社會(huì)環(huán)境因素與早產(chǎn)相關(guān)性的研究進(jìn)展

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(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730)

迄今為止，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)不同類型早產(chǎn)與其相關(guān)因素的聯(lián)系進(jìn)行了一定程度上的研究，但是在社會(huì)環(huán)境方面研究不多，可能是因?yàn)榄h(huán)境因素太過紛繁復(fù)雜。然而，物質(zhì)的繁榮導(dǎo)致了環(huán)境的惡化，快節(jié)奏的生活養(yǎng)成了很多不好的生活習(xí)慣。同時(shí)早產(chǎn)的發(fā)病率較上世紀(jì)明顯升高，這很可能與我們的生活環(huán)境和生活習(xí)慣的改變有關(guān)系。因此，探討早產(chǎn)在社會(huì)環(huán)境方面的危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防早產(chǎn)尤為重要。

1早產(chǎn)的概念及研究現(xiàn)狀

我國將早產(chǎn)定義為妊娠滿28周至不足37周間的分娩者，此時(shí)娩出的新生兒即為早產(chǎn)兒。近年來，國內(nèi)外早產(chǎn)兒的發(fā)生率均呈上升趨勢[1]。早產(chǎn)兒各器官發(fā)育尚不夠健全，環(huán)境適應(yīng)能力較弱，是新生兒死亡的最主要原因[2]。

在新時(shí)代醫(yī)學(xué)模式下，早產(chǎn)被認(rèn)為是由多種復(fù)雜因素共同作用的結(jié)果，這些原因包括：孕產(chǎn)婦年齡、婚姻幸福度、健康的生活方式等社會(huì)環(huán)境因素及異常妊娠史、生殖系統(tǒng)炎癥、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病等妊娠并發(fā)癥或其他急慢性疾病等生物醫(yī)學(xué)因素[3-4]。

以往對(duì)早產(chǎn)的相關(guān)研究主要集中在早產(chǎn)發(fā)生后的治療及醫(yī)源性干預(yù)等方面。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活環(huán)境的多樣性增加，如果缺乏社會(huì)生物及環(huán)境因素與早產(chǎn)相關(guān)性的探討和理解，也許會(huì)給早產(chǎn)的預(yù)防實(shí)效帶來一些難以解釋的困難。近年來，有關(guān)社會(huì)環(huán)境因素對(duì)早產(chǎn)發(fā)生的影響正引起社會(huì)各界的關(guān)注。

2社會(huì)環(huán)境因素與早產(chǎn)

近年在快速發(fā)展全球經(jīng)濟(jì)的同時(shí)，能源消耗也不斷增加，不僅加重了大氣環(huán)境負(fù)擔(dān)，污染物的種類也不斷增加，在破壞生態(tài)環(huán)境的同時(shí)正逐漸威脅人類的生命健康。

已有調(diào)查研究顯示，大氣污染對(duì)不良妊娠結(jié)局的發(fā)生有影響。如吸煙、飲酒、空氣污染物、職業(yè)接觸放射物等，均會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形、流產(chǎn)及早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生；而現(xiàn)代生活中類似于電腦、手機(jī)、微波爐等造成的電磁污染也不容小視[5]。

下面將與早產(chǎn)相關(guān)的社會(huì)環(huán)境因素進(jìn)行簡述。

2.1年齡和身體質(zhì)量因素

2.1.1母源性

通常將分娩時(shí)母親年齡≥35歲者稱為高齡孕婦。有調(diào)查顯示，高齡孕婦組發(fā)生早產(chǎn)的危險(xiǎn)性是年齡在20～34歲之間孕婦組的2倍[6]。這可能是高齡孕婦卵巢老化、對(duì)妊娠結(jié)局擔(dān)心增加，且易發(fā)生妊娠合并癥，從而造成自發(fā)性或醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生率的增加。

2005年Hendler等的研究表明產(chǎn)婦的身體質(zhì)量也與早產(chǎn)的發(fā)生相關(guān)。文獻(xiàn)顯示，孕前身體質(zhì)量低于45kg、身高低于150cm的孕婦組發(fā)生早產(chǎn)的危險(xiǎn)性分別是對(duì)照組的4.9倍和3.4倍，而身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)小于19kg/m2的孕婦組發(fā)生早產(chǎn)的危險(xiǎn)性是對(duì)照組的2.91倍。

2.1.2父源性

近年來幾乎所有研究均顯示隨著男性年齡的增大(一般40歲以后較明顯)，其后代不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率明顯升高。Alio等[7]的大規(guī)模隊(duì)列研究表明，父親的年齡與發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)性呈J型曲線，即若父親年齡大于45歲，其后代出現(xiàn)早產(chǎn)、死產(chǎn)、小于胎齡兒的可能性要比父親年齡為30歲左右的對(duì)照組高10%～30%。

