顯，感覺(jué)障礙常被家屬和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)忽視；但腦卒中患者自身對(duì)感覺(jué)障礙的感受可能非常突出，并且患肢感覺(jué)異常還可阻礙運(yùn)動(dòng)功能的正常發(fā)揮和恢復(fù)，尤其是精細(xì)、目的性運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[14]，或?qū)е吕^發(fā)傷害，如燙傷等。

當(dāng)存在單側(cè)肢體感覺(jué)障礙時(shí)，患者可能會(huì)更多依賴(lài)健手獲得精細(xì)感覺(jué)信息，主動(dòng)(可能不自覺(jué)地)減少患手使用，從而造成患手進(jìn)一步廢用，加劇健、患側(cè)上肢和手功能間的失衡，并阻礙患側(cè)手功能恢復(fù)。傾斜綜合征可見(jiàn)于部分腦卒中患者，即患者在坐位、站立位下，身體明顯向患側(cè)傾斜，并抵抗向身體中線(xiàn)或健側(cè)的矯正，這可能與患者對(duì)重力和姿勢(shì)的感知覺(jué)異常有關(guān)[15]；此時(shí)患者軀干、脊柱兩側(cè)的平衡異常，上下肢左右協(xié)調(diào)障礙，不僅影響坐位、站位平衡，還導(dǎo)致患者步行、上樓梯等動(dòng)作控制困難，步態(tài)蹣跚，極易跌倒。

2.2.4 認(rèn)知功能水平

手功能的正常發(fā)揮，需要認(rèn)知等高級(jí)腦功能參與；當(dāng)左右腦高級(jí)功能失衡時(shí)，可能表現(xiàn)出上肢和手功能異常。如左側(cè)額、頂葉損傷時(shí)，可能發(fā)生多種肢體失用(不限于單側(cè))；而當(dāng)右腦注意系統(tǒng)受損時(shí)，則可能出現(xiàn)半側(cè)空間忽略，導(dǎo)致忽略側(cè)空間所有感覺(jué)信息和運(yùn)動(dòng)執(zhí)行不同程度障礙，而出現(xiàn)上肢和手的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)異常，并干擾上肢和手的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

需要指出的是，上述幾類(lèi)上肢和手功能的左右制衡異常，常不會(huì)單獨(dú)出現(xiàn)，而是同時(shí)存在，互相影響，但可能以某一種形式為最突出表現(xiàn)。

3 神經(jīng)機(jī)制

3.1 生理機(jī)制

腦對(duì)上肢和手功能的控制、調(diào)控非常復(fù)雜，不僅包括復(fù)雜的感覺(jué)信息分析處理和多種運(yùn)動(dòng)形式，還與認(rèn)知等加工過(guò)程相協(xié)調(diào)。眾多腦結(jié)構(gòu)和腦網(wǎng)絡(luò)參與上肢和手功能的實(shí)現(xiàn)過(guò)程，包括初級(jí)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)(S1區(qū)和M1區(qū))、次級(jí)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，以及聯(lián)合皮質(zhì)等。

一般而言，在不同功能層級(jí)、雙側(cè)半球之間，存在不同類(lèi)型的制衡關(guān)系。初級(jí)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)與肢體有顯著的雙側(cè)交叉控制特征，即肢體的初級(jí)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)活動(dòng)主要由對(duì)側(cè)大腦半球的初級(jí)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)控制；同時(shí)，雙側(cè)半球等位腦區(qū)間存在大量經(jīng)胼胝體纖維聯(lián)系；雙側(cè)半球M1區(qū)、S1區(qū)之間還存在動(dòng)態(tài)功能聯(lián)系和相互抑制，處在正常制衡狀態(tài)[16-17]。

