胃脘痛診療思路述要

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.金牛同泰診所，四川 成都 610075

胃脘痛是以上腹胃脘疼痛為主癥的病證[1],是臨床的常見病，中醫(yī)藥治療效果顯著。本文對(duì)中醫(yī)藥治療胃脘痛臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 初則理氣和胃止痛佐以健脾，久則活血化痰通絡(luò)參以養(yǎng)胃

臨床治療胃脘痛既要詳辨寒熱虛實(shí)，又要根據(jù)病程特點(diǎn)分期論治。一般而言，胃脘痛初期實(shí)證多見，以肝氣犯胃、胃失和降、脾失健運(yùn)最多見，治療要以疏肝(理氣)和胃止痛為主，佐以健脾益氣。肝郁化火者，清肝健脾和胃，方宜選張景岳化肝煎合四逆散或左金丸。肝郁脾虛者，逍遙散為主。肝氣犯胃，胃失和降者，方選半夏厚樸湯或旋覆代赭湯。脾虛氣滯胃脘痛者，方宜選香砂六君子湯，補(bǔ)脾益氣，調(diào)氣止痛[2]。腸胃氣滯，脹痛腹?jié)M明顯者，方宜選木香順氣丸或柴胡舒肝散。痰食積滯胃脘痛者，輕者選保和丸，重者選木香檳榔丸，脾虛食積者，枳實(shí)消痞丸亦妥。濕熱中阻者，輕者選三仁湯加減化濕行氣，消痞止痛；重者選清中湯、連樸飲，清熱化濕，和胃止痛。寒熱錯(cuò)雜者，選半夏瀉心湯，辛開苦降，健脾益氣，和胃止痛。吐酸嘈雜明顯者，可以加烏賊骨、浙貝母、瓦楞子、黃連、吳茱萸、刺猬皮等以斂酸止痛。

胃脘痛日久，久病入絡(luò)，氣滯血瘀多見，以胃脘刺痛、舌質(zhì)淡紫、脈澀多見，治療首選丹參飲和金鈴子散加桃仁、赤芍、山楂等化瘀通絡(luò)。痰濕者酌加半夏、枳實(shí)、枳殼、陳皮、茯苓、蔻仁等化痰(濕)理氣；氣滯重者加佛手、蘇梗、陳皮、大腹皮、木香、烏藥、香附、砂仁等調(diào)氣止痛。胃脘痛日久，胃陰不足者，癥見口干納差、苔少舌質(zhì)紅、脈沉弱，治療以甘涼濡潤(rùn)，酸甘化陰，方選益胃湯加芍藥、甘草、烏梅、石斛等少佐理氣之品如郁金、川楝子、香附、蘇梗以調(diào)暢氣機(jī)，達(dá)到滋而不膩。胃脘痛日久，伴腸腺上皮化生者辨證多為痰瘀阻滯兼氣虛，治療以益氣扶正，化瘀解毒消積，常選黃芪、三棱、莪術(shù)、雞內(nèi)金、穿山甲、炒蜂房、藤梨根、白花蛇舌草、苡仁、菝葜等，以期阻斷癌變[3]。

2 虛實(shí)夾雜豈可徒守一法，效方達(dá)藥力求切合病機(jī)

