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    黃仕沛運(yùn)用桂枝湯類方經(jīng)驗(yàn)淺談

    2018-01-20 21:46:10潘林平黃劍衛(wèi)
    中國(guó)民間療法 2018年4期
    關(guān)鍵詞:甘草片桂枝湯龍骨

    孫 燕,潘林平,黃劍衛(wèi)

    (廣東省廣州市越秀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,廣東 廣州 510030)

    黃仕沛老師是現(xiàn)代臨床經(jīng)方大家,出身中醫(yī)世家,中醫(yī)基礎(chǔ)理論頗為扎實(shí)。黃仕沛老師自20世紀(jì)90年代以來(lái)“覺(jué)今是而昨非”,幡然領(lǐng)悟到經(jīng)方的魅力,遂投身于《傷寒論》研究中。黃仕沛老師亦是廣州市名中醫(yī)及廣東省第一批師帶徒項(xiàng)目的帶教老師,在帶教過(guò)程中,知無(wú)不言,言無(wú)不盡,將自己畢生所學(xué)傾囊相授。筆者在侍診過(guò)程中親眼所見(jiàn)、親耳所聞其運(yùn)用經(jīng)方療疾的成功經(jīng)驗(yàn)無(wú)數(shù)。其中,黃仕沛老師在“方證對(duì)應(yīng)”理論下運(yùn)用桂枝湯及其類方的經(jīng)驗(yàn),給筆者留下了很深的印象,下面淺談之。

    1 桂枝湯案

    患者,女,60歲,因“發(fā)熱伴頭痛2 d”于2013年9月13日就診?;颊? d前因受風(fēng)寒,后出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫37.8℃,惡寒,伴頭痛,關(guān)節(jié)痛,鼻塞流涕,有汗,納眠差,二便調(diào)。舌紅苔白,脈浮緩。處方:桂枝湯加減。藥物組成:桂枝15 g,白芍25 g,大棗15 g,甘草片15 g,辛夷花15 g(打碎包煎),生姜3片,3劑。水煎服,每日1劑。囑患者服藥后服熱粥一碗,覆被取微汗。勿大汗。2013年9月16日二診:患者訴服藥2劑后熱退,頭痛、身痛減輕,目前仍覺(jué)疲倦,少許頭暈,納差,眠可,處方:小柴胡湯加減。藥物組成:柴胡25 g,姜半夏25 g,黃芩片15 g,甘草片15 g,黨參片30 g,大棗15 g, 仙鶴草30 g,3劑。水煎服,每日1劑。

    按語(yǔ):《傷寒論》第12條云:“太陽(yáng)中風(fēng),陽(yáng)浮而陰弱,陽(yáng)浮者,熱自發(fā),陰弱者,汗自出,嗇嗇惡寒,淅淅惡風(fēng),翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之。”第13條:“太陽(yáng)病,頭痛發(fā)熱,汗出惡風(fēng),桂枝湯主之?!秉S仕沛老師在臨床上較少單獨(dú)用桂枝湯。此患者癥狀比較典型,完全符合了桂枝湯證的主要特點(diǎn):發(fā)熱,汗出,惡風(fēng)寒,頭痛、身痛,鼻塞。黃仕沛老師認(rèn)為,有桂枝證,必然要用桂枝湯。患者服藥后熱退身涼,桂枝湯證緩解。二診時(shí),患者出現(xiàn)疲倦、頭暈,納差,結(jié)合《傷寒論》第96條:“傷寒五、六日,中風(fēng),往來(lái)寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之?!被颊吣壳盁o(wú)發(fā)熱惡寒,表證已解,卻出現(xiàn)了頭暈、默默不欲飲食之小柴胡證,遂給予小柴胡湯。黃仕沛老師認(rèn)為仙鶴草可以補(bǔ)虛,對(duì)于疲倦乏力之證,往往加仙鶴草。

    2 小建中湯案

    患者,男,43歲,因“反復(fù)腹痛3年余,加重1周”于2014年3月10日就診。患者近3年來(lái),反復(fù)腹痛,臍周為主,進(jìn)食寒涼及饑餓時(shí)加重,喜飲熱水,按之無(wú)加重,納眠一般,大便時(shí)干時(shí)稀,小便調(diào)。舌紅苔薄白,脈細(xì)。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腸易激綜合征,反復(fù)發(fā)作。處方:小建中湯。藥物組成:桂枝15 g,白芍25 g,甘草片15 g,大棗15 g,生姜3片,藥汁煎好后加麥芽糖1湯匙,4劑。水煎服,每日1劑。2014年3月17日二診:服藥后腹痛癥狀明顯緩解,仍喜溫喜按,大便正常。守上方7劑。2017年3月24日三診:患者訴服藥后近1周未再出現(xiàn)腹痛,胃納可,二便調(diào)。囑守方續(xù)服?;颊呶丛倬驮\。