更高級(jí)的腦功能則有明顯的偏側(cè)化特征，如對(duì)語(yǔ)言、文字符號(hào)、數(shù)學(xué)規(guī)則等的認(rèn)知加工具有明顯的左側(cè)優(yōu)勢(shì)，而空間注意、感知覺(jué)統(tǒng)合則多具有更明顯的右側(cè)優(yōu)勢(shì)。因此，來(lái)自雙側(cè)的軀體感覺(jué)信息，可能需要傳輸?shù)侥骋粋?cè)高級(jí)中樞進(jìn)行加工，才能進(jìn)行概念獲取、復(fù)雜編碼等信息加工過(guò)程，再分別將信息傳導(dǎo)至雙側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，完成運(yùn)動(dòng)執(zhí)行過(guò)程。

大腦雙側(cè)半球間的信息交流、功能整合、競(jìng)爭(zhēng)抑制關(guān)系并不是一成不變的，而是處在不斷變動(dòng)中，在不同瞬間，雙側(cè)半球可分別占據(jù)主導(dǎo)地位，處在動(dòng)態(tài)左右制衡之中。

3.2 腦卒中后的病理機(jī)制

多數(shù)腦卒中患者病灶局限于單側(cè)半球，此時(shí)，雙側(cè)腦功能間的正常制衡被打破，繼發(fā)多種異常模式。

目前研究發(fā)現(xiàn)，初級(jí)、次級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)(包括前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)等)、初級(jí)感覺(jué)皮質(zhì)、小腦等較多腦區(qū)的結(jié)構(gòu)損傷、功能活動(dòng)和功能連接異常，均與腦卒中患者上肢和手功能障礙相關(guān)，并且表現(xiàn)出明顯患側(cè)和健側(cè)腦差異化、特征性的功能改變，以及雙側(cè)腦半球功能活動(dòng)的失衡[18-22]。具體表現(xiàn)如下。

病灶側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，尤其是初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)功能活動(dòng)降低，伴健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)功能活動(dòng)上升；當(dāng)病灶側(cè)皮質(zhì)脊髓束損傷較重時(shí)，對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)功能活動(dòng)更強(qiáng)；這種雙側(cè)半球功能活動(dòng)的相反變化與患者上肢和手運(yùn)動(dòng)功能存在相關(guān)性[18-20]。

病灶側(cè)和對(duì)側(cè)半球運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)間功能連接減弱[21]，伴有病灶側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)對(duì)對(duì)側(cè)正常抑制的降低[22-23]，以及對(duì)側(cè)對(duì)病灶側(cè)的過(guò)度抑制[24]。經(jīng)典觀點(diǎn)認(rèn)為，這種雙側(cè)腦半球間正常抑制的失衡可能阻礙病灶側(cè)腦功能恢復(fù)。目前臨床上針對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)障礙的無(wú)創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控方案，即包括抑制對(duì)側(cè)功能，以幫助病灶側(cè)腦結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)[25]。但越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)[26-30]，如果病灶側(cè)腦受損過(guò)于嚴(yán)重，則患者的功能恢復(fù)可能需更多依賴(lài)對(duì)側(cè)的功能代償，這種代償可能存在于雙側(cè)等位腦區(qū)之間、正常情況下有結(jié)構(gòu)/功能連接的腦區(qū)之間，也可能形成半球間新的結(jié)構(gòu)和功能連接。這時(shí)臨床治療可能既要促進(jìn)健側(cè)腦的有效代償，又要減少無(wú)意義的病理性異常模式形成。前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和輔助運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)可能在這種功能重建過(guò)程中具有重要意義[31]。

除病灶側(cè)腦損傷程度外，胼胝體白質(zhì)纖維損傷程度[32]、病灶位于優(yōu)勢(shì)或非優(yōu)勢(shì)側(cè)[33]，也與半球間活動(dòng)失衡表現(xiàn)有關(guān)。非優(yōu)勢(shì)側(cè)半球損傷患者有更廣泛的腦區(qū)激活，而優(yōu)勢(shì)側(cè)半球損傷患者則更多地表現(xiàn)為功能活動(dòng)降低，而如強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法等治療，能顯著改變腦激活模式[34]。對(duì)臨床治療有重要意義。