胃脘痛遷延不愈常致病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，氣血同病，正虛邪實(shí)，辨證治療必須思路清楚，重點(diǎn)突出，用藥力求準(zhǔn)確、平穩(wěn)、規(guī)范，慎用化瘀、破氣、攻下之法，以免損耗脾胃之氣。慢性胃脘痛以脾胃氣虛、本虛標(biāo)實(shí)多見。脾胃氣虛，水谷不歸正化，痰、濕、熱、瘀等病理因素產(chǎn)生，互為因果，影響脾胃運(yùn)化日久成“腸化、異性增生、癌變” ；另一方面胃病日久不愈，水谷難化，精微乏源，后天失養(yǎng)，常見陰陽(yáng)氣血虧虛。陽(yáng)氣虛者，脾運(yùn)無(wú)力；陰血虛者，胃脘干涸，胃汁不足，納食難化，故胃脘痛日久，常常虛實(shí)夾雜。臨床治療要抓住脾胃氣虛這個(gè)關(guān)鍵病機(jī)，靈活處理氣滯、郁熱、血瘀、濕熱、痰濕、陰虛等變癥，分清主次，根據(jù)病情特點(diǎn)，或扶正為主，清化、理氣、化瘀為輔，或攻邪為主兼以扶正，只有這樣才能進(jìn)退自如，有守有攻，不至于一味活血、清熱、滋膩用事，犯虛虛實(shí)實(shí)之弊，徒知活血，必有大便溏瀉、腹痛之虞。清化太過(guò)，苦寒?dāng)∥?，惡心嘔吐、納差脘痞、便溏接踵而至。滋膩太過(guò)，常見脘痞納差，便溏，舌淡苔厚膩之寒濕內(nèi)盛之象。治療胃脘痛，要重視虛實(shí)夾雜的復(fù)雜病機(jī)，治療常需要通補(bǔ)兼施，選方用藥力求貼合病機(jī)，投藥有宜有忌。

3 平調(diào)寒熱，調(diào)暢氣機(jī)，氣血同治，注意兼證

臨床上寒熱錯(cuò)雜、氣機(jī)阻滯、氣血同病在胃脘痛中也不少見。寒熱錯(cuò)雜癥見胃脘脹痛，進(jìn)冷食加重，伴胃中灼熱、泛酸嘈雜、便溏腸鳴、舌紅、苔黃、脈弦，若以苦寒之藥黃連、黃芩、山梔子直折火勢(shì)，則脾陽(yáng)愈傷；若用干姜、砂仁又恐增其熱，所以必須寒熱并用，藥宜選黃連、吳茱萸、干姜、黃芩 、半夏、砂仁、黨參、茯苓、甘草等以平調(diào)寒熱，調(diào)暢氣機(jī)。另一方面，胃脘痛日久，氣血不足亦不少見，多表現(xiàn)為胃脘隱痛或痞滿、納谷不香、形瘦神疲、心悸氣短、失眠健忘等，治以補(bǔ)氣養(yǎng)血，醒脾開胃，藥宜選歸脾湯酌加陳皮、焦三仙、知母之類。胃脘痛以中老年人多見，所以還要靈活處理好主癥和兼癥。如納差腹脹便秘者，酌加理氣消導(dǎo)之品，如前胡、蘇子、萊菔子、大腹皮、檳榔。腸枯精燥者，養(yǎng)血潤(rùn)腸為主，藥宜選當(dāng)歸、熟大黃、肉蓯蓉、生地、柏子仁、白芍、杏仁等。素有膽脹、脅痛者癥見口苦、厭油膩、惡心納差、舌紅苔黃、脈弦滑，治以利膽和胃，酌加柴胡、黃芩、半夏、郁金、金錢草、川楝子、枳實(shí)、竹茹等[4]。

4 重視舌脈與胃粘膜胃鏡下微觀辨證

胃脘痛疼痛特點(diǎn)和伴隨癥狀在胃脘痛辨證中十分重要，但有時(shí)部分患者陳述不清或伴隨癥狀很少甚至缺如，常常令臨床醫(yī)生陷入“無(wú)證可辨”局面，辨證論治常顯“證據(jù)不足”。若能重視舌脈，結(jié)合胃鏡對(duì)胃黏膜觀察綜合分析有一定的意義。一般而言，舌淡苔白者，多提示病情較輕，多為脾胃之氣不足；苔厚膩者，多為脾虛濕盛；舌紅苔黃膩者，多為濕熱阻滯之象；舌淡紅苔薄白有瘀點(diǎn)者，多為肝氣瘀滯之象；舌紅苔黃，口干或口苦者，多為肝胃郁熱或胃經(jīng)火盛之象；舌紅苔少，多為胃陰不足之象。診脈對(duì)脾胃病有重要價(jià)值，特別是可以審查五臟氣血盈虧，特別是對(duì)患者體質(zhì)和復(fù)雜病機(jī)的綜合判斷。一般而言，脈沉細(xì)者特別是右脈多為脾胃氣虛，脈弦者為氣滯，脈弦數(shù)者為肝郁化熱，脈弦虛者為脾虛肝郁，脈弦滑者多為肝氣犯胃，脈沉緊或伏緊者為寒邪客胃，脈細(xì)數(shù)者，為脾胃陰虛。

