王盼盼,通信作者:王世榮
(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原030024;2.山西省中醫(yī)院,山西 太原 030012)
王世榮,教授,主任醫(yī)師,全國第4批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人,第3批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,師承李平教授、侯振民教授、韓履祺教授。王世榮教授致力于中西醫(yī)結(jié)合治療腎臟病工作20余年,對腎病的發(fā)病機(jī)制及臨床診治研究頗深,尤對腎性血尿的治療頗有心得。筆者師從王世榮教授,現(xiàn)總結(jié)其治療腎性血尿的中醫(yī)辨治思路如下。
1.1 古代醫(yī)家對本病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識 腎性血尿?qū)僦嗅t(yī)“尿血”范疇。尿血的病因早在《內(nèi)經(jīng)》中就有提及,《素問·氣厥論篇》載“胞移熱于膀胱,則癃溺血”,認(rèn)為尿血由膀胱熱甚所致?!督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》載“熱在下焦者,則尿血,亦令淋秘不通”,提出尿血病位在下焦。隋·巢元方《諸病源候論》認(rèn)為“心主于血,與小腸合,若心象有熱,結(jié)于小腸,故小便血也”,心火移熱于小腸形成血尿?!短绞セ莘健ぶ文蜓T方》云“夫尿血者,是膀胱有客熱,血滲于脬故也。血得熱而妄行,故因熱流散,滲于脬內(nèi)而尿血也”,認(rèn)為血尿的形成是膀胱有客熱,血熱妄行乃下。之后各醫(yī)家對尿血的認(rèn)識更為全面,《三因極一病證方論》言:“病者小便出血,多因心腎氣結(jié)所致,或因憂勞房室過度,此乃得之虛寒?!崩钣么庠凇蹲C治匯補(bǔ)》中提出尿血病位雖在腎與膀胱,但其他臟器的病變亦可引起血尿,故“是溺血未有不本于熱者,但有各臟虛實之不同耳”?!夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰:“中氣虛弱,不能攝血,又兼命門相火衰弱,乏吸攝之力,以致腎臟不能封固,血隨小便而流出也。”指出脾虛失攝,腎虛失于封藏,導(dǎo)致腎性血尿。諸家對于尿血的論述頗多,大多認(rèn)為熱移于下焦是其主要原因,但有各臟虛實之分。
1.2 王世榮教授對本病病機(jī)及治則的認(rèn)識 基于古代醫(yī)家對本病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識,結(jié)合多年辨治腎性血尿的經(jīng)驗,王世榮教授認(rèn)為腎性血尿發(fā)病進(jìn)程中,風(fēng)、濕、熱、毒、瘀、虛病理因素俱見,將腎性血尿的病機(jī)概括為本虛標(biāo)實,實證多見風(fēng)熱擾絡(luò)、熱毒瘀阻、濕熱瘀結(jié),虛證則多有肝腎陰虛、氣陰兩虛、脾腎兩虛,患者體質(zhì)不同,發(fā)病之初即有標(biāo)本之異。故王世榮教授針對血尿的病因病機(jī)及損傷臟腑的不同,結(jié)合證候虛實及病情輕重辨證論治,從“急則治其標(biāo),緩則治其本”立法,提出了祛風(fēng)清熱寧絡(luò)、清營涼血散瘀、清熱利濕活血、滋陰補(bǔ)腎降火、益氣養(yǎng)陰止血、健脾補(bǔ)腎固澀等法。清其熱正本清源,散其瘀使血行歸經(jīng),補(bǔ)其虛使生化有源。
2.1 祛風(fēng)清熱寧絡(luò)法 本法適用于腎性血尿風(fēng)熱擾絡(luò)證。風(fēng)為陽邪,其性輕揚,善行數(shù)變。致病則常襲陽位,即人體之肺表。風(fēng)熱毒邪入絡(luò)動血發(fā)為尿血[1]。其臨床表現(xiàn)為尿血,血色鮮紅或有血塊,伴口干咽痛,口渴欲飲,舌紅苔薄黃,脈浮數(shù)。尿常規(guī)檢查多有潛血及大量紅細(xì)胞,可見蛋白尿。王世榮教授認(rèn)為此證血尿的發(fā)生多與風(fēng)熱擾絡(luò)相關(guān),風(fēng)熱襲表,熱損腎絡(luò)遂致本病。故臨床中多用銀翹散加減。具體藥物:金銀花、連翹、桔梗、淡竹葉、荊芥、甘草、牛蒡子、牡丹皮、赤芍、白茅根、小薊。重用金銀花、連翹為君,清熱解毒,芳香避穢;荊芥助君藥發(fā)散表邪,透熱外出;淡竹葉清熱除煩生津;牛蒡子清利頭目,解毒利咽;桔梗、甘草同為佐藥助君顯效;牡丹皮、赤芍清熱涼血,事半功倍;白茅根、小薊涼血止血,藥效直達(dá)病所。在臨床應(yīng)用中根據(jù)患者的不同癥狀隨癥加減:發(fā)熱者,可加柴胡、黃芩解毒散熱;尿血較多兼虛象者加淫羊藿、仙鶴草養(yǎng)血止血,收斂益氣。王世榮教授喜用大量的白茅根和小薊,現(xiàn)代藥理研究表明小薊中所含的綠草酸及咖啡酸具有止血作用,臨床證實白茅根具有利尿、止血、抗菌及免疫調(diào)節(jié)作用[2]。