對(duì)腦網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)的分析發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者運(yùn)動(dòng)相關(guān)腦網(wǎng)絡(luò)內(nèi)存在拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)異常，可能與上肢和手運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)；這種異常包括網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)趨近于隨機(jī)網(wǎng)絡(luò)、病灶側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和對(duì)側(cè)小腦局部中心度增高、健側(cè)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)中心度降低等，可能反映局部腦損傷后，腦功能網(wǎng)絡(luò)重構(gòu)的特征[35]。

此外，由于腦高級(jí)功能的偏側(cè)化，單側(cè)損傷如果累及高級(jí)認(rèn)知功能相關(guān)腦區(qū)，也可能影響雙側(cè)上肢和手的功能表現(xiàn)。如由于右側(cè)半球注意網(wǎng)絡(luò)受損導(dǎo)致嚴(yán)重偏側(cè)空間忽略，可能不僅存在左側(cè)肢體忽略，右手執(zhí)行左側(cè)空間任務(wù)時(shí)也會(huì)出現(xiàn)異常。

4 在臨床康復(fù)中的應(yīng)用

腦卒中患者上肢和手功能障礙雖然以患側(cè)表現(xiàn)突出，但其外在形式和內(nèi)在機(jī)制均涉及雙側(cè)肢體、雙側(cè)腦間的制衡，有左右側(cè)腦的同時(shí)參與。對(duì)腦卒中患者上肢和手功能障礙評(píng)估、治療時(shí)，應(yīng)綜合考慮雙側(cè)情況，對(duì)其制衡和失制衡關(guān)系進(jìn)行評(píng)估和個(gè)性化干預(yù)，以取得更好的康復(fù)效果。

4.1 康復(fù)評(píng)定

腦卒中患者上肢和手功能的左右制衡異常包括肌骨關(guān)節(jié)等效應(yīng)器水平(“外在的”上肢和手)，以及相關(guān)的神經(jīng)調(diào)控水平?？祻?fù)評(píng)定也應(yīng)在上述水平進(jìn)行。

對(duì)“外在的”上肢和手的康復(fù)評(píng)定，應(yīng)關(guān)注有無(wú)繼發(fā)肌肉、關(guān)節(jié)和韌帶異常，如肌萎縮、韌帶攣縮、關(guān)節(jié)畸形等，并予以相應(yīng)治療，避免由于器官結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的左右制衡異常和功能障礙。

在神經(jīng)調(diào)控水平，應(yīng)著重評(píng)估病灶側(cè)和對(duì)側(cè)腦結(jié)構(gòu)、功能情況，以及雙側(cè)腦功能活動(dòng)間的關(guān)系、功能連接狀態(tài)等。常用的評(píng)定技術(shù)包括功能磁共振、磁共振彌散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI)、經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)等。功能磁共振研究發(fā)現(xiàn)[36-38]，腦卒中急性期患者在執(zhí)行上肢和手運(yùn)動(dòng)任務(wù)時(shí)，如病灶側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和健側(cè)小腦等功能活動(dòng)較好，則其慢性期上肢和手功能較好。通過(guò)功能磁共振數(shù)據(jù)計(jì)算的偏側(cè)化指數(shù)被較多用于評(píng)估雙側(cè)半球間功能活動(dòng)的差異性；初級(jí)感覺(jué)皮質(zhì)、初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的偏側(cè)化指數(shù)提高可能與運(yùn)動(dòng)功能改善有關(guān)[39]。

DTI可評(píng)估腦白質(zhì)纖維束損傷情況。皮質(zhì)脊髓束損傷程度，以及雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束結(jié)構(gòu)參數(shù)間的不對(duì)稱(chēng)性，與腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)程度有關(guān)[37-40]；胼胝體白質(zhì)損傷也與腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能障礙和雙側(cè)半球間功能活動(dòng)不對(duì)稱(chēng)性有關(guān)[32]。