    按語(yǔ):小建中湯為桂枝湯倍芍藥加飴糖而成?!督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》:“虛勞里急,悸,衄,腹中痛,夢(mèng)失精,四肢酸疼,手足煩熱,咽干口燥,小建中湯主之?!薄督饏T要略·婦人雜病脈證并治》:“婦人腹中痛,小建中湯主之。”小建中出現(xiàn)在《金匱要略》虛勞篇中,說(shuō)明其為治療虛證而設(shè),本案患者腹痛不拒按,喜溫,病程較久,纏綿難愈,虛寒之象明顯。小建中湯方含桂枝湯倍芍藥,既有散寒,又有緩急之效,加飴糖補(bǔ)虛力強(qiáng)。有是證,用是方,黃仕沛老師緊緊抓住病機(jī),堅(jiān)持效不更方,原方到底,因其常說(shuō)“初見(jiàn)成效,便可乘勝追擊,若加加減減,不若半途而廢”。

    3 桂枝加芍藥湯案

    患者,男,7歲,因“腹痛1個(gè)月余”于2016年12月16日就診?;颊呒议L(zhǎng)訴1個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)腹痛,左側(cè)為主,反復(fù)發(fā)作,疼痛拒按,程度不重,每日發(fā)作數(shù)次,納差,眠可,小便尚可,大便偏干。舌紅苔薄白,脈細(xì)。曾于當(dāng)?shù)貎和t(yī)院行彩超檢查提示腸系膜淋巴結(jié)腫大。處方:桂枝加芍藥湯。藥物組成:桂枝10 g,白芍45 g,大棗15 g,甘草片20 g,生姜3片,3劑。水煎服,每日1劑。2016年12月19日二診:患者訴腹痛稍好轉(zhuǎn),大便3日未解。上方加芒硝5 g(沖服),4劑。水煎服,每日1劑,囑大便通暢之后則不必加芒硝。2016年12月23日三診:患者訴腹痛明顯減輕,大便可解。上方減芒硝,繼服7劑。2016年12月30日四診:腹痛基本好轉(zhuǎn),胃納可,二便調(diào)。囑再服7劑以鞏固療效。

    按語(yǔ):《傷寒論》第279條:“本太陽(yáng)病,醫(yī)反下之,因而腹?jié)M時(shí)痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之,大實(shí)痛者,桂枝加大黃湯主之?!北景富颊邽閮和?,病程較短,腹痛拒按,虛象不顯,因此選用桂枝加芍藥湯;大便不通,本可加大黃,黃仕沛老師考慮患者年齡幼小,加大黃未免瀉導(dǎo)之力過(guò)強(qiáng),以免損傷正氣,遂加入芒硝潤(rùn)腸通便,作用緩和。

    4 桂枝加龍骨牡蠣湯案

    患者,男,34歲,因“房事不舉半年余”于2013年7月21日就診?;颊咴V平素體倦乏力,易心悸,陽(yáng)痿,遺精,睡眠差,納一般,二便調(diào)。舌紅苔白,脈沉。外院檢查心電圖未見(jiàn)異常,精子活動(dòng)度下降。結(jié)婚3年未育。處方:桂枝加龍骨牡蠣湯。藥物組成:桂枝20 g,白芍25 g,大棗15 g,甘草片10 g,龍骨30 g(先煎),牡蠣30 g(先煎),生姜3片,3劑。水煎服,每日1劑。2013年7月24日二診:服藥后諸證基本同前。守方續(xù)服7劑。2013年7月31日三診:心悸好轉(zhuǎn),陽(yáng)痿、遺精基本同前。守方續(xù)服7劑。2013年8月7日四診:心悸明顯好轉(zhuǎn),遺精改善,陽(yáng)痿未見(jiàn)明顯變化。守方續(xù)服7劑。后患者規(guī)律于門診復(fù)診,前后共服藥半年余。陽(yáng)痿、遺精明顯改善,其配偶自然懷孕產(chǎn)子。