2.2 清營涼血散瘀法 本法適用于腎性血尿熱毒瘀阻證。王世榮教授指出該證多由熱毒內(nèi)盛,熱入營血,血津干枯致瘀,加之血熱,血不循經(jīng)。臨床可見尿血,夾有血塊,色暗紅,皮膚可見斑疹,身熱,口干不欲飲,舌暗紅苔黃少津,脈數(shù)有力。久病入絡(luò),瘀結(jié)于下,可伴見腰腹部疼痛。欲止其血,必清其熱,釜底抽薪,正本清源,熱去則血寧陰復(fù),遏其耗血動血之勢。臨床中王世榮教授一般多用犀角地黃湯合清營湯加減,清火解毒而滋陰,散血止血而祛瘀,瘀祛則新生,陰滋使火息,熱清血寧無耗血動血之慮,涼血散血防冰伏留瘀之弊。具體藥物:生地黃、赤芍、牡丹皮、當(dāng)歸、川芎、桃仁、玄參、麥冬、白茅根、茜草、忍冬藤、連翹。生地黃、赤芍、牡丹皮滋陰涼血,活血補(bǔ)血;當(dāng)歸、川芎、桃仁活血化瘀止痛;白茅根、茜草涼血止血而不留瘀;忍冬藤、連翹清熱解毒,通經(jīng)活絡(luò)。諸藥配伍,共奏營血同治之效,佐少許玄參、麥冬補(bǔ)陰生血。故涼血止血藥與散血化瘀藥并用,既可清熱寧血,又可止血而不留瘀,且具滋陰降火之效。
2.3 清熱利濕活血法 本法適用于腎性血尿濕熱瘀結(jié)證。正如吳琨在《醫(yī)方考》中所說:“下焦之病,責(zé)于濕熱。”該證患者平素嗜食肥甘厚味或飲酒過多,加之感受水濕之邪,滋生濕熱,濕熱蘊結(jié)下焦,灼傷脈絡(luò)引起尿血。此證患者多表現(xiàn)為小便黃而灼熱,排尿不暢或淋瀝澀痛,尿色鮮紅,心煩,失眠,口干口苦,面赤,大便干結(jié),舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。王世榮教授以清利濕熱、活血化瘀立法,常用蓮白湯[3]合小薊飲子加減辨證治療。具體藥物:半枝蓮、白花蛇舌草、青風(fēng)藤、小薊、白茅根、丹參、車前子、梔子、當(dāng)歸、蒲黃、炙甘草。半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒散瘀;小薊與白茅根配伍,清熱養(yǎng)胃,止血祛瘀;梔子清熱瀉火;青風(fēng)藤、車前子利水通絡(luò);蒲黃化瘀止血通淋;當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血,瘀祛則熱消。心煩、易怒者加牡丹皮、香附、郁金;失眠者可加炒酸棗仁、合歡花、生龍骨、生牡蠣;大便干結(jié)可加足量的生白術(shù);尿痛甚者加琥珀末。
2.4 滋陰補(bǔ)腎降火法 本法適用于腎性血尿肝腎陰虛證。王世榮教授提出此證多肝火郁久及腎,腎陰虧損,虛火內(nèi)動,灼傷膀胱血絡(luò)則血隨尿出?;颊叨嘁娦”愣坛嗷蜱R下血尿,乏力,盜汗,體倦,頭暈耳鳴,腰膝酸軟,手足心熱,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)??蓳?jù)朱丹溪“補(bǔ)陰血必先瀉火,瀉火才能保存陰血”,選用知柏地黃丸合二至丸加減。具體藥物:知母、生地黃、熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、牡丹皮、黃柏、墨旱蓮、女貞子、小薊、蒲黃。方中知母、黃柏、牡丹皮清熱瀉火涼血;熟地黃、山茱萸、山藥補(bǔ)益肝腎,澀精固脫;茯苓利水滲濕;小薊、蒲黃涼血止血;二至丸補(bǔ)肝益腎,滋陰止血?,F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),墨旱蓮提取物具有一定的抗氧化、抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用,女貞子多糖能提高機(jī)體的特異性免疫功能及對抗原刺激的反應(yīng)[2]。