目前有關(guān)父親年齡與早產(chǎn)相關(guān)性的研究認(rèn)為，隨著年齡的增加，男性生殖器官功能下降導(dǎo)致精子營養(yǎng)和防御功能降低、生殖道接觸的輻射等有害暴露因子更多、精子遺傳物質(zhì)發(fā)生有害突變的風(fēng)險(xiǎn)增加等，都與發(fā)生早產(chǎn)、畸形兒、低出生體質(zhì)量兒、罹患特定遺傳疾病等不良妊娠結(jié)局相關(guān)[8-11]。然而，年輕男性(一般指小于20歲)組發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高，可能與這個(gè)年齡段男性的心智脾性不成熟、生活習(xí)慣不健康等因素給妊娠配偶帶來的不良影響有關(guān)[12]。

2.2生活方式因素

生活方式中對(duì)不良妊娠結(jié)局影響最大的是吸煙和酗酒[13]。

2.2.1吸煙

美國的一項(xiàng)病例對(duì)照研究顯示，圍產(chǎn)期吸煙與早產(chǎn)的發(fā)生密切相關(guān)，有32.3%的分娩早產(chǎn)兒的產(chǎn)婦曾有主動(dòng)或被動(dòng)吸煙的經(jīng)歷。這可能是由于煙霧中存在的大量兒茶酚胺甲基衍生物和對(duì)苯二酚可產(chǎn)生導(dǎo)致DNA損傷及子宮收縮的活性氧，繼而增加了早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，吸煙可使胎盤發(fā)生絨毛面微絨毛變短、胎盤中血管形成減少、絨毛基質(zhì)膠原含量增加等病理性改變，導(dǎo)致胎盤過早鈣化和梗死，從而引發(fā)早產(chǎn)[14-15]。

2.2.2酗酒

酗酒對(duì)不良妊娠結(jié)局的影響相對(duì)較吸煙輕。有研究提示備孕期男性飲酒會(huì)導(dǎo)致精子生物學(xué)特性和生殖內(nèi)分泌水平發(fā)生變化，從而引起印跡基因和表觀遺傳修飾發(fā)生改變，最終發(fā)生早產(chǎn)、畸形兒、低出生體重兒、死胎等不良妊娠結(jié)局[16]。

2.3空氣污染因素

美國、加拿大和澳大利亞等國的研究顯示，大氣中多種空氣污染物的孕期暴露與早產(chǎn)有顯著的相關(guān)性[17-18]。

在調(diào)整了其他混雜因素后，孕早期暴露于臭氧、一氧化碳、二氧化氮、二氧化硫、細(xì)顆粒物及總懸浮顆粒物等均與早產(chǎn)有關(guān)聯(lián)，且隨著相關(guān)污染物濃度的升高，發(fā)生早產(chǎn)的危險(xiǎn)性也相應(yīng)增加；同時(shí)指出其主要原因是空氣污染物導(dǎo)致母體發(fā)生血液攜氧功能明顯降低、血液黏稠度變大等改變，導(dǎo)致子宮供氧不足，從而影響胎盤進(jìn)行營養(yǎng)物質(zhì)的傳遞。除此之外，還可以通過影響母體的下丘腦-垂體后葉素-性腺軸，破壞母體的正常內(nèi)分泌生理功能及宿主防御機(jī)制，最終導(dǎo)致早產(chǎn)及新生兒出生缺陷的發(fā)生。

2.4文化程度和經(jīng)濟(jì)水平及職業(yè)有害因素

根據(jù)經(jīng)典的婦產(chǎn)科學(xué)共識(shí)，由于孕婦工作原因而接觸過多的放射線可引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎及胎兒生長受限等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

現(xiàn)代工業(yè)的發(fā)展豐富了生活的物質(zhì)需求及職業(yè)多樣性，但伴隨加劇的是環(huán)境化學(xué)污染，其對(duì)人類健康的危害特別是對(duì)生殖系統(tǒng)及子代發(fā)育的影響不容忽視。國外有研究報(bào)道，父母長期接觸含有機(jī)磷、有機(jī)氯及己烯雌酚等藥物，可導(dǎo)致早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量兒、胎兒畸形及死胎等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[6]。

另外，父母受教育程度、工作性質(zhì)及經(jīng)濟(jì)收入等社會(huì)家庭因素也與不良妊娠結(jié)局的發(fā)生相關(guān)聯(lián)。有研究表明，父親的受教育程度較低和父親無固定工作均是后代早產(chǎn)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，而不同職業(yè)的父親子代出現(xiàn)先天畸形的概率和種類的不同可能與其長期暴露于某些有毒環(huán)境因子中有關(guān)[19]。同時(shí)，Patel等[20]發(fā)現(xiàn)父母任何一方的教育水平過低均與子代發(fā)生先天性心臟病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