胃鏡檢查在一定強(qiáng)度上延伸了中醫(yī)望診范圍，有研究認(rèn)為，胃黏膜鏡下表現(xiàn)與中醫(yī)證候關(guān)系密切[5]。胃寒型胃粘膜多見粘膜色澤淡紅或蒼白，充血區(qū)域呈斑片樣，粘膜下血管紋灰藍(lán)，粘液稀薄，潰瘍表面薄白苔覆蓋。胃熱型胃粘膜多見粘膜呈櫻桃紅色，充血區(qū)域彌漫，血管紋紫紅色，粘膜表面干燥，脆性增加，粘膜粗糙，潰瘍表面有黃白苔，周圍腫脹明顯。胃絡(luò)瘀阻型粘膜多見粘膜暗紅色，充血區(qū)域局限或斑點(diǎn)樣，血管紋暗紅，呈樹枝樣顯露，粘膜薄，可見瘀點(diǎn)瘀斑，粘液灰白或褐色，粘膜呈顆粒樣或結(jié)節(jié)樣增生，潰瘍底部不清潔，表面有黃白苔，或有污垢覆蓋。

5 辨病與辨證相結(jié)合

胃脘痛包含了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多種疾病，臨床通常均是中西醫(yī)結(jié)合治療。一般來(lái)說(shuō)，胃脘脹滿疼痛，食后加重，胃鏡檢查未見明顯異常者，多為功能性消化不良，治療重在行氣消脹。胃脘灼熱疼痛，伴吞酸、胸骨后疼痛者，多為胃食管反流病，治療以和胃降逆，佐以斂酸止痛[6]。幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎以濕熱中阻多見，治療以清熱利濕，和胃行氣為主[7]。進(jìn)食冰冷后加重，伴胃脘冷痛、嘔吐清水，脈沉緊者，多為急性胃炎，治療以溫中散寒。反復(fù)胃脘痛，伴嘔血、黑便、面色無(wú)華者多為消化道出血，以消化性潰瘍常見，若舌紅苔黃膩、口干口苦、脈滑者，宜選瀉心湯清熱止血；若胃脘疼痛伴畏寒肢冷、口淡不渴、脈沉弱者，宜黃土湯溫脾止血。

6 病案舉例

患者，張某，男，40歲。2015年11月1日初診。自訴反復(fù)上腹部疼痛3月?；颊?月前因飲食不規(guī)律，出現(xiàn)上腹部疼痛，醫(yī)院診斷為“消化性潰瘍”，治療后效果不佳，特來(lái)求診。刻下上腹部隱隱疼痛，喜溫喜按，面色無(wú)華，疲倦無(wú)力，舌淡，脈沉弱。診斷為胃脘痛；中焦虛寒證，治以黃芪建中湯加減：黃芪30 g，桂枝8 g，白芍16 g，甘草6 g，大棗10 g，木香10 g，佛手15 g，陳皮10 g。6劑水煎服。后復(fù)診，自訴胃脘疼痛明顯緩解，予上方繼續(xù)服用7劑，諸癥消失。

7 小結(jié)

胃脘痛治療方法多樣，辨證得當(dāng)，中西醫(yī)結(jié)合治療療效較好，發(fā)皇古義，融會(huì)新知，不斷總結(jié)，不斷提高，提高辨證論治的水平和療效。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)對(duì)于胃脘痛的診治分類以辨證論治為主，條理清楚，綱舉目張，但是臨床上患者病情多虛實(shí)兼雜，所以臨床治療不能因循守舊，泥古不化，必須靈活應(yīng)用辨證論治的精神。同時(shí)也要不斷總結(jié)歷代醫(yī)家治療胃脘痛的經(jīng)驗(yàn)，不斷豐富自身的學(xué)術(shù)水平，提高臨床療效。