擇時(shí)辨證治療卯時(shí)汗出驗(yàn)案舉隅

張 鵬，王海嬌，通信作者：何 澤

(1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117； 2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021)

汗證是由于人體陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)不和、腠理不固引起汗液外泄失常的病證。筆者有幸?guī)煆挠诤螡山淌冢?jiàn)其對(duì)本病的治療有獨(dú)特見(jiàn)解，且療效顯著，現(xiàn)整理如下。

患者，女，48歲，2017年2月4日初診。主訴：汗多，醒后(卯時(shí))易汗出1年半?；颊哂?年半前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)汗多，醒后(卯時(shí))易汗出，未予系統(tǒng)治療?？滔掳Y：白日易汗出，晨起前(每日5—7時(shí))較為明顯，轟然汗出。自述曾口服玉屏風(fēng)顆粒，療效不顯。伴見(jiàn)心煩，易感冒，納可，寐可，小便可，大便干，1～2日一行。舌紅苔白膩，中部有裂紋，脈弦滑數(shù)。近3年月經(jīng)不規(guī)律。查體：血壓114/80 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg),心率82次/min。中醫(yī)診斷：汗證，肺腎兩虛證。處方：炒白術(shù)15 g，炙黃芪40 g，防風(fēng)10 g，當(dāng)歸20 g，肉蓯蓉片30 g，女貞子12 g，墨旱蓮20 g，煅牡蠣50 g(先煎)，麻黃根8 g，浮小麥50 g ，黨參片15 g，茯苓20 g，薏苡仁50 g。上藥水煎取汁，每日1劑，早晚分服。

2017年2月19日二診：服藥10劑后，諸癥好轉(zhuǎn)(40%)，白日偶汗出，晨起汗出量減少，甚至無(wú)汗，納可，寐可，二便可，舌質(zhì)紅，少苔，有裂紋，脈弦滑。查體：血壓98/68 mm Hg,心率74次/min。上方炙黃芪加至60 g，

黨參片20 g，加麥冬20 g，五味子20 g，白芍15 g，桂枝10 g，去防風(fēng)。上藥水煎取汁，每日1劑，早晚分服。

2017年3月5日三診：服藥10劑后，諸癥好轉(zhuǎn)(80%)，白日偶汗出，晨起汗出明顯減少，甚至無(wú)汗，納可，寐可，二便可，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉弦。查體：血壓110/64 mm Hg,心率80次/min。繼服上方， 7劑而愈。隨訪1個(gè)月，患者諸癥好轉(zhuǎn)，無(wú)自汗出。

按語(yǔ)：《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論篇》載：“陽(yáng)加于陰謂之汗?！闭f(shuō)明汗是由于陽(yáng)氣蒸化陰津，自腠理出于體表而成。玄府中醫(yī)也稱為腠理，是人體皮毛的重要組成部分，肺主皮毛，肺通過(guò)衛(wèi)陽(yáng)調(diào)控其開(kāi)闔。因而汗證病位在腠理，與肺臟關(guān)系密切。本案患者常年大便干燥，影響肺氣的宣發(fā)功能，從而導(dǎo)致肺衛(wèi)不固；其為48歲中年女性，經(jīng)期不規(guī)律，《素問(wèn)·上古天真論篇》曰：“七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無(wú)子也?！比蚊}和太沖脈氣血虛弱衰少，天癸枯竭，月經(jīng)即將斷絕，腎精不足，精氣不能上榮于肺，終致肺腎兩虛之汗證。問(wèn)診時(shí)患者自述曾口服玉屏風(fēng)顆粒，但獲效不顯，乃因內(nèi)有濕邪不化所致。玉屏風(fēng)顆粒雖可固護(hù)衛(wèi)表，但不可運(yùn)化內(nèi)濕，致閉門(mén)留寇，故而療效不顯。所以對(duì)于汗證的治療，一定要深入探索病因，萬(wàn)不可見(jiàn)汗止汗。

