醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查研究進(jìn)展

譚 軍 王劍云* 袁艷玲 周愛軍 翁曉芳

（1 南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330006；2 上海市第一人民醫(yī)院寶山分院，上海 200940）

醫(yī)院感染隨著醫(yī)院的誕生而出現(xiàn)，是關(guān)系患者生命安全的重要問題[1]。院內(nèi)感染不僅加重患者原有的基礎(chǔ)疾病，延長住院時(shí)間，提高病死率，而且會(huì)降低醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率，增加醫(yī)院人員的工作量，影響治療、護(hù)理質(zhì)量，給患者帶來巨大的身體和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)今，醫(yī)療水平不斷提高，新的醫(yī)療技術(shù)層出不窮，侵入性操作廣泛應(yīng)用，抗生素濫用現(xiàn)象愈發(fā)多見，使得醫(yī)院感染成為亟待解決的公共衛(wèi)生問題。此外，醫(yī)院感染也已成為醫(yī)療高新技術(shù)開展的主要障礙之一[2]。因此，無論對(duì)醫(yī)院或者患者，醫(yī)院感染管理都顯得尤為重要。醫(yī)院感染監(jiān)測是醫(yī)院感染管理工作的基礎(chǔ)，通過長期的綜合性和目標(biāo)性監(jiān)測，能夠及早地發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的聚集發(fā)生及相關(guān)危險(xiǎn)因素，為預(yù)防和控制醫(yī)院感染提供科學(xué)的依據(jù)。現(xiàn)患率調(diào)查作為醫(yī)院感染監(jiān)測的一種重要手段，能夠快速獲得某一時(shí)點(diǎn)或時(shí)段所有住院患者的醫(yī)院感染發(fā)病情況，幫助監(jiān)測醫(yī)院感染發(fā)病趨勢和評(píng)價(jià)感染控制效果；通過分析相關(guān)危險(xiǎn)因素，為醫(yī)院感染的縱向深入研究提供線索和病因?qū)W假設(shè)，并可由此制定更具針對(duì)性的管理措施，從而更好地預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

1 現(xiàn)患率調(diào)查的定義

現(xiàn)患率調(diào)查（prevalence survey）又稱橫斷面研究（cross-sectional study）或現(xiàn)況調(diào)查（cross-sectional investigation），是通過普查或抽樣調(diào)查的方式收集某一時(shí)點(diǎn)或時(shí)段有關(guān)實(shí)際處于醫(yī)院感染狀態(tài)的病例資料，來描述醫(yī)院感染及其與影響因素關(guān)系的一種研究方法[3]。利用現(xiàn)患率調(diào)查可以得到醫(yī)院感染現(xiàn)患率，獲知確定時(shí)點(diǎn)或時(shí)段醫(yī)院感染的實(shí)際發(fā)生情況，為準(zhǔn)確掌握醫(yī)院感染現(xiàn)狀，判斷變化趨勢，采取針對(duì)性干預(yù)措施及干預(yù)效果評(píng)價(jià)提供基礎(chǔ)，并可以從現(xiàn)患率調(diào)查估計(jì)發(fā)病率，而且在方法統(tǒng)一的情況下可以進(jìn)行橫向、縱向比較。近年來，現(xiàn)患率調(diào)查已在許多國家和地區(qū)開展[4]。

2 現(xiàn)患率調(diào)查的起源

應(yīng)用調(diào)查方法控制醫(yī)院感染至少可以追朔到19世紀(jì)40年代[5]。1847年，Ignaz Semmelweis首次利用醫(yī)院感染監(jiān)測機(jī)制成功控制了產(chǎn)褥熱的死亡[6]。美國20世紀(jì)四五十年代的幾次流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)了醫(yī)院感染調(diào)查的重要性，并在1974年開發(fā)了國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)，隨后法國、英國、德國、加拿大等歐美發(fā)達(dá)國家分別建立了各自的醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)。我國醫(yī)院感染監(jiān)測起步晚，在1986年才正式組建醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)，且采用連續(xù)的發(fā)病率調(diào)查來監(jiān)測，而歐洲國家多采用現(xiàn)患率調(diào)查[7]。