利用TMS可直接評(píng)定雙側(cè)半球間的功能抑制，并提供上肢和手(運(yùn)動(dòng))功能代表區(qū)興奮性和面積等信息[22-24]。

4.2 強(qiáng)制性誘導(dǎo)使用患手

腦卒中患者由于患手功能障礙，往往自發(fā)病起即開(kāi)始使用健手替代患手的功能，即使患手功能有一定程度恢復(fù)，也仍會(huì)過(guò)度依賴(lài)健手完成功能活動(dòng)，這不利于患手功能恢復(fù)，導(dǎo)致患手廢用，也不利于患者運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)。利用患手進(jìn)行簡(jiǎn)單日常功能性活動(dòng)，不僅在一定程度上防止患手出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，也使患手增加感覺(jué)輸入和運(yùn)動(dòng)體驗(yàn)，促進(jìn)康復(fù)。所以提倡限制性誘導(dǎo)使用患手，如當(dāng)患者患側(cè)手有隨意運(yùn)動(dòng)的初期，將健側(cè)手插在褲兜里或用綁帶約束，臨床研究表明[41]，強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法在治療后短期和長(zhǎng)期隨訪中，對(duì)腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能、手臂功能性活動(dòng)，以及日常手的活動(dòng)功能都有益。強(qiáng)制性使用患手體現(xiàn)腦卒中后手功能康復(fù)中的左右制衡協(xié)調(diào)關(guān)系，有利于腦卒中患者上肢和手功能康復(fù)。

4.3 患側(cè)模擬健側(cè)手運(yùn)動(dòng)

1999年Altschuler等[42]發(fā)表鏡像療法應(yīng)用于腦卒中后期患者上肢功能康復(fù)的臨床研究，結(jié)果顯示，該療法能顯著改善腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活活動(dòng)能力，降低疼痛，改善單側(cè)忽略[43-44]。上肢鏡像療法的有效性依賴(lài)于患者左右判斷能力[45-46]，通過(guò)模仿，達(dá)到肢體間左右制衡的目的。賈杰團(tuán)隊(duì)提出運(yùn)用基于攝像頭的多模態(tài)鏡像療法，作為一種康復(fù)治療技術(shù)的新手段[47]，提出臨床規(guī)范化的鏡像治療模式，進(jìn)一步發(fā)揮鏡像療法促進(jìn)左右側(cè)運(yùn)動(dòng)功能的療效，并能改善左右側(cè)感覺(jué)(觸壓覺(jué)等)，縮小雙側(cè)功能差異。

4.4 主動(dòng)肌和拮抗肌肌力的制衡訓(xùn)練

上肢和手發(fā)揮正常運(yùn)動(dòng)功能需要主動(dòng)肌、拮抗肌的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。屈肌張力過(guò)高在腦卒中患者中較為常見(jiàn)。對(duì)于上肢屈肌張力過(guò)高，同時(shí)伴有伸肌肌力無(wú)法引出的患者，可使用低頻電刺激，將電極片貼在拮抗肌處，誘導(dǎo)伸肌肌力；也可以使用肌肉能量技術(shù)募集伸肌肌力，從而達(dá)到屈伸肌力制衡的效果。腦卒中后期患者常有上肢肩關(guān)節(jié)疼痛，影響主動(dòng)肌肌力。利用矯形按摩技術(shù)聯(lián)合肌肉能量技術(shù)能促進(jìn)新生細(xì)胞合成和功能恢復(fù)，有助于膠原纖維正常平行排列，平衡交叉關(guān)節(jié)的肌力[48]。肌肉等長(zhǎng)收縮后，結(jié)締組織延長(zhǎng)，松解膠原組織間的異常連接；當(dāng)肌肉恢復(fù)其最大長(zhǎng)度時(shí)，與觸發(fā)點(diǎn)相交的疼痛和功能障礙得到緩解[49]，疼痛的緩解有利于上肢主動(dòng)肌肌力募集，對(duì)主動(dòng)肌和拮抗肌肌力的制衡起作用。

