升主動(dòng)脈加全主動(dòng)脈弓替換加象鼻支架植入術(shù)的術(shù)后護(hù)理

韓曉玲 葉曉 殷花

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(aortic dissection, AD)是主動(dòng)脈血管壁因各種原因造成內(nèi)膜撕裂后致動(dòng)脈血管膜內(nèi)外分離, 外膜擴(kuò)張形成的一種假性動(dòng)脈瘤, 是最復(fù)雜、危險(xiǎn)的大血管疾病之一。當(dāng)疾病累及升主動(dòng)脈或同時(shí)累及升、弓、降主動(dòng)脈［1］,稱為stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。因其病變范圍牽連較廣,若治療不及時(shí), 48 h內(nèi)死亡率接近50%, 而且外科治療的風(fēng)險(xiǎn)較大, 手術(shù)死亡和并發(fā)癥的發(fā)生率為15%～30%［2］。本院2016年1月～2018年4月在深低溫停循環(huán)下采用升主動(dòng)脈加全主動(dòng)脈弓替換加象鼻支架植入術(shù)治療stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者22例, 術(shù)后效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2018年4月治療的22例stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者作為研究對(duì)象, 其中男16 例、女 6 例 , 年齡 38～66 歲 , 平均年齡 (52.0±4.7)歲 , 體重 58～108 kg, 平均體重 (76.3±10.7)kg。22 例患者以突然胸悶、撕裂樣胸背部劇烈疼痛急診入院, 18例患者合并有高血壓病史 , 血壓均高于 155～206/101～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 2 例心包積液 , 1 例腎梗死 , 1 例腦供血不足。所有患者均經(jīng)檢查胸腹主動(dòng)脈CT血管造影(CTA), 確診為stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。22例患者均實(shí)施升主動(dòng)脈加全主動(dòng)脈弓替換加象鼻支架植入術(shù)。

1. 2 術(shù)后護(hù)理 患者術(shù)后進(jìn)入監(jiān)護(hù)室, 應(yīng)及時(shí)給予有效的支持、調(diào)整和治療, 維持循環(huán)和呼吸穩(wěn)定、水、電解質(zhì)和酸堿平衡、凝血機(jī)制及各系統(tǒng)功能正常。

1. 2. 1 密切監(jiān)測(cè)心率、心律, 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡 手術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù), 心率一般維持在80～90次/min, 做床旁心電圖, 觀察心電圖波形及S-T段變化, 了解冠狀動(dòng)脈供血情況, 以防心肌長(zhǎng)時(shí)間的缺血導(dǎo)致低心排和心律失常；注意維持電解質(zhì)及酸堿平衡, 防止低血鉀、低血鎂導(dǎo)致心律失常并及時(shí)處理；關(guān)注補(bǔ)鉀, 高濃度鉀補(bǔ)鉀30 min后及時(shí)復(fù)查血鉀。

1. 2. 2 維持血流動(dòng)力學(xué) 術(shù)后持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓。術(shù)后控制患者血壓, 保證不會(huì)出血尤為重要［3,4］,保持動(dòng)脈血壓平穩(wěn) , 術(shù)后一般維持在 120～130/70～80 mm Hg,以保證全身器官組織的血流灌注。使用硝酸甘油、硝普鈉等擴(kuò)血管活性藥物, 除了改善冠狀動(dòng)脈供血以外還要防止術(shù)后血壓增高引起吻合口漏血、縫線撕裂等, 每小時(shí)總結(jié)1次出入液量, 避免短時(shí)間內(nèi)容量負(fù)荷過重。

1. 2. 3 呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 由于手術(shù)的創(chuàng)傷, 深低溫停循環(huán)對(duì)肺功能都有不同程度的損害, 如：肺間質(zhì)水腫, 患者氧合差等, 術(shù)后早期應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理, 適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)待機(jī)時(shí)間。患者呼吸機(jī)輔助呼吸期間, 定時(shí)做血?dú)夥治? 加強(qiáng)氣道濕化,可用0.45% NS每2小時(shí)做1次濕化, 保持氣道通暢, 按需吸痰, 吸痰前給予1 min純氧, 提高患者機(jī)體耐受 , 吸痰過程中密切觀察心率、血壓和血氧飽和度變化, 避免過度刺激患者,防止患者生命體征波動(dòng)太大或煩躁。拔除氣管插管前充分吸凈口鼻腔的痰液, 吸痰后用氣囊膨肺, 防止吸痰時(shí)負(fù)壓過大或時(shí)間較長(zhǎng)導(dǎo)致肺泡塌陷引起肺不張。術(shù)后及拔管前做胸部X 線片, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理肺不張及胸腔積液等, 拔管后鼓勵(lì)患者做深呼吸, 指導(dǎo)有效咳嗽;對(duì)痰液粘稠者給予氧氣霧化吸入。必要時(shí)可給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸或高流量氧療。