    按語(yǔ):對(duì)于陽(yáng)痿、遺精等男科病,很多醫(yī)家往往從腎虛考慮,治法大多以補(bǔ)腎、補(bǔ)益氣血為主。黃仕沛老師根據(jù)《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》:“夫失精家,少腹弦急,陰頭寒,目眩,發(fā)落,脈極虛芤遲,為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動(dòng)微緊,男子失精,女子夢(mèng)交,桂枝加龍骨牡蠣湯主之?!睂?duì)于門診中遇到的大多數(shù)陽(yáng)痿、遺精、滑精的患者,黃仕沛老師大多選用桂枝加龍骨牡蠣湯,效果不錯(cuò)。

    5 桂枝加附子湯案

    患者,女,45歲,因“惡寒伴汗出1年余”于2017年5月17日就診。患者訴1年前開(kāi)始汗出受涼后出現(xiàn)惡寒,汗出多,當(dāng)下雖然天氣炎熱,仍身著厚棉衣、圍巾等。曾于外院中醫(yī)處就診,服中藥后效不顯,由外院某中醫(yī)師介紹至黃仕沛老師處?;颊咂鸩∫詠?lái),怕冷,汗出如雨,汗后惡寒更甚,納眠可,二便調(diào)。舌淡,苔白,脈沉細(xì)。處方:桂枝加附子湯。藥物組成:桂枝20 g,白芍25 g,大棗15 g,甘草片10 g,炮附片15 g(先煎),生姜3片,3劑。水煎服,每日1劑。2017年5月20日二診:訴汗出稍減少,動(dòng)則尤甚,仍有惡風(fēng)寒。上方炮附片加至25 g(先煎),4劑。水煎服,每日1劑。2017年5月24日三診:汗出較前減少,怕冷基本同前。上方桂枝加至25 g,炮附片加至30 g(先煎),3劑。水煎服,每日1劑。后此患者按時(shí)復(fù)診,予桂枝加附子湯加減,諸證改善。

    按語(yǔ):對(duì)于自汗,黃仕沛老師大多從氣虛、陽(yáng)虛方向考慮。此案患者汗出伴惡風(fēng)寒,陽(yáng)虛癥狀明顯,《傷寒論》第20條:“太陽(yáng)病,發(fā)汗,遂漏不止,其人惡風(fēng),小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。”本方附子用炮附子1枚,在仲景所用附子方中,附子生用則回陽(yáng)救逆之力強(qiáng),如甘草附子湯、干姜附子湯;炮制則溫陽(yáng)散寒之力強(qiáng),如麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝附子湯。桂枝加附子湯中用炮附子,取其溫陽(yáng)散寒作用。本方為桂枝湯加附子,桂枝湯治療太陽(yáng)病熱,所謂無(wú)汗用麻黃湯,有汗用桂枝湯,桂枝加附子湯相較于桂枝湯的汗出程度更重,適用于陽(yáng)虛癥狀更明顯者。

    6 二加龍骨湯案

    患者,女,53歲,因“汗出畏寒2個(gè)月余”于2017年7月8日就診。患者訴近2個(gè)月來(lái)汗出多,動(dòng)則為甚,夜間亦有汗出,伴怕冷,少許煩躁,胸悶心悸,納眠一般,二便調(diào)。舌淡苔薄黃,脈弦。處方:二加龍骨湯加桂枝。藥物組成:桂枝15 g,白芍25 g,大棗15 g,甘草片10 g,白薇15 g,炮附片15 g(先煎),3劑。水煎服,每日1劑。2017年7月11日二診:訴汗出減少,怕冷未見(jiàn)改善,仍時(shí)有心悸。上方桂枝加至20 g,炮附片加至25 g(先煎),4劑。水煎服,每日1劑。2017年7月15日三診:訴汗出明顯好轉(zhuǎn),怕冷改善,胸悶心悸減輕。守方續(xù)服。

    按語(yǔ):二加龍骨出自桂枝加龍骨牡蠣湯方后附方:“《小品》云:虛弱浮熱汗出者,除桂,加白薇、附子各三分,故曰二加龍骨湯。”本案汗出與桂枝加附子湯案有類似之處,兩者均汗出伴惡風(fēng)寒,本案選用二加龍骨湯,是因患者出現(xiàn)煩躁,本質(zhì)陽(yáng)虛,且有虛陽(yáng)浮越之征,遂不用桂枝加附子湯。黃仕沛老師認(rèn)為,二加龍骨湯不應(yīng)去桂枝,因桂枝湯本身就可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)而止汗,況且本案患者出現(xiàn)心悸、胸悶,用桂枝尚可起到平?jīng)_定悸之功,如桂枝加桂湯、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯、茯苓桂枝甘草大棗湯等,皆是取桂枝平?jīng)_定悸的作用。

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