t(6；11)(p21；q12)/TFEB基因融合相關(guān)性腎細(xì)胞癌1例

李 璐 ，宋愛平 ，孫宏亮 ?

（1.中日友好醫(yī)院 放射診斷科；2.病理科，北京 100029）

患者女性，21歲，無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)右上腹腫塊一月余，無(wú)腰痛及發(fā)熱，無(wú)尿頻、尿急及尿痛，1天前患者右側(cè)腰部疼痛，呈持續(xù)脹痛，較劇烈伴大汗，無(wú)放射痛無(wú)血尿，口服止疼藥不能緩解。2016年7月15日就診于本院，入院查體示：右上腹可觸及包塊，無(wú)壓痛，表面光滑，活動(dòng)度尚可。CT檢查示：右側(cè)腎臟巨大囊實(shí)性腫塊，病灶邊緣可見條形鈣化灶，增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期病變實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，髓質(zhì)期及延遲期強(qiáng)化消退，病變囊性部分未見明顯強(qiáng)化（圖1～4，見封三）?；颊哂?016年7月21日行根治性右腎切除術(shù)，病理大體：腎臟背側(cè)及腎門處可見一巨大囊實(shí)性腫物，大小約為14×13×10cm，切面多房囊性，囊內(nèi)含有灰紅色凝血樣物，腎臟受壓萎縮（圖5見封三）。病理診斷：（右腎）腎細(xì)胞癌，可見兩種上皮細(xì)胞成分，大部分細(xì)胞呈透明細(xì)胞樣和嫌色細(xì)胞樣，小部分細(xì)胞可見圍繞玻璃樣變的基底膜樣物質(zhì)形成菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)，結(jié)合形態(tài)、免疫組化及基因檢測(cè)結(jié)果考慮為 t （6；11）（p21；q12） ／TFEB 基因融合相關(guān)性腎細(xì)胞癌（圖6見封三）。

討論 根據(jù) 2016版WHO腎臟腫瘤的分類，t（6；11）（p21；q12）／TFEB基因融合相關(guān)性腎細(xì)胞癌屬于小眼畸形轉(zhuǎn)錄因子（microphthalmia transcription factor，MiT）家族異位性腎細(xì)胞癌中的一個(gè)分類[1]。MiT家族異位性腎細(xì)胞癌包括 TFE3，TFEB，TFEC和 MiTF幾個(gè)亞型[2]，其中 TFE3亞型相對(duì)多見，而本例探討的TFEB亞型相對(duì)少見，兩者在形態(tài)學(xué)，免疫組織化學(xué)和遺傳學(xué)等方面具有一定的相似性。TFEB基因融合相關(guān)性腎細(xì)胞癌的基因融合位點(diǎn)是位于6號(hào)染色體的TFEB基因和11號(hào)染色體的α基因，兩者相互融合形成α-TFEB融合基因[3]，熒光原位雜交技術(shù)FISH探針可以檢測(cè)到TFEB融合基因進(jìn)而確診[4]。

TFEB基因融合相關(guān)性腎細(xì)胞癌好發(fā)于兒童和青少年，有文獻(xiàn)報(bào)道該病的發(fā)病中位年齡是14歲，患者的年齡3～68歲不等[5]，女性的發(fā)病率稍高于男性?；颊叩呐R床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、腹痛、肉眼血尿或腹部包塊，多數(shù)腫瘤是患者體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的。TFEB基因融合相關(guān)性腎細(xì)胞癌具有相對(duì)惰性的生物學(xué)行為，大部分腫瘤為低度惡性，約10%的腫瘤具有侵襲性或發(fā)生轉(zhuǎn)移[6～8]，腫瘤的侵襲性可能與患者的年齡及腫瘤的大小有關(guān)[9]。

TFEB基因融合相關(guān)性腎細(xì)胞癌在形態(tài)學(xué)上與腎臟透明細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌及上皮樣血管平滑肌脂肪瘤有一定的交叉[9，10]，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)兩種以上的上皮結(jié)構(gòu)，與本例病理結(jié)果類似。由于腫瘤的罕見性，其影像學(xué)特點(diǎn)并未有文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，而影像學(xué)表現(xiàn)的基礎(chǔ)是病理學(xué)的改變，由此大膽推測(cè)TFEB基因融合相關(guān)性腎細(xì)胞癌的影像學(xué)特點(diǎn)與腎透明細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌及上皮樣血管平滑肌脂肪瘤有一定的交叉性。本例患者是一位年輕女性，其影像學(xué)特點(diǎn)為一個(gè)巨大的囊實(shí)性腫塊，腫塊體積較大，但對(duì)周圍器官及組織是主要是推壓改變，血管未見癌栓，這可能與腫瘤的惰性生物學(xué)行為有關(guān)；腫塊邊緣及囊腔分隔可見鈣化，囊腔壁可見結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描的病變的特點(diǎn)是皮質(zhì)期中度異常強(qiáng)化，髓質(zhì)期及延遲期強(qiáng)化幅度減低，該病的影像學(xué)特點(diǎn)與典型的透明細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌及乳頭狀腎細(xì)胞癌均不相同。

鑒別診斷：腎母細(xì)胞瘤，是兒童最常見的腎臟腫瘤，因TFEB基因融合相關(guān)性腎細(xì)胞癌的好發(fā)年齡是兒童和青少年，故應(yīng)與之相鑒別。腎母細(xì)胞瘤CT平掃常表現(xiàn)為混雜密度腫塊，體積較大，內(nèi)部可有壞死囊變區(qū)，鈣化少見。增強(qiáng)掃描腫瘤不均勻輕中度強(qiáng)化，壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化，腫瘤壓迫腎實(shí)質(zhì)使殘存腎臟呈“新月形”，為該病的典型征象。

其他常見的腎細(xì)胞癌：腎嫌色細(xì)胞癌CT平掃多為密度均勻的類圓形腫塊，部分較大病變內(nèi)部可見星狀瘢痕，增強(qiáng)掃描呈延遲強(qiáng)化的特點(diǎn)。乳頭狀腎細(xì)胞癌CT平掃為實(shí)性腫塊，易發(fā)生出血、鈣化，增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期輕中度強(qiáng)化，低于腎透明細(xì)胞癌，髓質(zhì)期及延遲期呈持續(xù)輕度強(qiáng)化。

此外，TFEB基因融合相關(guān)性腎細(xì)胞癌需與上皮樣血管平滑肌脂肪瘤相鑒別，后者CT平掃呈等或稍高混雜密度，增強(qiáng)掃描因其內(nèi)部成分比例不同，強(qiáng)化不均勻，可有延遲強(qiáng)化表現(xiàn)。但當(dāng)病變內(nèi)部缺乏成熟脂肪時(shí)，與腎臟惡性腫瘤鑒別有一定的困難。

綜上，在臨床診斷工作中，當(dāng)患者為兒童或青少年表現(xiàn)為腎臟的巨大腫塊，腫塊內(nèi)部強(qiáng)化欠均勻，對(duì)周圍組織器官浸潤(rùn)較少，影像學(xué)特點(diǎn)并不具備幾種常見腎細(xì)胞腫瘤的典型特征時(shí)，應(yīng)該考慮有TFEB基因融合相關(guān)性腎細(xì)胞癌的可能。