多囊卵巢綜合征治療方法的研究進(jìn)展

趙姬南，王 晶，丁桂清，唐 錦

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430000；2.中國人民解放軍武漢總醫(yī)院，湖北 武漢 430070)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是與激素分泌過多、胰島素抵抗、生殖功能異常有關(guān)的綜合征。其重要特征是無排卵或排卵稀少、高雄激素水平以及肥胖伴胰島素抵抗，是20～40歲女性月經(jīng)失調(diào)最常見的原因。PCOS常見的表現(xiàn)有月經(jīng)失調(diào)(月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng))、不孕、多毛、痤瘡、肥胖等[1]。因本病發(fā)病機制復(fù)雜，發(fā)病率逐年上升，為探究更有效的治療方法，筆者就近年來PCOS的各種治療方法綜述如下。

1 PCOS的病因病機

PCOS可歸屬于多種中醫(yī)病名。傅山認(rèn)為月經(jīng)產(chǎn)生的根本在于腎，月經(jīng)血出于腎。故各醫(yī)家大都認(rèn)為本病以腎虛為根本。尤昭玲[2]認(rèn)為腎虛血瘀是本病的基本病機，并提出了從腎-天癸-沖任-胞宮軸功能治療。腎精不足無以下注胞宮則月經(jīng)量少甚至閉經(jīng)，腎陽虛弱、水濕內(nèi)停致瘀阻經(jīng)脈，氣血不能下注胞宮。腎陰虛證和腎陽虛證均可導(dǎo)致因虛致瘀，進(jìn)而致沖任氣血瘀滯，阻礙卵子排出。肝藏血，主疏泄，具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量、疏泄氣機的作用，肝郁氣滯，日久血行無力，致血瘀惡性循環(huán)甚至閉經(jīng)。桑霞等[3]認(rèn)為本病與肝郁氣滯、肝郁化火關(guān)系密切，柴麗宏[4]認(rèn)為本病最基本的病理變化是肝氣郁結(jié)，最終發(fā)展為虛證如腎虛證，或虛中夾實證如痰瘀交阻等，并從肝論治POCS取得良好療效，說明肝在POCS辨證中的重要作用。脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛不能運化，可致水濕內(nèi)停、痰濕阻滯，表現(xiàn)為形體肥胖。痰濕黏膩阻滯氣血，氣血不能下注，則月經(jīng)量少、閉經(jīng)。褚玉霞[5]認(rèn)為本病脾腎陽虛為本，氣、濕、痰、瘀為標(biāo)，4種病理產(chǎn)物相互夾雜，治療時主張在補先后天的基礎(chǔ)上根據(jù)病理產(chǎn)物酌情給予理氣、祛痰、活血、利濕藥物，同時調(diào)理月經(jīng)周期。

因此，PCOS多責(zé)之于腎、肝、脾，多屬本虛標(biāo)實之證，以腎虛、脾虛為本，痰濕、瘀血為標(biāo)。因此治療上應(yīng)以脾腎雙補、疏肝活血、化痰燥濕、祛瘀通經(jīng)為治療原則。

2 PCOS的治療方法

2.1 中醫(yī)治療

(1)單方驗方 尤昭玲[2]認(rèn)為本病以腎虛血瘀為本,治療應(yīng)以補腎化瘀為主要原則，應(yīng)用紫石英、鎖陽、覆盆子、菟絲子、山萸肉、地龍、三七、澤瀉、澤蘭等加減。其中紫石英、覆盆子、鎖陽溫腎固精；菟絲子、山萸肉平補腎之陰陽，促進(jìn)卵泡成熟；地龍、三七活血通絡(luò)，化瘀；澤瀉、澤蘭活血行水，促進(jìn)卵子排出。諸藥共用，共奏補腎化瘀之功。臨床運用時根據(jù)病情及不同月經(jīng)周期隨癥加減。吳克明[6]自擬新加蓯蓉菟絲子丸。藥物組成：熟地黃、當(dāng)歸各10 g，肉蓯蓉片、菟絲子、覆盆子、桑寄生、茺蔚子、山茱萸、巴戟天、淫羊藿、炒香附各15 g，雞血藤20 g，全方具有溫腎益精、調(diào)理沖任的功效。

(2)中醫(yī)辨證論治 多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病以腎虛、脾虛為本，肝郁、痰濕、瘀血為標(biāo)。中醫(yī)認(rèn)為本病可分為腎虛、痰濕阻滯、肝經(jīng)郁火、氣滯血瘀4種證型[7]。腎虛證治療以右歸丸加減益腎調(diào)沖；痰濕阻滯證以蒼附導(dǎo)痰丸加減燥濕化痰，活血調(diào)經(jīng)；肝經(jīng)郁火證以清熱疏肝為治則，方用丹梔逍遙散加減；氣滯血瘀證以理氣活血、逐瘀通經(jīng)為治療原則，予以膈下逐瘀湯加減。王利平等[8]采用自擬補腎丸(懷山藥、熟地黃、棗皮、女貞子、枸杞子、桑寄生、無根草、杜仲)為主方，臨證時根據(jù)患者不同體質(zhì)隨癥加減，在建立規(guī)律月經(jīng)周期、促進(jìn)卵泡成熟及排卵方面取得滿意療效。