4.5 步行中的上下肢左右制衡

在步行過(guò)程中，髖關(guān)節(jié)總是向前，雙側(cè)上肢交替擺動(dòng)，上下肢左右對(duì)角線(xiàn)運(yùn)動(dòng)，下肢運(yùn)動(dòng)可相對(duì)流暢地完成。在諸如利用軟墊行四點(diǎn)跪位爬行訓(xùn)練、上臺(tái)階步行訓(xùn)練中，強(qiáng)調(diào)上下肢對(duì)角線(xiàn)爬行、步行，上下肢同一方向交替制衡，對(duì)上下肢運(yùn)動(dòng)的左右制衡有幫助。由賈杰團(tuán)隊(duì)提出的上肢、下肢一體化也體現(xiàn)了左右側(cè)肢體的制衡，對(duì)腦卒中患者肢體功能的康復(fù)不再局限于單純上肢或下肢康復(fù)，而是將其作為一個(gè)整體綜合對(duì)待，干預(yù)上肢后，下肢的功能也有明顯改善；上下肢腦區(qū)聯(lián)系機(jī)制等的平衡，反映腦網(wǎng)絡(luò)之間左右互相影響的可能[6]。上下肢左右制衡同樣對(duì)卒中后上肢手功能的恢復(fù)起促進(jìn)作用。

4.6 骨盆控制訓(xùn)練

根據(jù)神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)原理，強(qiáng)化骨盆控制能力可促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)功能[50]。骨盆帶的控制有助于步行過(guò)程中重心轉(zhuǎn)移、步行周期時(shí)相平衡；在上下肢左右制衡對(duì)角線(xiàn)運(yùn)動(dòng)中，干預(yù)骨盆帶對(duì)卒中后上肢和手功能康復(fù)有促進(jìn)作用。

實(shí)際工作中，康復(fù)治療師多注重髖關(guān)節(jié)屈伸主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的誘發(fā)和控制訓(xùn)練，對(duì)骨盆控制訓(xùn)練重視不夠，可能影響患者步行能力恢復(fù)[51]。腦卒中偏癱患者常存在臀中肌力弱，步行支撐期出現(xiàn)臀中肌無(wú)力步態(tài)；訓(xùn)練時(shí)可采用橋式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，囑患者臥位行左右骨盆控制訓(xùn)練，如骨盆旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、前伸后伸，以及坐位下骨盆的左右、前后傾斜訓(xùn)練等。體感神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)利用牽張、關(guān)節(jié)壓縮和牽引、施加阻力等本體刺激，應(yīng)用螺旋對(duì)角線(xiàn)運(yùn)動(dòng)模式促進(jìn)活動(dòng)功能恢復(fù)，采用體感神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)骨盆模式進(jìn)行誘導(dǎo)訓(xùn)練，對(duì)雙側(cè)臀肌及各個(gè)方向動(dòng)作的主動(dòng)誘發(fā)有促進(jìn)作用。左右骨盆控制將有利于上下肢的制衡能力，包括步態(tài)能力提高。

4.7 軀干兩側(cè)肌肉長(zhǎng)度及肌張力的制衡

腦卒中后常伴有典型偏癱傾斜綜合征，患者站立時(shí)，身體抵抗超越中線(xiàn)活動(dòng)，重心往往向患側(cè)偏移；為保持身體平衡，患者頭向健側(cè)偏移，頭到健側(cè)肩部的距離變短，健側(cè)軀干明顯縮短，患側(cè)拉長(zhǎng)，并呈現(xiàn)高張力狀態(tài)；后期頸部幾乎不能活動(dòng)，患側(cè)上肢及手難以完成超過(guò)中線(xiàn)向健側(cè)的活動(dòng)，如摸肩動(dòng)作困難。其關(guān)鍵在于軀干左右側(cè)肌肉長(zhǎng)度出現(xiàn)功能失衡、左右側(cè)肌張力失衡。治療時(shí)，治療師不僅要在站立位訓(xùn)練患者的軀干重心轉(zhuǎn)移，還要在臥位和坐位下，盡可能使患者恢復(fù)頭部運(yùn)動(dòng)，牽伸高張力的脊柱側(cè)屈肌肉，同時(shí)刺激低張力的側(cè)屈肌群。這些訓(xùn)練都有助于患者重心恢復(fù)、左右側(cè)軀干長(zhǎng)度和肌張力制衡。對(duì)腦卒中后偏癱傾斜綜合征的患者利用上肢手的左右制衡理論，同樣對(duì)上肢手功能的康復(fù)有所啟發(fā)。