醫(yī)院感染監(jiān)測可分為回顧性監(jiān)測、前瞻性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測和現(xiàn)患率調(diào)查，但無論是回顧性監(jiān)測或是前瞻性監(jiān)測都存在一定的缺陷[8]，如回顧性監(jiān)測不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)正發(fā)生的醫(yī)院感染，無法預(yù)防和控制醫(yī)院感染的暴發(fā)和流行，前瞻性監(jiān)測對(duì)人力和物力的要求均較高，很難做到普遍開展。美國現(xiàn)已全面施行目標(biāo)性監(jiān)測，而在我國大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)院感染專職人員配備較少，長期的發(fā)病率調(diào)查需要大量人力、物力，許多醫(yī)院采用回顧性調(diào)查來進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測，故不能夠及早發(fā)現(xiàn)各臨床科室內(nèi)正發(fā)生的醫(yī)院感染事件，使得醫(yī)院感染監(jiān)測資料質(zhì)量不高，準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑。為了彌補(bǔ)上述調(diào)查的不足，吳安華等[9]對(duì)1998年～1999年全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)監(jiān)測資料分析提出可以采用現(xiàn)患率調(diào)查，在監(jiān)測網(wǎng)單位每1～2年進(jìn)行1次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。與發(fā)病率調(diào)查相比，現(xiàn)患率調(diào)查簡單、快捷，且耗費(fèi)資源較少。在醫(yī)院內(nèi)施行大規(guī)?，F(xiàn)患率調(diào)查，能夠幫助增強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)人員的感控意識(shí)，提升感控工作的透明度，能夠評(píng)估所有病房、所有患者存在的醫(yī)院感染問題，有助于進(jìn)行持續(xù)性、目標(biāo)性的主動(dòng)監(jiān)測，探尋醫(yī)院感染的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，從而幫助提高感染監(jiān)測、控制和管理水平。

檢索中文數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)，我國最早關(guān)于醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查的文獻(xiàn)是侯光貴和鄒英1992年發(fā)表的論著。但當(dāng)時(shí)的現(xiàn)患率調(diào)查尚不成熟，如診斷標(biāo)準(zhǔn)不夠完善，調(diào)查對(duì)象和調(diào)查時(shí)限不夠明確，調(diào)查指標(biāo)略顯單一等。不過這也與當(dāng)時(shí)的發(fā)展水平和認(rèn)識(shí)有限有關(guān)。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展和對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步加深，我國于2001年正式實(shí)行《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》作為診斷醫(yī)院感染的主要依據(jù)，且我國從2001年開始進(jìn)行全國大規(guī)模的醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，到目前為止總共進(jìn)行了7次[10-11]，醫(yī)院感染現(xiàn)患率總體呈下降趨勢，可間接反映反映十余年來我國醫(yī)院感染監(jiān)測和防控工作的效果。然而，在不同地區(qū)，由于經(jīng)濟(jì)水平、監(jiān)測方法、醫(yī)院感控人員綜合水平、患者疾病嚴(yán)重程度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模和功能等不同，醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果也不同[12-14]。隨著全國組織開展大規(guī)模的醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，各個(gè)省市監(jiān)測網(wǎng)及各家醫(yī)院也開始進(jìn)行定期的現(xiàn)患率調(diào)查。我國2009年4月1日發(fā)布的《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312-2009）[15]規(guī)范中要求醫(yī)院每年至少開展1次醫(yī)院感染患病率調(diào)查。

3 現(xiàn)患率調(diào)查的實(shí)施

國內(nèi)目前一般選取某一日00：00～24：00作為確定調(diào)查時(shí)段開展現(xiàn)患率調(diào)查，除去當(dāng)日新入院患者，對(duì)當(dāng)日包括出院、轉(zhuǎn)科、死亡患者在內(nèi)的所有患者進(jìn)行逐個(gè)病歷和床旁調(diào)查。調(diào)查前對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)，使其掌握調(diào)查目的、調(diào)查方法、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等內(nèi)容。每50床位配備一名調(diào)查員，每3～4人一組，由院感專職人員擔(dān)任組長，以衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，疑難病例由調(diào)查小組人員討論確定，填寫統(tǒng)一的個(gè)案調(diào)查表。

由于現(xiàn)患率調(diào)查需要廣泛宣傳、精心策劃、組織培訓(xùn)，而且一般是手工調(diào)查，過程繁瑣，需要耗費(fèi)大量精力，一般每年只進(jìn)行1次調(diào)查，不能得到全年各個(gè)月份的數(shù)據(jù)，不便于比較。有文獻(xiàn)報(bào)道醫(yī)院感染率與氣候有關(guān)[16]，陳立兵等[17]調(diào)查分析得出醫(yī)院感染現(xiàn)患率季節(jié)性差異較大和長假期間現(xiàn)患率較高的結(jié)論，認(rèn)為應(yīng)充分考慮季節(jié)因素和節(jié)假日的影響，每年選取不同的時(shí)間點(diǎn)多次調(diào)查，才能更真實(shí)準(zhǔn)確地反映醫(yī)院感染現(xiàn)患率的變化。另外，采用手工調(diào)查時(shí)，時(shí)間短，工作量大，容易出現(xiàn)疏忽，再加上對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容掌握不足，對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)診斷時(shí)限把握不準(zhǔn)確，這些都會(huì)影響現(xiàn)患率調(diào)查的準(zhǔn)確度。