中醫(yī)時(shí)辰學(xué)認(rèn)為，十二經(jīng)脈之氣血循行流注，隨著時(shí)間的節(jié)律而變動(dòng)。隨著陰陽(yáng)的消長(zhǎng),經(jīng)脈的氣血運(yùn)行會(huì)出現(xiàn)周期性的變化。因此適時(shí)根據(jù)中醫(yī)“子午升降思想”與人體臟腑經(jīng)脈之氣的盛衰,進(jìn)行有針對(duì)性的臟腑補(bǔ)瀉,會(huì)起到事半功倍的作用。營(yíng)氣晝夜運(yùn)行的規(guī)律是于每日清晨寅時(shí)由手太陰肺經(jīng)開(kāi)旺，以后每隔2 h依序轉(zhuǎn)換到下一經(jīng)脈臟腑開(kāi)旺，至次晨丑時(shí)一周期結(jié)束，此為一晝夜的循環(huán)周次。不在開(kāi)旺期間的經(jīng)脈臟腑則處于氣血功能相對(duì)衰減之時(shí)，且在一日之中也有其最衰的時(shí)辰，通常在功能最旺盛時(shí)辰后的第6個(gè)時(shí)辰。經(jīng)脈臟腑最衰弱的次序亦如開(kāi)旺順序[1]。本案患者每日晨起前(5～7時(shí))定時(shí)出汗，而此時(shí)段正屬于卯時(shí)，在臟腑中屬于大腸經(jīng)，大腸經(jīng)開(kāi)旺于卯時(shí)，肺臟與大腸相表里，故通過(guò)擇時(shí)辨證治療。

在選方用藥上，重用黃芪為君藥，入肺經(jīng)固護(hù)肺氣。臣藥選用白術(shù)、防風(fēng)益氣固表止汗。煅牡蠣益陰潛陽(yáng)，牡蠣咸，微寒，歸肝、膽、腎經(jīng)，生用重鎮(zhèn)安神，平肝潛陽(yáng)，軟堅(jiān)散結(jié); 煅用收斂固澀[2]。麻黃根與浮小麥相配伍固澀止汗，歷代本草認(rèn)為麻黃根行于表分,功專斂汗,常用于治療自汗、盜汗等證[3]，《本草蒙筌》中記載:“浮小麥，先枯未實(shí)，斂虛汗功效如神?！盵4]汗出為卯時(shí)，而卯時(shí)腎經(jīng)最衰，衛(wèi)陽(yáng)根于腎陽(yáng)，腎陽(yáng)不足則衛(wèi)陽(yáng)不固，故加入肉蓯蓉

溫腎助陽(yáng)，女貞子與墨旱蓮配伍乃二至丸之組方，清·汪昂《醫(yī)方集解》曰女貞子“補(bǔ)腰膝，壯筋骨，強(qiáng)陰腎，烏髭發(fā)”。女貞子性味甘平，乃屬少陰之精，其顏色青黑，有補(bǔ)益肝腎之力。墨旱蓮性味甘寒，色黑入腎而補(bǔ)腎精。女貞子采于冬至，墨旱蓮采于夏至，兩藥得四季初生之陰陽(yáng)，共為足少陰腎經(jīng)之藥，且俱色黑而入腎經(jīng)，對(duì)于補(bǔ)益“先天之本”腎臟，有獨(dú)特功用。茯苓與生薏苡仁共用利水滲濕健脾，共為佐藥。汗為心液，心血不足，心失所養(yǎng)，心液不藏易致汗液外泄，故使藥選用當(dāng)歸，取其養(yǎng)血?dú)庵猓瑫r(shí)潤(rùn)腸通便。全方共奏補(bǔ)益肺腎、益氣養(yǎng)血、固表止汗之功。二診去防風(fēng)，加用黨參，加大黃芪用量加強(qiáng)固護(hù)肺氣之功，同時(shí)加入桂枝與白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，麥冬與五味子增強(qiáng)斂陰益氣固表之功。因而獲效明顯。

[1]何澤,單國(guó)輝.擇時(shí)辨證治療糖尿病定時(shí)汗出驗(yàn)案舉隅[J]. 中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2011,9(4):163-164.

[2]高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007: 386-398.

[3]吳和珍,陸毅,艾倫強(qiáng),等.麻黃根化學(xué)成分與藥理作用研究進(jìn)展[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2008,4(11):144-147.

[4]裴妙榮,孟霜,李慧峰.浮小麥與小麥的止汗作用及5-二十一烷基間苯二酚等化合物含量比較研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2013,31(9):2030-2032，2089.