4.8 無(wú)創(chuàng)腦功能調(diào)節(jié)技術(shù)

單側(cè)腦卒中患者常存在健側(cè)腦與患側(cè)腦之間功能活動(dòng)的制衡異常。臨床可應(yīng)用多種無(wú)創(chuàng)腦功能調(diào)節(jié)技術(shù)，對(duì)局部腦功能活動(dòng)及其與其他腦區(qū)的功能連接進(jìn)行干預(yù)調(diào)節(jié)，對(duì)改善雙側(cè)腦功能活動(dòng)失衡有一定效果。應(yīng)用最多的無(wú)創(chuàng)腦功能調(diào)節(jié)技術(shù)包括重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)、經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)；其中，高頻rTMS、間歇性爆發(fā)性叢刺激(remittent theta burst stimulation,rTBS)、tDCS的陽(yáng)極刺激可興奮受刺激腦區(qū)，而低頻rTMS、連續(xù)性爆發(fā)性叢刺激(continuous theta burst stimulation,cTBS)、tDCS陰極刺激可抑制受刺激腦區(qū)的功能。腦卒中患者的治療一般選擇興奮病灶側(cè)或/和抑制對(duì)側(cè)腦功能的方案，取得一定療效[25]。近年有研究者提出[52-53]，應(yīng)根據(jù)患側(cè)腦損傷程度或患側(cè)腦結(jié)構(gòu)保留度、病灶位置、病程等綜合選擇治療方案，但具體判斷標(biāo)準(zhǔn)和治療策略仍待進(jìn)一步研究。此外，對(duì)慢性期腦卒中患者(病程>1年，且長(zhǎng)時(shí)間功能障礙無(wú)明顯改善)，也可考慮采用興奮雙側(cè)腦皮質(zhì)的方案進(jìn)行治療，以調(diào)動(dòng)殘余腦功能，促進(jìn)雙側(cè)腦功能活動(dòng)再制衡。我們?cè)谂R床上采用該方案治療，對(duì)部分患者取得一定療效。

值得注意的是，上肢和手功能的左右制衡同時(shí)涉及手的器官水平和神經(jīng)調(diào)控尤其是腦調(diào)控水平，以及兩者間的復(fù)雜相互關(guān)系。因此，在基于左右制衡理論進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，也應(yīng)考慮將上述兩個(gè)水平結(jié)合進(jìn)行干預(yù)，如結(jié)合基于“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復(fù)理論的干預(yù)[54]，以進(jìn)一步提高療效。

5 小結(jié)

綜上所述，上肢和手左右制衡包括大腦神經(jīng)機(jī)制調(diào)控、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能的制衡、腦區(qū)不同部位和骨骼肌肉關(guān)節(jié)系統(tǒng)在功能上的相互影響，故腦卒中患者的上肢和手功能訓(xùn)練，應(yīng)系統(tǒng)考慮左右上肢和手的運(yùn)動(dòng)制衡，包括運(yùn)動(dòng)時(shí)的肌張力、肌力，行走時(shí)重心左右轉(zhuǎn)移能力，軀干左右側(cè)肌力、肌張力，上肢與頭頸、軀干、四肢等部位的協(xié)調(diào)與制衡等因素，還要考慮左右側(cè)上肢和手感覺(jué)功能的制衡，以及認(rèn)知等高級(jí)腦功能活動(dòng)的左右制衡因素等。我們認(rèn)為，基于左右制衡理論的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化康復(fù)評(píng)估和治療，將為腦卒中患者上肢和手功能康復(fù)帶來(lái)質(zhì)的進(jìn)步。