1. 2. 4 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 深低溫停循環(huán)技術(shù)雖然增加了手術(shù)的安全性, 對(duì)腦保護(hù)有一定效果, 但仍然合并較多的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。腦損傷是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥,與低灌注、大腦的缺血缺氧和栓塞等多種因素有關(guān), 發(fā)生率為1%～ 32%［5］。腦損傷輕者可造成暫時(shí)性神經(jīng)系統(tǒng)損害, 嚴(yán)重可導(dǎo)致患者昏迷或偏癱等?；颊哌M(jìn)入監(jiān)護(hù)室后應(yīng)定期觀察瞳孔大小對(duì)光反射, 瞳孔是否等大等圓, 盡早停止或暫停鎮(zhèn)靜藥物, 讓患者清醒, 觀察患者意識(shí)、肢體活動(dòng)等情況,盡早發(fā)現(xiàn)腦部或脊髓的并發(fā)癥, 常規(guī)給予甘露醇、加強(qiáng)龍輸液 , 預(yù)防腦水腫 , 提高機(jī)體應(yīng)激能力［6,7］。若患者出現(xiàn)精神煩躁等, 應(yīng)使用保護(hù)性約束, 防止拔脫管道、墜床等意外發(fā)生。注意觀察雙下肢足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)及對(duì)稱情況。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)可減少血栓發(fā)生率。

1. 2. 5 泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 記錄每小時(shí)尿量, 了解患者腎臟本身灌注及心排血量和組織灌注情況 , 尿量≥2～3 ml/(kg·h)。保持血壓 ＞60 mm Hg, 以保證足夠的腎血流灌注 , 利尿后應(yīng)密切注意電解質(zhì)的變化, 及時(shí)補(bǔ)充, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無腎功能損傷,必要時(shí)行血液透析［8］。

1. 2. 6 消化系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 患者夾層因累及降主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端,術(shù)后應(yīng)反復(fù)、定時(shí)、認(rèn)真觀察和檢查腹部及腸鳴音情況, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后因腸系膜上動(dòng)脈阻塞而致長(zhǎng)缺血壞死的并發(fā)癥。術(shù)后盡早給予胃腸營(yíng)養(yǎng), 觀察是否有腹脹、嘔吐、大便次數(shù)增多等癥狀, 及時(shí)對(duì)癥處理

1. 2. 7 引流管的護(hù)理 患者進(jìn)監(jiān)護(hù)室后, 及時(shí)檢測(cè)激活全血凝固時(shí)間(ACT)值, 防止魚精蛋白中和肝素量不足, 防止肝素過量, 引起出血量增加。密切觀察引流液, 若引流液2 h＞ 400 ml或 ＞100 ml/h, 連續(xù) 3 h, 應(yīng)考慮是否有活動(dòng)性出血［9］。及時(shí)遵醫(yī)囑給予止血藥物和補(bǔ)充魚精蛋白。如引流液量突然減少或停止, 需警惕心包填塞。

1. 2. 8 預(yù)防感染 術(shù)后要嚴(yán)格無菌操作, 做好各管道的護(hù)理。病情穩(wěn)定后盡早拔除氣管插管、引流管、動(dòng)靜脈置管等管道。加強(qiáng)呼吸道管理, 防止肺部感染。加強(qiáng)皮膚護(hù)理,24 h內(nèi)傷口換藥, 有滲液或懷疑污染時(shí)及時(shí)更換, 預(yù)防切口感染［10］。

1. 2. 9 做好基礎(chǔ)護(hù)理, 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 因呼吸機(jī)支持時(shí)間長(zhǎng)、患者幾乎不活動(dòng), 因而胃腸道功能恢復(fù)較慢。術(shù)后48 h內(nèi)氣管插管期間可給予一定的靜脈營(yíng)養(yǎng)支持, 48 h后可留置胃管 , 鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(SP) (商品名:百普力 ), 促進(jìn)腸蠕動(dòng)。拔除氣管插管4 h后進(jìn)食易消化的高蛋白、高維生素食。進(jìn)食初期要注意水的攝入, 以免增加心肺功能的負(fù)擔(dān), 準(zhǔn)確記錄出入量。飲食盡可能注意少量多餐、個(gè)體化、多樣化。預(yù)防便秘發(fā)生防止增加心臟負(fù)擔(dān)。必要時(shí)予大黃碳酸氫鈉片、乳果糖口服溶液(商品名:杜秘克)等藥物輔助。

2 結(jié)果

22例患者均獲得良好治療及護(hù)理效果, 患者康復(fù)出院。

3 小結(jié)

stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是一種病死率和致殘率極高且嚴(yán)重危害人類健康的心血管疾?。?1］。升主動(dòng)脈加全主動(dòng)脈弓替換加象鼻支架植入術(shù)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、失血多, 特別是年齡偏大、術(shù)前危重的患者, 圍手術(shù)期并發(fā)癥較多且嚴(yán)重, 術(shù)后患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)早期, 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定, 手術(shù)后進(jìn)入監(jiān)護(hù)室時(shí)應(yīng)及時(shí)給予有效的支持、調(diào)整和治療才能讓患者盡早康復(fù)。