2.5心理精神因素

妊娠婦女從早孕期開始，由于一系列的生理變化，很容易產(chǎn)生焦慮等不良情緒，使其神經(jīng)內(nèi)分泌功能發(fā)生改變，從而打破胎兒生長發(fā)育的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，最終影響胎兒生長發(fā)育。近年來，有關(guān)早產(chǎn)與心理精神因素相關(guān)性的研究較多。

Orr等在2007年的研究就發(fā)現(xiàn)妊娠相關(guān)焦慮與自發(fā)性早產(chǎn)相關(guān)，中、重度的焦慮會(huì)顯著增加發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)孕期經(jīng)歷負(fù)性生活事件(如家庭成員生病、死亡、家庭關(guān)系破裂、經(jīng)濟(jì)困難等)會(huì)使早產(chǎn)的危險(xiǎn)增加2.56倍，且相關(guān)事件的發(fā)生每大于5次，早產(chǎn)的發(fā)生率就增加7%。

Mychasiuk等[21]研究發(fā)現(xiàn)，男性消極的心理狀態(tài)也會(huì)對(duì)不良妊娠結(jié)局的發(fā)生產(chǎn)生影響，其原因可能包括不良心理狀態(tài)會(huì)改變精子的表觀遺傳物質(zhì)、男性消極情緒波及女方心理狀態(tài)的平衡等，進(jìn)一步的研究表明女方妊娠時(shí)若無男方的陪伴會(huì)顯著增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。

2.6電磁輻射和噪音因素

查閱經(jīng)典知識(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)長時(shí)間的電磁輻射強(qiáng)度達(dá)到10mG時(shí)，會(huì)引起細(xì)胞形態(tài)及相應(yīng)功能的改變；若達(dá)到40mG，則會(huì)導(dǎo)致胚胎發(fā)育異常。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，早孕期經(jīng)?？措娨?≥10小時(shí)/周)、電腦(≥45小時(shí)/周)及使用手機(jī)的孕婦發(fā)生胚胎停育的相對(duì)危險(xiǎn)性是不使用者的6.82倍[22]。

另有研究發(fā)現(xiàn)，在控制了混雜因素(如年齡、教育程度等)之后，長期(≥8個(gè)月)從事某些特殊工種(如水泥廠、發(fā)電廠等)或離交通主干道(如高速公路、火車軌道等)較近(≤500米)居住的孕婦，其早孕期更易受到噪音的干擾，而長期接受噪音會(huì)破壞孕婦的正常內(nèi)分泌功能，尤其增加緊張性激素的分泌，孕婦易煩躁，胎兒則表現(xiàn)為胎動(dòng)頻繁、胎心基線升高，嚴(yán)重者會(huì)誘發(fā)子宮收縮而引起流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠結(jié)局的發(fā)生，甚至造成新生兒聽力下降等先天性畸形，且相關(guān)不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率隨暴露聲級(jí)的增加而升高[23]。

2.7氣候條件因素

目前，國內(nèi)外一些調(diào)查顯示，流產(chǎn)、早產(chǎn)、畸形胎兒等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率可能存在季節(jié)性變化[24]。這可能與季節(jié)性營養(yǎng)攝入的改變、光周期對(duì)調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌晝夜節(jié)律的協(xié)調(diào)作用不同等有關(guān)，具體機(jī)制尚在研究中。同時(shí)，氣溫下降、潮濕多雨等環(huán)境條件可導(dǎo)致孕婦體液平衡紊亂，引起血壓升高、低鈉血癥及神經(jīng)細(xì)胞腫脹等負(fù)性作用，使其易于合并妊娠期高血壓、子癇前期甚至子癇等嚴(yán)重并發(fā)癥，從而導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生率顯著增高。

綜上所述，早產(chǎn)是多因素作用的結(jié)果，全方位探討早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素是早期預(yù)測早產(chǎn)、降低新生兒死亡率的關(guān)鍵。但因?yàn)榄h(huán)境因素太過紛繁復(fù)雜，目前研究社會(huì)環(huán)境因素對(duì)早產(chǎn)影響尚少。本綜述結(jié)果為早產(chǎn)及其社會(huì)環(huán)境相關(guān)危險(xiǎn)因素的進(jìn)一步研究總結(jié)了線索，為產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)預(yù)防早產(chǎn)發(fā)生提供了針對(duì)性干預(yù)的方向。例如：建議已婚婦女作好合理科學(xué)的妊娠規(guī)劃，選擇適齡生育，將生理、心理調(diào)整至最佳狀態(tài)；提倡備孕婦女及未婚女青年戒煙或不吸煙，并勸導(dǎo)丈夫戒煙；在懷孕期間盡可能的減少接觸手機(jī)和電腦的時(shí)間；還有規(guī)律的產(chǎn)檢、孕期充足的睡眠時(shí)間、孕期住房不裝修、密切觀察自身孕期狀況等均有利于降低早產(chǎn)發(fā)病率。當(dāng)然，其影響機(jī)制還有待于進(jìn)一步的大樣本研究。

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