鑒于上述存在的問題，為了保障醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查的質(zhì)量，提高醫(yī)院的監(jiān)測水平，迫切需要尋求一種更為簡單、有效、準(zhǔn)確的調(diào)查方法或形式。李新芳[18]等提出改良醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查法，認(rèn)為將每年1次調(diào)查變?yōu)槊吭?次連續(xù)性調(diào)查，并以此來取代全面綜合性監(jiān)測。李海峰[19]等比較了傳統(tǒng)的床旁結(jié)合病歷調(diào)查的方法與利用醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)的方法組織實(shí)施醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查的結(jié)果，指出可以利用醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行現(xiàn)患率調(diào)查，能在保證調(diào)查質(zhì)量的同時(shí)，顯著提高調(diào)查效率。隨著時(shí)代的發(fā)展，醫(yī)療水平不斷提高，醫(yī)院感染日趨復(fù)雜，現(xiàn)患率調(diào)查需要作出一些調(diào)整才能與之適應(yīng)，行之有效地獲得可靠的感染資料。國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所組織編制了《醫(yī)院感染監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集及質(zhì)量控制指標(biāo)集實(shí)施指南（2016版）》來統(tǒng)一、規(guī)范醫(yī)院感染監(jiān)測[20]，如使用凌晨0點(diǎn)0分1秒作為起始時(shí)間來消除歧義。在當(dāng)今電子信息技術(shù)愈加先進(jìn)的時(shí)代，我們可以充分利用信息系統(tǒng)簡便現(xiàn)患率調(diào)查，基于醫(yī)院感染信息系統(tǒng)實(shí)施現(xiàn)患率調(diào)查；現(xiàn)患率調(diào)查前的大規(guī)模的宣傳、策劃、組織培訓(xùn)每年進(jìn)行1次，在此基礎(chǔ)上每個(gè)月實(shí)施1次現(xiàn)患率調(diào)查，1年連續(xù)12次調(diào)查，提高可比性，并每一個(gè)季度或每半年進(jìn)行1次手工現(xiàn)患率調(diào)查與利用感染信息系統(tǒng)現(xiàn)患率調(diào)查比較，加強(qiáng)質(zhì)量控制。通過信息化手段為主和定期人工調(diào)查質(zhì)控來實(shí)施醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，不僅可以提高現(xiàn)患率調(diào)查的準(zhǔn)確度和效率，并可實(shí)施連續(xù)監(jiān)測代替?zhèn)鹘y(tǒng)的全面綜合性綜合監(jiān)測贏得大量的時(shí)間和精力，從而更好地幫助預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

4 小 結(jié)

通過醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查能夠快速、準(zhǔn)確獲得感染分布的宏觀資料，為醫(yī)院感染的縱向深入研究提供線索和病因?qū)W假設(shè)。我國醫(yī)院感染監(jiān)測雖較歐美國家起步晚（如德國在1994年進(jìn)行了第一次全國性大規(guī)模醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查[21]），但發(fā)展迅速，自2001年開始，每隔兩年左右進(jìn)行1次全國性的大規(guī)?，F(xiàn)患率調(diào)查，且全國各地醫(yī)院一般都有各自的醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)，并每年定期進(jìn)行現(xiàn)患率調(diào)查。我國幅員遼闊，不同地區(qū)，氣候、環(huán)境、人文都有一定的差異，再加上醫(yī)院之間也存在一定差異，醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果不盡相同；同一地區(qū)，不同季節(jié)，氣候也不同，同一醫(yī)院調(diào)查結(jié)果也會(huì)有所差異。現(xiàn)今，醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，醫(yī)院感染也日趨復(fù)雜，再加上電子信息技術(shù)日益先進(jìn)，傳統(tǒng)的現(xiàn)患率調(diào)查應(yīng)契合時(shí)代的發(fā)展作出相應(yīng)的調(diào)整或改良，如基于信息監(jiān)測系統(tǒng)或者結(jié)合前瞻性調(diào)查作出改進(jìn)，使其更加高效、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院感染現(xiàn)狀。在分析調(diào)查結(jié)果時(shí)，全面、慎重選擇指標(biāo)分析，監(jiān)測醫(yī)院感染的同時(shí)也記錄社區(qū)感染。進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析時(shí)，多結(jié)合國內(nèi)外的成果進(jìn)行比較，分析得出結(jié)論。如住院天數(shù)與醫(yī)院感染的關(guān)系不能確定到底是醫(yī)院感染導(dǎo)致住院日延長還是住院日延長導(dǎo)致醫(yī)院感染[22]；靜脈插管進(jìn)入醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素回歸模型，動(dòng)脈插管未進(jìn)入[23]，而大多數(shù)文獻(xiàn)均將動(dòng)、靜脈插管列為一項(xiàng)危險(xiǎn)因素。此外，二、三級(jí)醫(yī)院一般都有各自的醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)，定期組織現(xiàn)患率調(diào)查工作，但在基層醫(yī)院的院內(nèi)感染管理方面還存在許多問題[24]，如人員配備缺乏，宣教不到位，手衛(wèi)生意識(shí)淡薄，消毒、滅菌工作不到位等，但根本問題還是在于醫(yī)院感染管理組織和制度建設(shè)不完全，沒有完整的醫(yī)院感染監(jiān)測體系，也就使得基層醫(yī)院感染管理工作存在巨大隱患。因此，我們?cè)趯?duì)二、三級(jí)醫(yī)院感染管理工作改進(jìn)的同時(shí)，也要注重基層醫(yī)院感染管理體系的健全，使得各級(jí)醫(yī)院都有適合自身的醫(yī)院感染管理方法。

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