(3)中藥周期療法 大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為腎-天癸-沖任-子宮軸功能紊亂是PCOS的主要發(fā)病機制，因此PCOS的治療也應(yīng)該順應(yīng)月經(jīng)周期陰陽轉(zhuǎn)化，以恢復(fù)腎-天癸-沖任-胞宮軸的平衡協(xié)調(diào)。褚玉霞[9]認(rèn)為治療本病時可根據(jù)不同周期中卵泡的生長變化加減用藥。月經(jīng)期應(yīng)使經(jīng)血通利，不致瘀塞，治療以活血化瘀、理氣調(diào)經(jīng)為主，可酌情加入地龍、藏紅花、三七等。月經(jīng)后期，子宮藏而不瀉，治療應(yīng)以滋陰養(yǎng)血為主，宜加入枸杞子、熟地黃、白芍等；排卵期為氤氳之時，治療以活血為主，酌加澤蘭、牛膝、益母草等活血利水藥有助于提高排卵；經(jīng)前期為陰陽俱盛，治療以疏通導(dǎo)利為主，可酌情加入棗皮、懷山藥、枸杞子等陰陽并補之藥，以達(dá)陰中求陽。王秀霞[10]治療本病時，月經(jīng)期用少腹逐瘀湯加減溫經(jīng)養(yǎng)血，祛瘀；月經(jīng)后期血海沖任空虛，選用益腎調(diào)血湯填精益髓，養(yǎng)肝調(diào)經(jīng)；經(jīng)間期予以自擬疏肝活血湯加減，益腎疏肝，活血調(diào)經(jīng)；經(jīng)前期予以自擬溫陽益腎湯加減，溫補腎陽，填精養(yǎng)血。

2.2 西醫(yī)治療

(1)調(diào)節(jié)月經(jīng)周期 西醫(yī)調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，激素聯(lián)合法最為常用。即順應(yīng)月經(jīng)生理所需雌孕激素水平，體外給予雌孕激素。孕激素能對垂體高分泌的促黃體生成素產(chǎn)生負(fù)反饋抑制，抑制卵巢產(chǎn)生過量雄激素，孕激素還可抑制子宮內(nèi)膜過度增生。雌激素可促進(jìn)肝臟產(chǎn)生性激素結(jié)合球蛋白，減少游離睪酮，進(jìn)而減少雄激素的產(chǎn)生。臨床常用藥物有補佳樂、優(yōu)思明、達(dá)英-35等。

(2)降低血雄激素水平 常用藥物有糖皮質(zhì)類固醇、螺內(nèi)酯及環(huán)丙孕酮類。糖皮質(zhì)類激素適用于由腎上腺內(nèi)分泌失調(diào)或下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)引起的高雄激素血癥者。黃體酮類激素可與雄激素產(chǎn)生拮抗作用，抑制雄激素生成，并抑制垂體分泌卵泡刺激素及促黃體生成素。螺內(nèi)酯可通過加速雄激素的代謝降低血雄激素水平。

(3)改善胰島素抵抗及一般治療 對肥胖患者可通過各種方法如改變生活方式等一般治療降低體重和BMI，使機體對胰島素增敏，降低雄激素分泌。運動、飲食及一般療法效果不佳的患者，酌情給予胰島素增敏劑。

(4)誘發(fā)排卵 對育齡期有生育要求的患者，在上述中西醫(yī)結(jié)合治療后可嘗試誘發(fā)排卵，代表藥物為克羅米芬，但其可能產(chǎn)生過度排卵等，用藥后應(yīng)注意觀察。

(5)手術(shù)治療 采用經(jīng)腹腔鏡下手術(shù)，在每側(cè)卵巢打4孔，可獲得較高的排卵率和受孕率，對高促黃體生成素及高雄激素水平者可取得較好療效?；虿捎媒?jīng)腹卵巢楔形切除術(shù)，即將每側(cè)卵巢各切除1/3。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 中西醫(yī)結(jié)合治療的形式有多種，有中藥聯(lián)合西藥、西藥聯(lián)合針灸、中藥聯(lián)合術(shù)后、西藥聯(lián)合針?biāo)幉⑹┑?。姜朵生等[11]對腎虛血瘀型PCOS患者于月經(jīng)周期或撤退性出血的第5日口服達(dá)英-35，將120例患者隨機分為3組，即克羅米芬組(單用)、針?biāo)幗M(針灸+中藥)、中西醫(yī)結(jié)合組(克羅米芬+針灸+中藥)，3個周期后中西醫(yī)結(jié)合組療效優(yōu)于克羅米芬組和針?biāo)幗M。

3 討論

PCOS西醫(yī)治療多從建立人工月經(jīng)周期、調(diào)節(jié)各項內(nèi)分泌激素及胰島素水平、對有生育要求的女性給予促進(jìn)排卵及手術(shù)治療等支持對癥治療方面調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸的內(nèi)分泌功能，中醫(yī)主要根據(jù)不同證型及月經(jīng)周期從整體調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮軸。雖然兩者的治療方法不一，但中醫(yī)與西醫(yī)在某種程度上有異曲同工之妙。中西醫(yī)結(jié)合治療不僅可減輕西藥治療帶來的毒副作用、卵巢過度刺激癥狀及術(shù)后盆腔粘連，還可以提高排卵率和受孕率。但中醫(yī)治療也有療效評定標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一等不足，仍需在進(jìn)一步研究中不斷進(jìn)步與發(fā)展。

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