2.5 益氣養(yǎng)陰止血法 本法適用于腎性血尿氣陰兩虛證。該證病程較久傷及氣陰或患者素體虛弱,多為鏡下血尿,面色少華,乏力,納差,口干咽燥,舌質(zhì)紅,苔少,脈細(xì)弱。對于此證,王世榮教授提出久病或體虛者多氣血不足,陰津匱乏不能養(yǎng)血,選用參芪地黃湯合水陸二仙丹加減。具體藥物:黃芪、黨參、生地黃、麥冬、阿膠、金櫻子、芡實。重用黃芪補(bǔ)氣健脾;黨參、生地黃、麥冬滋陰止血;阿膠補(bǔ)血和血;金櫻子、芡實補(bǔ)腎固攝,減少血尿及蛋白尿。王世榮教授常強(qiáng)調(diào)治療腎性血尿要氣陰雙補(bǔ)以善預(yù)后,且不易復(fù)發(fā)。
2.6 健脾補(bǔ)腎固澀法 本法適用于腎性血尿脾腎兩虛證。腎為先天之本,脾為后天之本,脾腎虧虛為腎性血尿發(fā)生的內(nèi)在根本?;颊咭早R下血尿多見,或長期潛血不消失,勞累后可出現(xiàn)血尿?;颊咂剿刈杂X乏力,體倦,或伴頭暈,面色無華,納呆,腰膝酸困,畏寒,手足不溫,大便溏薄,夜尿多,舌淡苔薄白,脈沉細(xì)。方用補(bǔ)中益氣湯加腎四味。具體藥物:生黃芪、黨參、炙甘草、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、白術(shù)、枸杞子、菟絲子、補(bǔ)骨脂、淫羊藿。五味入口,甘先入脾,黨參、黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、炙甘草皆甘物也,故可以入脾而補(bǔ)中氣,佐升麻、柴胡升清陽之氣;用陳皮者,一能疏通脾胃,一能行甘溫之滯也[4]。王世榮教授善用李可常用的腎四味(枸杞子、莬絲子、補(bǔ)骨脂、淫羊藿),4藥皆入肝腎,藥性平和,溫而不燥,潤而不膩,益腎精,鼓腎氣[5],溫陽且滋陰,予以陰中求陽,陽中求陰,臨床療效甚佳。
患者,女,9歲,2015年2月21日初診。間斷肉眼血尿10 d。患者于10 d前咳嗽、鼻塞后出現(xiàn)肉眼血尿,無雙下肢出血性皮疹,無面部紅斑,無雙手及雙踝關(guān)節(jié)腫痛,無浮腫,就診于山西省某醫(yī)院,實驗室檢查:白細(xì)胞12.83×109/L,血沉40 mm/h,C3 0.212 g/L,C4 0.156 g/L,抗鏈球菌溶血素 O(ASO):1 090 IU/mL,狼瘡系列抗核抗體檢測ANA1 100,余正常,抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)系列陰性,24 h尿蛋白定量0.24 g,尿蛋白(+),潛血(+++),診斷為“急性腎炎,上呼吸道感染”,住院予以美洛西林等治療6 d出院。2月18日再次出現(xiàn)咳嗽、流涕,肉眼血尿,并逐漸加重,就診于我院門診。癥見:肉眼血尿,咳嗽痰少,咽干咽痛,扁桃體紅腫,納眠可,大便偏干,舌紅,苔黃,脈浮數(shù)。既往體健。中醫(yī)診斷:尿血。辨證:風(fēng)熱擾絡(luò)。治法:祛風(fēng)清熱寧絡(luò)。處方:金銀花9 g,連翹9 g,清半夏9 g,桔梗9 g,牡丹皮9 g,赤芍9 g,丹參10 g,白茅根10 g,小薊10 g,陳皮9 g,7劑。水煎服。
2015年3月26日二診:服藥尚合,無肉眼血尿,仍咽干,口唇干,扁桃體紅腫,納差,舌紅,苔白,脈細(xì)。實驗室檢查:尿蛋白陰性,潛血(++),鏡檢紅細(xì)胞25個/μL,C3 0.03 g/L,C4 0.08 g/L。繼守上方加玄參10 g,麥冬9 g,雞內(nèi)金10 g,焦三仙各10 g,烏梅10 g,萊菔子9 g,14劑。水煎服。
2015年4月11日三診:精神納可,舌紅,苔白,脈細(xì)。實驗室檢查:尿蛋白陰性,潛血(+++),鏡檢紅細(xì)胞12個/μL。上方去金銀花、連翹、桔梗,加紫草9 g,茜草9 g,穿山龍10 g,白花蛇舌草10 g。水煎服數(shù)劑。后患者間斷出現(xiàn)扁桃體紅腫,尿常規(guī)反復(fù)潛血(+),鏡檢紅細(xì)胞正常,以益氣健脾養(yǎng)陰為法,數(shù)日服1劑中藥,患者體質(zhì)轉(zhuǎn)好,已無不適主訴。
王世榮教授認(rèn)為風(fēng)、濕、熱、毒、瘀、虛病理因素貫穿腎性血尿的始終,本虛標(biāo)實,急則治標(biāo),緩則治本。臨床中王世榮教授治療血尿采用中西醫(yī)辨病、辨證思維,傳統(tǒng)經(jīng)方與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合,中西合璧,依法立方組藥,結(jié)合每位患者的體質(zhì)、情緒、身體功能狀況,標(biāo)本兼治,療效顯著。
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